《人身保险承保核保实训教程》

人身保险实训寿险业务操作技能训练实训项目实训活动1承保业务操作技能训练实训活动2理赔业务操作技能训练活动1承保业务操作技能训练实训内容一、承保业务主要环节和操作要点二、核保业务主要内容三、人身保险核保风险因素分析四、核保业务流程及操作技能活动1承保业务操作技能训练导言：人身保险的业务运作是从承保开始的。承保既是寿险经营的首要问题，也是寿险经营中的基础工作，承保质量高低，直接关系到寿险企业经营的稳定和经济效益的好坏。承保质量是反映寿险企业经营管理水平高低的一个重要标志。活动1承保业务操作技能训练一、承保业务主要环节和操作要点承保含义承保是指保险人接受投保人的申请并与之签订保险合同的全过程。从严格意义上讲，一项保险业务的接洽、协商、投保、审核、配证、收费、建卡都属于承保工作。实际上，承保是展业的继续，是在展业的基础上进入保险合同双方就保险条件进行实质性谈判的阶段。可以说，承保是寿险业务处理中最复杂、最频繁、最集中的环节。活动1承保业务操作技能训练二、承保业务主要环节和操作要点（一）制定承保方针因为承保环节是保险公司进行筛选风险的一个过程，保险公司经营风险的高低在很大程度上取决于这一环节的把关程度，因而，保险公司一般都设有专职的承保部门，由它制定与公司目标相一致的承保方针和编制承保手册。活动1承保业务操作技能训练承保手册起到了向保险公司展业人员传达公司承保方针的作用，也是帮助承保人做出最优承保决策的行为指南和依据。承保手册主要内容包括：规定承保的险种、展业的地区、所使用的保险单和费率厘定计划，以及可以接受的、难以确定的和拒保的业务、保险金额、需要得到上一级承保人批准的业务等。活动1承保业务操作技能训练（二）获取和评价承保信息承包人员通常是在综合各种信息和个人判断的基础上决定是否接受投保人的投保申请。为了做出准确、合理的承保决策，承保人员必须从各个方面获得各种信息，以便分析和评价投保人面临的风险。这些信息和通过下列资料获得：活动1承保业务操作技能训练1．投保单投保单是保险合同的重要组成部分，也是不可缺少的原始单证。在投保单上，投保人要向保险人如实告知影响保险人做出签约决定的全部重要事实。例如在人身保险中，投保人需要如实填写被保险人的年龄、健康状况、职业、经济承担能力、与受益人的关系等情况。如果投保人未能如实告知、隐瞒这些重要事实，保险人可以以投保人违反最大诚信原则而解除保险合同。因此，投保单成为承保人的第一手资料。活动1承保业务操作技能训练2．业务员报告书业务员报告书并非保险合同的一部分，保险公司有义务对其内容保密。因此保险代理人可以无所顾忌地在其中披露有关被保险人各方面的详细信息。因为只有保险代理人面见过被保险人，对被保险人的健康状况、家庭情况、身体缺陷等有真实的了解，保险代理人的如实告知有利于承保员保证保单的承保质量。活动1承保业务操作技能训练3．体检报告书在人寿保险和健康保险中，体检报告是提供被保险人身体健康状态信息的重要来源。体检的内容与被保险人的年龄、保险金额等有关，体检后应填写体检报告书，以供核保人员审核。体检报告书包括三部分内容：（1）被保险人对体检医师的书面健康陈述。（2）医师对被保险人进行体检结果的记载。（3）体检医师对被保险人的综合健康评价。活动1承保业务操作技能训练4．调查报告在投保大额人寿保险的情况下，如果承保人员想了解被保险人更多健康状况以外的情况，如职业、品质、习惯及经济情况，则需要进行实地调查。通过调查，可以对投保单中未涉及信息加以了解，还可以对已掌握的信息进行证实。这项调查可以由保险代理人、保险公司的调查人员或专业调查机构进行.活动1承保业务操作技能训练5．病例摘要报告书对于存在严重既往病史的客户，有时有必要通过其曾就医过的医院，查看其病历报告，才可能对危险作出恰当评估。病历摘要报告书应包括现症就诊详情和以往就诊记录。活动1承保业务操作技能训练6．寿险同业健康信息中心在美国寿险公司核保的另一个信息来源是健康信息中心。它是由多家寿险公司组成的一个非营利机构。该信息中心的成员公司把承保过程中收集到的健康方面的信息和少量非健康方面的信息编号，并向该中心报告，成员公司可以利用该中心的档案来核实被保险人的健康状况。但是核保人员不能仅根据健康信息中心提供的信息作出承保决定。活动1承保业务操作技能训练（三）审查核保包括审核投保单填写是否准确，以便识别和衡量投保人、被保险人和保险标的的风险才能科学地进行承保选择和承保控制，也才能以适当的保险费率或保险条件作出正确的承保决策。活动1承保业务操作技能训练（四）做出承保决定1．正常承保。投保人的投保条件符合保险公司承保手册中的标准，保险公司按标准费率承保给保险标的的风险，并出具保险单，至此对投保人的投保要约进行书面承诺。2．条件承保。对于低于承保标准，但经适当调整仍可进行承保的，保险公司通过增加限制性条件或加收附加保费的方式予以承保，并出具保险单。活动1承保业务操作技能训练3．延期处理。当被保险人危险因素的程度不明确，无法给予准确合理的风险评估时，核保人员常采用暂时不予承保，即延期处理。4．拒绝承保。如果投保人投保条件明显低于保险人的承保标准，保险人就会拒绝承保。从而避免保险公司经营风险过大，保证偿付能力，以实现保险公司经营目标的目的。活动1承保业务操作技能训练（五）单证管理•缮制单证是保险承保工作的重要环节，其质量的好坏，直接关系到保险合同双方当事人的权利和义务能否顺利地履行。•保险单证的缮制要及时，采用计算机统一打印，做到内容完整、数字准确、不错不漏、无涂改。保单上注明缮制日期、保单号码，并在保单的正副本上加盖公、私章。如有附加条款，将其粘帖在保单的正本背面，加盖骑缝章。活动1承保业务操作技能训练（六）续保续保是指一个保险合同即将期满时，投保人在原有保险合同的基础上向保险人提出续保申请，保险人根据投保人当时的实际情况，对原有合同条件稍加修改而继续对投保人签约承保的行为。保险公司在续保时必须注意以下问题：活动1承保业务操作技能训练二、核保业务主要内容（一）核保选择核保选择的目的在于提高投保人或被保险人对保险标的的责任感。核保选择表现在两个方面：一是尽量选择同质风险的标的承保，从而使风险在量上得以测定，以期风险的平均分散；二是淘汰那些超出可保风险条件的保险标的。核保选择包括事前核保选择和事后核保选择两方面。活动1承保业务操作技能训练1、事前核保选择事前核保可使保险公司处于主动地位，如果投保人、保险标的或承保风险发现问题，保险公司可以视其风险情况，采取拒保或条件承保等措施加以限制，使保险公司能够在有利条件下承担风险责任。事前核保选择包括对人的选择和对物的选择两种，对“人”的选择，即对投保人或被保险人的选择；对“物”的选择，即对保险标的及其利益的选择。活动1承保业务操作技能训练（1）对“人”的选择在人身保险中必须考虑被保险人的身体状况、投保人的道德品质因素和因投保而放松防损工作的心理因素。核保人可从投保单、保险销售员的报告、实地检查报告等取得信息。（2）对“物”的选择人身保险对保险标的选择主要是被保险人的年龄、身体健康、职业、性别、习惯和嗜好、经济状况等，对患有严重疾病的被保险人列入拒保的范围；对团体保险核保的要素主要有团体的性质、投保人数、保险金额、职业风险等。总之，保险人通过对保险标的的风险评估，尽量选择能使保险业务保持平衡的保险标的予以承保，以保证业务经营的稳定性。活动1承保业务操作技能训练2、事后核保选择事后核保选择是保险人对保险标的物的风险超出核保标准的保险合同做出淘汰的选择。具体表现为：（1）保险合同保险期满后，保险人不再续保。（2）保险人如发现被保险人有明显误告或欺诈行为，中途中止承保或解除保险合同。（3）按照保险合同规定的事项注销保险合同活动1承保业务操作技能训练（二）核保控制核保控制是指保险人对投保风险做出合理的承保选择后，对承保标的具体风险状况，运用保险技术手段，控制自身的责任和风险，以合适的承保条件予以承保。承保控制的对象主要有两类：一类是风险较大但保险人还是予以承保的标的，保险人为了避免承担较大的保险风险，必须通过承保控制来限制自己的保险责任。另一类是随着保险合同关系的成立而诱发的两种新的风险：道德风险和心理风险。活动1承保业务操作技能训练1、保险人在控制保险责任时主要从以下方面入手（1）控制逆选择。所谓逆选择是指那些有较大风险的投保人试图以平均的保险费率购买保险。逆选择意味着投保人没有按照应支付的公平费率去转移自己的风险损失。通常，保险人通过不承保或有条件地承保不符合保险条件者，从而控制投保人的逆选择。例如，投保人患有超出正常危险的疾病，保险人就不会同意其购买定期死亡保险的要求，而劝其改为购买两全保险。这样一来，保险人既接受了投保，又在一定程度上抑制了投保人的逆选择。活动1承保业务操作技能训练（2）控制保险责任。除了常规风险外，对于一些具有特殊风险的保险标的，保险人需要与投保人充分协商保险条件、免赔额、责任免除和附加条款等内容后特约承保。这样既能满足被保险人的特殊需要，又能控制保险责任，使保险人支付的保险赔偿金额接近预期的损失金额。（3）控制人为风险。人为风险是保险人在承保时比较难以防范的风险，尤其是随着保险欺诈水平不断提高而有不断增加的趋势。在实务中通常要防范和控制道德风险、心理风险和法律风险。活动1承保业务操作技能训练2、保险公司控制道德风险时主要从以下方面入手：（1）控制保险金额，避免高额保险。控制保险金额也就意味着控制了保险损失赔偿和给付的最高限额。人寿保险，由于保险标的具有不可估计性，投保人通常根据自己的保险需求和保费的交付能力来确定保险金额，很容易因高额人寿保险而产生道德风险。因此，保险人一般不接受过高保险金额的保险业务。（2）控制赔偿程度。损失补偿时通常有三个限额：一是以保险金额为限；二是在保额的限度内以实际损失为限；三是以可保利益为限。人身保险中的医疗费用保险必须严格遵守保险的补偿原则。活动1承保业务操作技能训练3、保险公司控制心理风险时主要从以下方面入手：（1）控制保险责任。控制保险责任也就是控制保险人承担风险的范围和保险赔偿或给付的责任。在承保时，为了明确和控制保险责任范围，满足不同层次投保人的需求，保险人将保险责任分为基本责任、特约责任和除外责任，并通过制定相应的保险条款，明确所承担的赔偿责任。活动1承保业务操作技能训练（2）规定共同保险共同保险是指由保险人和被保险人按各自规定的比例共同承担保险责任。在对容易产生心理风险的保险险种，保险人常在保险条款中订入共同保险条款，让被保险人自己承担一定比例的保险损失，从而扼制被保险人心里风险的产生，并减少高风险承保的赔偿责任。如，健康保险中的医疗费用保险就有共同保险的规定。活动1承保业务操作技能训练三、人身保险核保风险因素分析（一）健康因素1、年龄。年龄是风险选择时所要考虑的最重要因素之一，因为死亡概率和人身伤害概率一般随着年龄增加而增加。当年龄达到一定程度时，死亡率急剧提高。因此，通常情况下，寿险公司都规定每一险种的最高承保年龄，超过这个年龄的被保险人则不接受其投保。而对于50岁以上的投保人就要进行必要的体检。活动1承保业务操作技能训练2．性别。女性除妊娠期间死亡率较高外，其他时间死亡率较男性均低。对于重大疾病保险中所承保的多数疾病来讲，男性患病率较高。这可能与男性工作压力较大、社会活动频繁、生活习惯和规律性较差、对身体轻微不适的重视程度不够等因素有关。因此，同等年龄投保重大疾病险，男性费率高于女性。3．体格。体格即体形，一般通过身高、体重比例来衡量。过胖、过瘦都会对核保结论有影响。体重过轻的客户即使体检无异常发现，但其体质往往较差，免疫力较弱，患病的概率也较大。体重过重的原因很多，主要与遗传、内分泌异常、进食过多而活动过少有关。肥胖客户的血糖、血脂、血压计心脏都会受到影响，而这些体检项目异常直接影响到健康保险保单所承保的险种责任。活动1承保业务操作技能训练4．身体状况。身体情况的评定主要依靠体检报告的相关数据，客户是否需要体检，以及做何种体检项目是根据投保金额及健康告知书