指引导管的选择和操作技术

LiYue,M.D.TheFirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity指引导管的选择和操作技术3000B.C.—Egyptiansperformbladdercatheterizationsusingmetalpipes.400B.C.—Cathetersfashionedfromhollowreedsandpipesareusedincadaverstostudythefunctionofcardiacvalves.人类使用导管的历史1711—Halesconductsthefirstcardiaccatheterizationofahorseusingbrasspipes,aglasstubeandthetracheaofagoose.1929年，德国外科医生WernerForssmann将一根导尿管插入自己心脏，这是插入人体心脏的第一根导管。NobelPrize，1956Forhispioneeringefforts.1958—Thediagnosticcoronaryangiogram–thekeytoselectiveimagingoftheheartisdiscoveredbyMasonSones.1964—TransluminalAngioplasty,theconceptofremodelingtheartery,isintroducedbyCharlesT.Dotter.1967年，MelvinP.Judkins设计冠脉造影专用导管1977—Gruentzig,performsfirstcathlabPTCAonawakepatientinZurich;startingwiththiscase,allPTCAdataisenteredintoaworldwideregistry输送各种介入器械支持作用注射造影剂及各种相关治疗、抢救药物血流动力学监测导引导管功能导引导管选择要求创伤小同轴性好支撑力好足够管腔直径柔软的可视头端（安全区）柔软的同轴段（柔软区或传送区）中等硬度的抗折段（支撑区）牢固的扭控段（扭控区或推送区）导引导管节段导引导管构造外层—聚乙烯塑料决定导管形状、硬度和与血管内膜间的摩擦力中层—12-16根钢丝编织成，使导管具备抗折断、抗扭曲、顺应性和弹性（不同厂家编织方式不同）内层—尼龙聚四氟乙烯（PTFE）涂层，减少导丝、球囊、支架与导管内腔间摩擦力，抗血栓支撑力内径大小顺应性扭控性抗折性导引导管性能参数钙化迂曲闭塞导引导管支撑力被动支撑（通过导管结构和外形获得支持）主动支撑（术者操作获得）被动支撑力取决于直径、结构、导管与主动脉壁接触面积和夹角。1、直径越大、支持力越强。2、中层钢丝编织方式。一圆一扁钢丝编织成的相对较硬、支持力强；扁平钢丝编织成的导管柔软、支持力弱。CordisVistaMedtronicLauncherBostonMach12X2编织:2根圆钢丝在另2根圆钢丝之上BostonRunway4X2编织:抗折性、扭控性更好3、导管与主动脉内壁接触面积越大，支持力越强。JL4.0SL4.0EBU3.754、导管与主动脉夹角越接近90度，支持力越强，夹角越小，越差。主动支撑力Deepseating使其与主动脉夹角更趋于90度JL4.0Downsizingfrom(6F)to(5F)afterrotationalatherectomyviatranradialapproachwithsafedeepcannulationmaybeasolutiontocompasslacksofsupportandtoleadtocrossthecalcifiedlesionsanddeploymentofthestent.DeepseatingCardiovascularResvacularizationMedicine,20111.5mmbur6FEBUDeepseating5FEBU深插方法（避免开口部损伤）内径大小MedtronicLauncher大腔导管TerumoFullWall技术指导管在体内被旋转、操控的能力。决定于钢丝编织方式和polymer特性。扭控力、抗折力导引导管类型Judkins导管（操作简单，适用于简单、中等难度病变）常用导引导管点状被动支撑不与动脉壁接触源于导管本身结构Judkins导管型号短头导管正常短头导管正常XB3.5支撑力较JL增加67%CordisVistaBriteTipExtraBackup类导引导管JL基础上改进头端直线形，更好同轴第二弯曲与左冠开口对侧主动脉壁贴合更长选择XB应比JL小0.5XBLADXBC支撑力较JL增加50%形状介于XB和XBLAD之间操作方便弧度较大的第二弯曲紧靠对侧主动脉壁。MedtronicEBUBostonleftspecialtycurvesLAD通常选Qcurve4通常选Voda3.5支撑力更好XBRCAARTMAC(MultiAorticCurve)对侧壁提供后座力支持力介于JR和Amplatz之间与BSC的ART或MDT的MAC相似头端直线形，通过对侧壁提供额外后座力同时可深插适合开口向下RCA与BSC的VodaRight或MDT的ECR相似。XBRECRMedtronicRBU（Rightbackup)对侧壁支撑适合开口平行或向下RCA通常插入10-12mm介于MAC和Amplatz之间通常使用RBU3.5MACAmplatz导管良好的同轴和被动支持力，可用于多数起源异常冠状动脉。根据L段长短分为AL0.75、AL1、AL1.5、AL2、AL3、AL4根据R段的长短分为AR1、AR2第二弯曲与冠状窦及对侧壁贴合，多点支撑AL2用于LCAAL1、0.75用于RCAALAR第二弯曲小限制器械通过支撑力弱仅用于“牧羊钩”样RCA进出导管时需注意：1、当Amplatz导管的“L”或“R”段位于冠状动脉开口水平线上方时，可直接撤出或深插导管。2、当“L”或“R”段位于冠状动脉开口水平线下方时，切忌直接后撤导管，应推送导管，以底部为支撑点，使导管尖端后退，离开冠脉开口，再旋转导管。推送旋转短头Amplatz导管标准短头刮伤主动脉窦情况大大降低，造成靶血管撕裂、夹层可能降到最低入冠不深，几乎没有嵌顿现象、其他导引导管主要适用于向下的冠脉开口，可用于LCA和RCA。MP向上开口RCA和桥血管支撑力介于JR和Amplatz之间第一个弯较直，便于输送器械HSII用于正常直径主动脉,HSI用于窄主动脉HSIII用于宽主动脉Medtronic主要用于开口向上血管导引导管选择同轴同轴不良引起冠脉开口损伤型号选择开口高，选小号开口低，选大号LCA导引导管选择JL4开口高或主动脉根部小，可用JL3.5LM短，用短头扭曲、钙化、闭塞用Amplatz或ExtrabackupRCA导引导管选择JR4开口向上，用Amplatz或HockeystickJL3.5开口向上或水平冠脉起源异常导管选择左冠口起源于右冠窦，选JR4或Amplatz右冠起源于左冠窦，选Amplatz或JL升主动脉造影或CTA有帮助LCA起源右冠窦三维导管在不同轴向上进行各种弯曲、形状的设计如3DRC(Mdetronic)导管。SherpaNXActive3DRCA螺旋状尾端第2、3弯顶在主动脉壁提供强支撑0.032inch导丝引导进入后顺时针或逆时针旋转AP-Cranial见RCA起源于左窦LAO见RCA起源异常桥血管导引导管选择静脉桥血管导管选择常凭经验CTA或升主动脉造影有帮助LCB(Leftcoronarybypass)/RCB(Rightcoronarybypass)导引导管右冠桥血管右冠桥血管多起源于主动脉根部上方2-3cm的前壁，开口多向下，选择MP、Amplatz或RCB。左冠桥血管前降支和回旋支桥血管开口起源于右冠桥上侧方，选择JR、LCB、HockeyStick、Amplatz或MP。开口如无明显成角，用JR4或LCB明显成角者用专用导管（IMA)可选择左侧桡动脉入路LIMA桥血管IMALCBIMAJR需要更大支持力怎么办？更大直径深插（头端较直、较细导管更易深插，且可减少对冠脉损伤）子母导管HeartrailII(Terumo,Japan)long(120cm)5Frcatheter(13cmverysoftendportion)Absenceofcurveandtheflexibilityofitstippermitthe“child”cathetercoaxialwiththetargetvessel,minimizingtheriskofdissection.5in6guidingcathetertechniqueInnercatheterFilledwithwaterthatwaskeptat37°C5mm/sSwitchingto5-in-6systemCoronaryarteryinjuryDeep-vesselengagementcanbefacilitatedbypassageofaballooncatheterAirembolism7FAL-1;3.5mmballoon(Goodman,Japan)ThelumensizeoftheaspirationcatheterasthesizeofSESislimitedto3.0mm.GuideLinercathRapidexchangeFlexibleyellow20cmstraightextensionconnectedtoastainless-steelpushtubeResultsinanI.D.approximately1Fsizesmalleravailableinthreesizes:6F,7Fand8FNotrecommenditsuseintargetvesselsof2.5mmdiameterSoftertipandhydrophiliccoatingoninsideandoutside.5-FrST01hasthecoatingonlyontheinside.CatheterizationandCardiovascularInterventions76:919–923(2010)(Terumo,Japan)KIWAMIST01BackupsupportofGCCircCardiovascInterv.2011Apr1;4(2):155-615-in-6systemExtending≥3cm,thebackupsupport7FGC4-in-6systemExtending≥5cm,thebackupsupportsignificantlyincreasedbutstill7FGCTrackabilityofGCUsingballoon-anchoringtechnique5Fchildcathetercouldbeadvancedto13.0cm,whereasthe4Fchildcathetercouldbeadvancedto15.0cm(P0.005).Provided90%successratefor51lesionsinwhichconventionaltechniqueshadfailed.Successmaybecontributed,inmostpart,bythetrackabilityofthe4Fchildcatheter.Doesnotusuallycompromisethecoronaryflow.PeripheralballoonanchormethodBalloonusedforpredilatationtothemostdistalportionofthelesion.Inflatedandu