消化系统病例分析-曲卫

消化系统病例分析教学日照市人民医院消化内科曲卫消化系统疾病典型病案纳差、腹胀、意识错乱NO.03病案1谢XX，男性，55岁。主诉:纳差、腹胀2年，意识错乱3天。NO.04现病史近2年来常于劳累后乏力，进食后饱胀，纳差。半年来上述症状逐渐加重，大便不成形，每日2次，无黏液和脓血。经常出现鼻和齿龈出血。腹部日渐增大伴尿量减少，每日700ml以下。近日因尿少，腹胀明显而自服呋塞米(无规律，尿少即服)，尿量急增每日达2500—3000m1。3天前烦躁不安，吸烟时自己不能划火柴，乱扔物品，随地便溺。2小时前始处于熟睡状态,呼之可醒，但不能正确回答问题。NO.05既往史10年前患乙型肝炎，经治疗后痊愈。4年前复查肝功能和肝炎病毒标志物,除HBsAg和HBeAg阳性外,其余结果均正常。一年前行肝脏CT检查(图88)。NO.06问题1请阅读一下该患者的CT所见。NO.07解说:肝脏体积缩小，肝叶比例失调，肝裂增宽，表面不平；脾大超过6个肋单元、脾厚；腹腔中等量腹水。结果提示肝硬化、腹水。NO.08问题2该患者的病史有何特点?怎样演变?目前发展到什么程度?NO.09解说⑥目前处于嗜睡状态。根据疾病发展的时间顺序，该患者的病史有如下特点：①有明确的肝病病史：10年前患乙型肝炎，4年前仍有HBsAg和HBeAg阳性。②2年来出现明显的乏力和消化系统症状：纳差、腹胀和溏便等。③有明显的出血倾向：经常鼻和齿龈出血。④少尿和无规律应用排钾利尿剂，并大量利尿。⑤3天来有精神错乱和行为异常：吸烟时自己不能划火柴，乱扔物品，随地便溺。NO.10从以上病史特点和CT所见，该患者为慢性乙型肝炎后肝硬化，肝功能失代偿期。由于患者非正规地应用排钾利尿剂，迅速大量利尿，可能导致机体电解质和酸碱平衡紊乱，诱发肝性脑病而出现精神错乱和行为异常，最终导致嗜睡状态。应注意体格检查中的相应改变。NO.11体格检查：体温37.2℃，脉搏88次／分，呼吸16次／分，血压16.0／8.0kPa(120／60mmHg)。嗜睡状态，压眶反射存在。面色灰暗黝黑，巩膜黄染。颈软，颈部有多处蜘蛛痣，前胸可见2个蜘蛛痣。心肺检查正常。腹部呈蛙腹，肝脏触不清，脾肋下4cm,Ⅱ°硬，移动性浊音阳性，肠鸣音无亢进及减弱。可见肝掌，腱反射亢进及肌张力增强，双手有轻微细震颤。NO.12问题3以上体格检查有何特点，说明了什么?NO.13解说③腱反射亢进及肌张力增强，可能是有毒物质作用于大脑的反应。综合以上体征的特点，对问题2的推论进行了进一步的论证。①该患者的生命体征基本正常，但处于嗜睡状态，说明目前存在有神经系统异常表现。②有肝病面容、黄疽、肝掌和蜘蛛痣、脾大、腹水等，说明患者已经处于肝硬化晚期。NO.14问题4为进一步证实，还需做哪些辅助检查?结果如何?NO.15解说主要检查包括肝脏B超、血氨、脑电图、血气、离子和肝功能等。①既往CT和床边B超检查为典型的肝硬化改变，大量腹水；②急查血氨为110-mol／L；③脑电图检查可见9波及少量8波；④血气或血清离子提示为低钾、低氯性碱中毒；⑤肝功能检测结果ALT44U／L，AST34U／L，ALP66U／L，γ-GT54U／L，TP56g／L，ALB24g／L,STB46umol／L。NO.16问题5该患者肝性脑病的诱因是什么?NO.17解说该患者肝性脑病的诱因，可能是由于不适当地使用排钾利尿剂造成低钾性碱中毒所致。低钾引起酸碱平衡失调，从而改变氨的细胞内外分布。钾从细胞外液丢失，即从细胞内移出，移出的钾由细胞外液的钠和氢进入细胞内与之交换，故使细胞外液中氢离子减少，有利于氨进入脑细胞产生毒性作用.再者,钾与氢经肾的排除量负性相关。低因而促使氨透过血脑屏障，进入脑细胞，产生毒性作用。NO.18问题6肝性脑病需要与哪些疾病相鉴别?NO.19解说肝性脑病常先表现精神症状，极易误诊为精神病，以致延误病情。其他主要与各种原因引起的昏迷相鉴别：包括糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷、低血糖昏迷、尿毒症、脑血管病、脑部感染、镇静剂过量、有机磷中毒及CO、安眠药中毒等。NO.20问题7鉴于该患者不适当地利尿后发生了肝性脑病，那么，对肝硬化肝功能失代偿期患者利尿时的原则和注意事项有哪些?NO.21解说该患者之所以出现肝性脑病，其主要诱因是快速和大量的排钾利尿所致。故在使用利尿药时，应注意用利尿药的原则：联合、间歇、交替用药，不主张强力利尿。应先用保钾利尿药(螺内酯等)，效果不明显时，考虑加用排钾利尿剂。NO.22解说在用药期间：①要密切观察患者的出入水量，尤其是24小时尿量；②注意血清离子和酸碱平衡的变化，一定要防止低钾、低氯性碱中毒；③及时调整利尿剂品种、剂量，并纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调。NO.23问题8结合病情演变，此时该患者应如何治疗?NO.24解说①消除诱因，停用排钾利尿剂，纠正低钾、低氯性碱中毒；②减少肠内毒物的生成和吸收：禁蛋白质饮食，杀灭肠道细菌，肠道酸化，灌肠通便；③促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的失调：应用降氨药及支链氨基酸，γ—氨基丁酸伥效苯丙二氮杂卓类复合受体拮抗药；④对症治疗：纠正水、电解质和酸碱平衡失调，保护脑细胞功能，保持呼吸道通畅，防治脑水肿。经上述处理不见好转，可考虑腹膜或血液透析等。NO.25案例短评本案例是一个不合理应用利尿剂，而使水、电解质和酸碱平衡失调，最终导致肝性脑病发生的典型案例。提示医生要熟知肝性脑病的诱因，掌握肝硬化患者应用利尿剂的原则及注意事项。NO.26乏力、发热、腹胀NO.27病案2李XX，男性，49岁。主诉:乏力、纳差，牙龈和鼻出血6年，腹胀、尿少1年。NO.28现病史:6年来无明显诱因出现消瘦、周身乏力、食欲不振。每逢进食蛋白及脂肪食物后即出现腹胀和大便不成形，每日排便2—3次，但无黏液、脓血和里急后重。常于刷牙时有齿龈出血，鼻出血，稍有碰撞皮肤发青，性欲明显减退。近1年来间断出现腹胀，下肢浮肿和少尿，每日约600～900ml，用利尿药后尿量增加，腹胀减轻，但乏力更明显。近3个月低热、腹痛，腹围渐增大，有时不能平卧。自服利尿药无效而来院诊治。NO.29既往史:10年前因外伤大量输血，7年前体检得知“丙型肝炎抗体阳性”，因肝功能正常而未经特殊治疗。NO.30该患者的病史有何特点?问题1NO.31解说①有明显的全身症状：消瘦、乏力；②消化道症状：对蛋白和脂肪食物不耐受，有腹胀和轻微腹泻等；③出血倾向：有齿龈和鼻出血、皮肤紫癜等；④内分泌代谢紊乱的表现：性欲减退等；⑤少尿，用利尿剂后尿量增加，但乏力更明显；⑥近来出现低热、腹痛、腹部渐增大，不能平卧，用利尿剂无效；7既往有输血史，且有丙型肝炎抗体阳性。NO.32问题2根据以上特点，应考虑哪些疾病?NO.33解说病史中的消化道症状、少尿、浮肿、腹胀等表现，最常见的原因为心、肝、肾疾病。①各种原因造成的心力衰竭，尤其是右心衰竭，可造成体循环的淤血，胃肠道的淤血、水肿，可出现明显的食欲不振、恶心、呕吐、腹胀等消化道症状及下肢浮肿、腹水等，但内分泌代谢紊乱和出血倾向极少见。②肾脏疾病可引起浮肿、大量腹水不能平卧等，一般表现为高凝状态，晚期才表现为弥散性出血,浮肿多表现在结缔组织比较疏松的部位，如眼睑等。NO.34③既往有外伤和输血的病史，因当时对献血员尚不能进行丙型肝炎的检查(1990年国内才进行丙型肝炎检查)，输血可能为丙型肝炎的传染创造了机会。7年前体检得知“丙型肝炎抗体阳性”，说明丙型肝炎的病史已很明确。结合近年来逐渐出现的全身症状、消化道症状、出血倾向和内分泌代谢紊乱、少尿的表现等，用一元论的观点解释，首先应考虑是否是丙型肝炎的复发，或在丙型肝炎慢性迁延的过程中逐步发生的肝功能减退。NO.35④有发热、腹痛和出血倾向，还应该考虑有无血液系统疾患，尤其是出血性疾病。后者往往自幼年发病，反复发作，有接触药物(或毒物)史、过敏史等。以上疾病的鉴别主要依赖于详细的体格检查或特殊的实验室检查。NO.36问题3该患者体格检查有哪些阳性结果?说明什么?NO.37解说体温38.5℃，脉搏98次／分，血压16.0／10．0kPa(120／75mmHg)。神志清楚，形体消瘦，面色灰暗黝黑，毛发稀疏。眼睑无浮肿，巩膜轻度黄染。颈软，颈静脉无怒张。心肺无异常。蛙形腹，脐膨出，腹壁静脉显露。肝脏触不清，肝颈静脉回流征阴性，脾肋下6cm,Ⅱ°硬，移动性浊音阳性。左侧腹部有限局性压痛，轻度肌紧张和反跳痛，下腹部轻度叩痛，肠鸣音无亢进及减弱。可见肝掌，胫前有色素沉着。NO.38以上的体格检查结果，首先排除了心、肾疾病，并且比较集中地反应了肝脏疾病的特征；其次反应了感染的征象，有发热和限局性腹膜炎的表现。结合病史，该患者可能为慢性丙型肝炎发展至肝硬化，近期合并了自发性腹膜炎。NO.39问题4有哪些辅助检查对该患者的诊断有帮助?结果如何?有何意义?NO.40①除B超(或CT)，血、尿、粪常规外，还应包括肝功能和腹水常规检查等。解说②检查结果：血常规Hbl02g／L，WBCl0.3X109／L，N0．76，L0．24.PLT66X109／L。出、凝血时间正常，尿、粪常规正常。ALT88U／L，γ-GT54U／L，ALP94U／LSTB31µmol／L，TP66g／L，ALB30g／L，PPT16s，BUN、Cr均正常,抗HCVIgG阳性。腹水淡黄色，比重1.018，蛋白25g／L,李凡他试验阳性，细胞总数600X106／L，N0．80，L0.20。B超检查如图89所示。NO.41③以上检查结果提示，该患者有丙型肝炎的活动并伴随有低白蛋白血症；腹水检查为渗出液与漏出液之间,细胞数明显增高，并以中性粒细胞为主；B型超声示典型的肝硬化改变伴大量腹水。结合以上病史和体征,该患者肝硬化合并自发性腹膜炎的诊断基本确立。NO.42问题5目前公认的诊断自发性腹膜炎的标准是什么?NO.43(1)临床表现主要有发热、腹痛、恶心、呕吐、腹膜刺激征。解说诊断自发性腹膜炎的标准是：(2)黄疸加深和顽固性腹水或腹水迅速增长，严重者可出现休克。NO.44②按Conn的标准，如果腹水白细胞每微升大于300，中性分叶核粒细胞大于75％；则可确诊，若以淋巴细胞为主，则考虑并发结核性腹膜炎。(3)典型的自发性腹膜炎腹水检查结果可见：①腹水为渗出液或为渗出液与漏出液之间。NO.45③细菌培养有阳性所见。其他还包括腹水中乳酸含量大于3.66mmol／L(33mg／d1)，敏感性较高；腹水唾液酸及CRP含量增高等，可作为辅助检查指标。本例患者的临床表现和腹水检查结果符合，自发性腹膜炎的特点。NO.46问题6该患者的治疗原则是什么?NO.47解说目前该患者的治疗包括两个方面：纠正肝功能异常(参见其他病例)和治疗自发性腹膜炎。并发自发性腹膜炎和败血症后，常迅速加重肝的损害，应积极加强支持治疗和抗生素的应用。强调早期、足量和联合应用抗生素,一经诊断立即进行,不能等待腹水(或血液)细菌培养报告后才开始治疗；NO.48选用主要针对革兰阴性杆菌兼顾革兰阳性球菌的抗生素，如氨苄西林、头孢菌素、环丙沙星、氯霉素等,选择2-3种联合应用，然后根据治疗的反应和细菌培养结果，考虑调整抗生素；开始数天剂量宜大，病情稳定后减量；由于本并发症容易复发，用药时间不宜少于两周。为加强治疗，可同时腹腔内注射抗生素。NO.49案例短评本案例旨在让读者学习肝硬化合并自发性腹膜炎的临床表现、诊断方法和治疗原则。NO.50持续性上腹部疼痛、呕吐、发热NO.51病案３赵XX，男性，45岁。主诉:持续性上腹痛10小时，加重3小时。NO.52现病史:10小时前，与朋友在饭店进餐(饮白酒3两、啤酒1瓶)后，出现上腹部持续性疼痛，阵发性加剧，呈绞痛，与体位无关；腹痛无放射，拒按；伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。自服“颠茄片”2片，腹痛无明显缓解。3小时前腹痛加重，出现发热，体温38.6℃。1小时前出现手足抽搐，未排便，排尿一次，量约300ml。既往有“胃病”史。NO.53体格检查血压12.0／8.0kP