消化科抗生素使用规范

消化科抗生素临床应用规范与指南第一部分临床应用抗生素的基本原则抗生素临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：(1)有无指征应用抗生素；(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。一、治疗性应用抗生素的基本原则(一)细菌性感染的抗生素应用根据患者的症状、体征及实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染或经病原微生物检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗生素；由真菌、衣原体、螺旋体及部分原虫等病原微生物所致的感染也有指征应用抗生素。如果缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗生素。(二)根据病原微生物种类及细菌药物敏感试验结果应用抗生素抗生素应用的原则是根据病原微生物种类及其对抗生素的敏感性或耐药程度而定，即根据细菌的药物敏感(药敏)试验的结果而定。因此有条件的医疗机构，住院患者必须在开始抗生素治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养加药敏试验，以尽早明确病原微生物和药敏结果。危重患者在未获知病原微生物及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等凭经验推断最可能的病原微生物，并结合当地细菌耐药状况先给予经验性的抗生素治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者应调整给药方案。(三)根据药物的抗菌作用特点及其体内过程选择抗生素各种抗生素的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，其临床适应证也不同。临床医师应根据各种抗生素的特点，按临床适应证正确选用抗生素。(四)综合确定抗生素的应用方案根据病原微生物种类、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗生素治疗方案。1．抗生素选择：根据病原微生物种类及药敏结果选用抗生素。2．给药剂量：按各种抗生素的治疗剂量范围给药。治疗重症感染和抗生素不易达到部位的感染时。抗生素剂量宜较大，即治疗剂量范围的高限。3．给药途径：(1)轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗生素，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。(2)抗生素的局部应用宜尽量避免，黏膜局部应用抗生素很少被吸收，抗生素在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此，治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗生素。某些部位如阴道等黏膜表面的感染可采用抗生素局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的抗生素作为局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药和不易导致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。4．给药次数：为保证药物在体内能最大限度地发挥药效，杀灭感染灶病原微生物，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类等B内酰胺类、红霉素等大环内酯类、氯林可霉素等消除半衰期短者，应1d多次给药；氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可ld给药1次(重症感染者除外)。5．疗程：抗生素疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72—96h，特殊情况特殊处理，如肝脓肿等疾病需较长的疗程(6-8周)方能彻底治愈，并防止复发。6．抗生素的联合应用：单一药物可有效治疗的感染。不需联合用药，仅在下列情况时可联合用药。(1)病原微生物尚未查明的重症感染。(2)单一抗生素不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原微生物感染。(3)单一抗生素不能有效控制的重症感染。(4)联合用药时宜选用具有协同或相加作用的抗生素联合应用，如青霉素类、头孢菌素类等其他B内酰胺类与氨基糖苷类联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况。此外，必须注意联合用药后药物不良反应将增加。(5)对有肝、肾功能不全的患者，应用抗生素时应详细阅读所选药物的给药方式、代谢途径、主要副反应等，严格抗生素的使用适应证。第二部分消化科常见感染及抗生素应用一、幽门螺杆菌感染1.幽门螺杆菌根除治疗适应证1.1消化性溃疡：是根除Hp最重要的适应证，根除Hp可促进溃疡愈合、显著降低溃疡复发率和并发症发生率。根除Hp使绝大多数消化性溃疡不再是一种慢性、复发性疾病，而是彻底治愈。1.2胃黏膜相关淋巴组织(mueosal—associatedlymphoidtissue，MALT)淋巴瘤：是一种少见的胃恶性肿瘤，约80％以上Hp阳性的早期(病变局限于黏膜和黏膜F层)、低级别胃MALT淋巴瘤根除Hp后可获得完全应答，但病灶深度超过黏膜下层者疗效降低=2。根除Hp已成为Hp阳性低级别胃MALT淋巴瘤的一线治疗方案。1.3Hp阳性慢性胃炎伴消化不良：可等同于Hp阳性非溃疡性消化不良(non—ulcerdyspepsia，NUD)或功能性消化不良(functionaldyspepsia，FD)，这是因为Hp感染者几乎均有慢性胃炎。NUD和FD在诊断标准上存在差异(症状、病程)，但在临床实践中，常将NUD作为广义FD，未严格区分。一些国际性共识多将NUD作为根除指征。根除Hp可使1／2～1／5的Hp阳性FD患者的症状得到长期缓解,这一疗效优于其他任何治疗。此外，根除Hp还可预防消化性溃疡和胃癌。1.4慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂：最终有1％的Hp感染者发生肠型胃癌，萎缩和肠化生是从非萎缩性胃炎向胃癌演变过程中重要的病变阶段。有肠化生者也可诊断为萎缩(化生性萎缩)，异型增生多伴有萎缩和(或)肠化生。反复糜烂后可发生萎缩、肠化。尽管根除Hp预防胃癌的最佳时机是萎缩、肠化生发生前，但在这一阶段根除Hp仍可消除炎症，使萎缩发展减慢或停止，并有可能使部分萎缩得到逆转，但肠化生难以逆转。1.5早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除：早期胃癌手术或内镜下切除后5年乃至10年生存率均很高，因此仍存在再次发生胃癌的风险，根除Hp可显著降低这一风险。不仅胃癌，高级别上皮内瘤变(异型增生)内镜下切除者根除Hp预防胃癌也是有益的。1.6长期服用质子泵抑制剂(protonpumpinhibitor，PPI)：Hp感染者长期服用PPI可使胃炎类型发生改变，从胃窦为主胃炎发展为胃体为主胃炎。这是因为服用PPI后胃内pH上升，有利于Hp从胃窦向胃体位移．胃体炎症和萎缩进一步降低胃酸。胃体萎缩为主的低胃酸或无酸型胃炎发生胃癌的危险性显著升高。Sp感染的蒙古沙鼠模型研究显示，PPI可加速或增加胃癌发生率。1.7胃癌家族史：除少数(约1％～3％)遗传性弥漫性胃癌外，绝大多数胃癌的发生是Hp感染、环境因素和遗传因素共同作用的结果。胃癌患者一级亲属的遗传易感性较高，遗传易感性难以改变，但根除Hp可以消除胃癌发病的重要因素，从而提高预防效果。1.8计划长期服用非甾体抗炎药(nonsteroidalanti—inflammatorydrugs，NSAID)：Hp感染和服用NSAID(包括低剂量阿司匹林)是消化性溃疡发病的2个独立危险因素。Hp感染与服用NSAID(包括低剂量阿司匹林)者发生胃十二指肠溃疡的风险增加相关；在长期服用NSAID和(包括低剂量阿司匹林)前，根除Hp可降低服用这些药物者发生胃十_二指肠溃疡的风险。然而，仅根除Hp不能降低已接受长期NSAID治疗患者胃十二指肠溃疡的发生率，除根除Hp外，还需要持续PPI维持。1.9其他：有更多证据表明，Hp感染与成人和儿童不明原因的缺铁性贫血相关，根除Hp可增加血红蛋白水平；根除Hp可使50％以上特发性血小板减少性紫癜患者血小板上升。随机对照研究证实。根除Hp对淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉有效。多项病例报道称根除Hp对Menetrier病治疗有效。这些疾病临床上少见或缺乏其他有效治疗方法，根除Hp显示有效，值得推荐。其他一些胃外疾病与Hp感染的相关性尚待更多研究证实。1．lO个人要求治疗：情况和获益各异，治疗前应经过医生严格评估。年龄45岁，无报警症状(包括消化道出血、持续呕吐、消瘦、吞咽困难、吞咽疼痛或腹部肿块等)者，支持根除Hp；但年龄≥45岁或有报警症状者则不予支持，需先行内镜检查。在治疗前需向受治者解释清楚这一处理策略潜在的风险，包括漏检上消化道肿瘤、掩盖病情和药物不良反应等。2.根除方案2.1根除方案组成：推荐铋剂+PPI+2种抗菌药物组成的四联疗法(剂量及用法见表2)。抗菌药物组成方案有4种：①阿莫西林+克拉霉素；②阿莫西林+左氧氟沙星；③阿莫西林+呋喃唑酮；④四环素十甲硝唑或呋喃唑酮。这4种抗菌药物组成的方案中，3种治疗失败后易产生耐药的抗菌药物(甲硝唑、克拉霉素和左氧氟沙星)分在不同方案中，仅不易耐药的阿莫西林和呋喃唑酮有重复。这些方案的优点是：①均有相对较高的根除率；②任何一种方案治疗失败后，不行药物敏感试验，也可再选择另一方案治疗。方案③和④疗效稳定，廉价，但潜在的不良反应率可能稍高；方案①不良反应率低，费用取决于选择的克拉霉素；方案②费用和不良反应率取决于选择的左氧氟沙星。青霉素过敏者的推荐方案为：①克拉霉素+左氧氟沙星；②克拉霉索+呋喃唑酮；③四环素+甲硝唑或呋喃唑酮；④克拉霉素十甲硝唑。方案中抗菌药物的剂量和用法同含阿莫西林的方案(见表2)。需注意的是，青霉素过敏者初次治疗失败后，抗菌药物选择余地小，应尽可能提高初次治疗根除率。对铋剂有禁忌者或证实Hp耐药率仍较低的地区，也可选用非铋剂方案，包括标准三联方案、序贯疗法或伴同疗法。2.2一线和二线治疗方案问题：上述4种方案均有较高根除率，其他方面各有优缺点。难以划分一线、二线方案。具体操作可根据药品获得性、费用、潜在不良反应等因素综合考虑，选择其中的1种方案作为初次治疗(initialtherapy)。如初次治疗失败，可在剩余的方案中再选择1种方案进行补救治疗(rescuetherapy)。2.3根除治疗的疗程：鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提高疗效。推荐的疗程为10d或14d，放弃7d。2.42次治疗失败后的再治疗：如果经过上述4个四联方案中2种方案治疗，疗程均为10d或14d，失败后再次治疗时，失败可能性很大。在这种情况下，需要再次评估根除治疗的风险一获益比。胃MALT淋巴瘤、有并发症史的消化性溃疡、有胃癌危险的胃炎(严重全胃炎、以胃体为主胃炎或严重萎缩性胃炎等)或胃癌家族史者．根除Hp获益较大。方案的选择需有经验的医师在全面评估已用药物、分析可能失败原因的基础上二精心设计，如有条件．可进行药物敏感试验，但作用可能有限。二、急性胰腺炎重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis，SAP)占急性胰腺炎(acutepancreatitis，AP)的10％-25％，病程中容易出现全身炎性反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome．SIRS)而导致继发的多器官功能障碍multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS)和(或)胰腺坏死，病死率约为17％(8％-39％)，急性坏死性胰腺炎(acutenecrotizingpancreatitis，ANP)中有33％(16％-47％)会发生感染性坏死，而中后期死亡病例的40％-80％与胰腺或胰外器官感染有关，因此临床上普遍预防性使用抗生素以期降低SAP感染并发症。抗生素的选择临床上选择抗生素遵循覆盖SAP常见感染菌群和能穿透血一胰屏障在胰腺组组织保持较高浓度的原则．有研究证实胰腺及胰周组织常见的致病菌依次是大肠杆菌(27％-35％)，肠球菌(24％．26％)，金黄色葡萄球菌(14％一16％)，表皮葡萄球菌(15％)，克雷白杆菌(15%)，铜绿假单孢菌(7％一11%)，链球菌(4％-7％)。而抗生素在胰腺的浓度则受抗生素成分、胰腺的解剖和生理、胰腺内pH值和离子浓度、胰酶和激素的调节、胰腺病理改变和感染等因素影响。氨苄西林已被实验证实不能很好的穿透血一胰屏障。而环丙沙星、氧氟沙星、亚胺培南和甲硝唑则具有较好的穿透力。尽管如此，在已发表的临床试验中，可能改善SAP患者预后的仅有碳青酶烯类抗生素，如亚胺培南、美罗培南等，而氟喹诺酮或头孢类抗生素联合甲硝唑没有有效作用。意大利最近的一次治疗AP