消化科临床诊疗指南doc

目录上篇第一章上消化道出血............................................................................................4第二章黄疸............................................................................................................8第三章腹水..........................................................................................................11第四章急性胰腺炎..............................................................................................18第五章慢性胰腺炎.....................................................................................20第六章胰腺癌..............................................................................................23第七章胰岛内分泌细胞瘤..................................................................................25下篇第一章肝硬化........................................................................................................28第二章肝硬化腹水.......................................................................................31第三章自发性细菌性腹膜炎........................................................................34第四章肝性脑病..........................................................................................37第五章肝肾综合征.......................................................................................39第六章原发性肝癌.......................................................................................42第七章肝脏良性肿瘤...................................................................................45第八章布加综合征.......................................................................................49第九章药物性肝病.......................................................................................53第十章酒精性肝病.......................................................................................55第十一章妊娠期肝病...................................................................................59第十二章先天性非溶血性胆红素代谢缺陷..................................................64第十三章自身免疫性肝炎............................................................................66第十四章原发性胆汁性肝硬化....................................................................692第十五章原发性硬化性胆管炎....................................................................72第十六章肝豆状核变性...............................................................................74第十七章遗传性血色病...............................................................................76第十八章特发性门脉高压症........................................................................78第十九章肝移值的适应证............................................................................80第二十章关于肝移植术后乙型肝炎病毒再感染的预防...............................83上篇4第一章上消化道出血【概述】上消化道出血是指屈氏韧带以上部位的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰腺的出血。在我国普通人群中，上消化道出血最常见的原因以消化性溃疡占首位，其次为门静脉高压食管胃静脉曲张、急性胃黏膜病变和肿瘤等。非甾体类抗炎药物引起胃出血已日见增多。上消化道出血病因和出血部位的诊断，依靠病史和体检对确定出血部位和病因是困难的。近年来如内镜检查、选择性腹腔动脉造影对多数上消化道出血既可以准确确定出血部位，同时又可以进行某些治疗。【临床表现】1．上消化道出血在临床上可分为三类：①慢性隐性出血：肉眼不能观察到便血，仅用化验方法证实粪便潜血阳性；②慢性显性出血：肉眼能观察到呕血，解柏油样便，临床上无循环障碍；③急性大出血：有呕血，鲜红或暗红色，便血伴循环障碍和重度贫血，可伴低血压或休克症状，需紧急处理。2．出血量的估计：出血量达60~100ml时，可出现柏油样黑便，出血量不超过400ml时，机体可以代偿，无临床症状。出血量超过500ml，可出现症状，中等量失血（占全身血容量15%左右）约700ml时，可引起头晕、无力、站立性晕厥、口渴、四肢冷、血压偏低、贫血。大量出血（达全身血容量的30%~50％）约1500~2500ml，即可产生休克，患者烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、血压下降、脉速弱、呼吸困难，如不积极救治可导致死亡。【诊断要点】1．确定上消化道出血前，必须排除口腔、牙酿、鼻咽部等部位出血，注意局部检查，有无出血痕迹和损伤；排除咯血，大量咯血时，可吞咽入消化道，引起呕血或黑便。上腹痛加上呕血或解柏油样便的病史，有助于消化性溃疡的诊断。近期服用非甾体类抗炎药或饮酒，揭示出血性胃炎的可能性，先有剧烈呕吐后再呕血，要考虑贲门黏膜撕裂症。下腹疼痛，排便习惯改变伴血便，提示结肠癌的可能。老年吸烟者突然发生急性腹痛并出血，提示结肠缺血性肠炎。体格检查可对诊断提供帮助。慢性病容、蜘蛛痣、脾大，提示食管胃底静脉曲张出血。皮肤毛细血管扩张，提示有遗传性出血性毛细血管扩张。(]）粪便潜血试验简易有效，在无症状的早期消化道肿瘤的诊断中很有价值。(2）入院时应作血常规、血清丙氨酸氨基转移酶、胆红素、白蛋白／球蛋白、凝血三项检查，配血型及交叉试验备血。(3）纤维或电子胃镜检查：对消化道出血的诊断既安全又可靠，能及时发现急性浅表性病变。只要患者情况允许，检查时机越早越好，24h内检查诊断率高于24~48h内镜检查者，及早明确诊断亦有利于治疗，有休克者须在纠正休克后进行。为明确上消化道出血的原因，内镜检查要从食管上段至十二指肠降部都全面细致观察，积血的部位和颜色有助于出血部位的判断。活动性出血指病灶有新鲜渗血或滴血，近期出血时可见病灶的基底呈棕褐色，附着血块或血痂，5黏膜上有出血斑点，或见到裸露血管。此外，出血性溃疡往往无苔，与贫血时苍白的胃黏膜相比无明显差异，观察时要注意黏膜的完整找出血性和寻灶。(4）选择性腹腔动脉造影：对出血量大而消化道内镜检查阴性者有帮助。在出血速度超过200ml/h或0.5ml/min以上时，可见血管造影剂有外渗，即可作为术前定位诊断，并可灌注垂体后叶素或经导管栓塞出血血管，以治疗出血。(5）放射性核素扫描：主要应用99mTc标记红细胞进行腹部显像。消化道出血时，标记红细胞可以从出血病灶的破损血管渗出，此时在相应部位就可见到异常放射性聚集。方法简单，且无损伤性。(6）其他：小肠出血如肿瘤、炎症等病变，可用胶囊内镜；止血后做小肠钡灌或小肠镜检查确定病变的性质。【治疗】1．一般护理：去枕平卧或低枕平卧，大出血时可吸氧，呕血量大时注意避免血块阻塞呼吸道。2．补充血容量，纠正出血性休克，可用平衡盐液、血浆代用品和全血，避免单纯依靠应用升压药来维持血压。输血指征：①血红蛋白＜70g/L：②收缩压低于12kPa(90mmHg)；③脉搏120次／min以上。对老年患者要适当放宽，有高血压者要根据基础血压灵活掌握，并应密切观察血压、脉搏、心率、末梢循环的情况及尿量等，直到休克得到纠正。3．饮食：食管胃底静脉曲张出血患者应禁食2~3d，消化性溃疡病患者呕血停止后，宜进食偏凉流汁，并逐渐改为半流质或软食。4．口服止血药局部止血(l）凝血酶：500~1000u溶于生理盐水或凉牛奶50~10Oml口服，每6h1次。凝血酶能直接作用于纤维蛋白原，变为不溶性纤维蛋白而促进血液凝固。(2）孟氏液：10％~20%孟氏液每次30~40ml，口服或经胃管注人，服后立即用4％碳酸氢钠溶液嗽口，保护口腔黏膜，患者可出现强烈恶心、呕吐及腹痛，剂量不宜过大，目前已较少采用。5．全身止血药物应用及控制胃液酸度(1)H2受体阻滞剂：①西咪替丁400mg静滴，8~12hl次，病情好转后改口服。对老年人，肝肾功能不全者应注意其副作用；②雷尼替丁100mg静滴，12h1次；③法莫替丁2Omg静滴，12h1次，3~5d改口服。（2）质子泵抑制剂：奥美拉唑40mg静脉滴注，每8~12hl次，3~4d，可有效抑制胃酸分泌，有利于血小板的聚集及出血部位凝血块的形成。(3）立止血；是腹蛇毒中分离精制得到的酶性止血药，每12hlu静脉滴注，一般用3~4d。(4）维生素K1:10~20mg静滴，每12hl次。6．非食管静脉曲张出血内镜局部止血法(1）局部喷洒止血药物：方法简单易行，药物有去甲肾上腺素、凝血酶、10％~20％孟氏液、纤维蛋白粘合剂喷洒治疗等，可收到一定效果。6(2）药物注射疗法；对黏膜出血及小血管出血均有效，注射药物可用无水酒精、1：10000肾上腺素高渗盐水混合液。亦可用肾上腺素联合l％乙氧硬化醇注射和肾上腺素联合酒精注射治疗。(3）高频电凝止血：现有单极、双极、多极电凝等数种，电凝止血主要适用于内镜检查中能看到裸露血管的出血性溃疡，不适合胃癌及糜烂渗血。(4）血管夹：内镜使用金属止血夹是即刻止血的一项新方法，仅限用于较大的肉眼可见的血管出血。〔5）激光光凝止血