窄谱中波紫外线治疗银屑病的研究进展-殷致宇

窄ac谱中波紫外线治疗银屑病的研究进展潘玉明殷致宇张昕师秀利王连祥摘要窄谱中波紫外线(narrow-bandultravioletB，NB-UVB)已成为目前临床治疗皮肤病的常规方法。本文为NB-UVB治疗银屑病的作用机制、剂量、以及降低累积剂量重要性的概述。严格掌握NBUVB治疗技术，使治疗规范化、个体化，可更好的造福于患者。a关键词窄谱11l波紫外线；银屑病；治疗中图分类号：R318；r758，63文献标识码：A文章编号：1003-9430(2011)04—0264—04ApplicationofNarrow-bandUVBinTreatingPsoriasisPANYu-ming，YINZhi-yu，ZHANGXin，SHIXiu-li，WANGLian-xiang1．BeijingjingChengSkinDiseasesHospital，Beijing100192，China2．DepartmentofDermatology，ChinesePLAGeneralHospitalABSTRACTNarrow-bandultravioletB(Narrow-bandUVB，NB—UVB)hasnowbecomearoutinemethodinclinicaldermatology.TheauthorOutlinesthemechanismitsactionanddoseintreatingpsoriasisaswellastheimportanceofreducingthecumulativedosageofit，andalsoproposesthattherapeutictechnologiesmustbeproficientlyappliedandstrictlystandardizedandindividualized，SOthatNB-UVBcangiveforpatientsmorebenefit。Keywords:NB-UVB；Psoriasis；Treatment窄谱中波紫外线(narrow-bandultravioletB，NB-UVB)波长310—315nm、峰值311nm，是通过高工艺提纯，滤除了有不良反应的杂光，保留了其中最有治疗效果的波段，广泛应用于多种皮肤病的治疗，取得了显著的效果。大量临床观察显示，NB-UVB治疗银屑病具有见效快、疗效高、缓解期长，已成为治疗银屑病的主要手段之一。一、NB-UVB治疗银屑病的机制NB-UVB是上世纪80年代新兴的治疗方法，主要通过调节皮肤免疫系统发挥对多种皮肤病的治疗作用]，用于治疗银屑病。表皮内朗格汉斯细胞是皮肤内主要的抗原提呈细胞，对启动皮肤免疫反应起着至关重要的作用]。NB-UVB能诱导T细胞凋亡，抑制朗格汉斯细胞提呈抗原和自然杀伤细胞的功能，减轻皮肤炎症反应；影响细胞免疫过程，增家淋巴细胞向淋巴结转移，诱导角质形成细胞产生紫外线特异性细胞因子，改变细胞因子的表达和分泌，引起系统性免疫抑制。银屑病的发病机制较为复杂，银屑病是多基因遗传背景下T细胞异常表达的免疫性疾病，而T细胞活化是银屑病细胞免疫发病的重要机制；多种免疫相关细胞，细胞因子及炎症介质形成免疫炎症致病网络，病灶内异常浸润的T淋巴细胞及其产生的I型细胞因子的作用是银屑病发病的中心环节。银屑病的表皮角质形成细胞和皮肤淋巴乡细胞都可能是NB-UVB的作用靶位，免疫抑制、细胞因子表达改变和细胞周期改变等都可能是中波紫外线(ultravioletBUVB)治疗银屑病的作用机制。NB-UVB对银屑病的良好效果，表现红转变成皮生物学特性，改善皮肤的血液循环，抑制银屑病表皮细胞增殖，皮损清除和延长缓解期等。二、NB-UVB治疗银屑病的优势1．NB-UVB峰值3Ilnm,避开了皮肤中DNA的吸光主峰265nm,bu不易引起DNA突变，降低致癌性，使连续性治疗更安全。2．NB-UVB对皮肤的穿透性较UVB强，由于避开了易致红斑297nm的波段，红斑效应相对较小，即使使用稍大剂量也不易灼伤皮肤．因而不良反应大大减少。3．NB-UVB治疗前无需使用光敏剂。避免了光敏剂引起的恶心、头昏等光毒性不良反应．对患者无过多的行为限制．4．操作简单，起效快，治疗时间较短。不良反应少，经济费用低，患打依从性好。5．NB-UVB与其他物的联合应用，比较单纯照光或单用约物治疗可以显著提高疗效，缩短疗程，降低不良反应。三、NB-UVB的应用剂量1．初始剂量一般为其最小红斑量(minimalerythemadose,MED）的60%-80%，或依黄种人皮肤类型一般以错误!未找到引用源。III型及IV皮肤为主。全身照射初始剂量为0．2～0．4J／era；J·6部照射初始剂量为0．3～0．5．1／c㎡。由于UVB红斑反应高峰在24h内，因此每次连续治疗时应根据照射后皮肤的反应而调整每次的照射剂量，一般为增加前次剂量的20％，原则上所增加的剂量应满足每次照射后出现刚可发现的红斑使照射剂量应在红斑效应和疗效之间达到平衡。国外有报道在健康自愿者背部所测到的NB-UVB的MED是UVB的MED的4倍左右，保证治疗时可以使用更高的照射剂量，尤其治疗初期在避免出现不良反应的情况下，使用较大剂量可取得较好的疗效。一个疗程治疗20次，累积剂量每次不应超过4J，／c㎡。2。剂量的增减皮肤微红，维持原剂量继续治疗；皮肤呈红色，停止治疗一次，再次治疗时重复上一次剂量，皮肤无反应时应在上次剂量的基础上加20％～40％。间隔时间：治疗3d以内，每次增加剂量10％，治疗4～7d维持原剂量，治疗1～2周在原剂量的基础上减少25％，治疗2～3周在原剂量的基础上减少50％，治疗4周以上从初始剂量开始。治疗剂量因年龄、性别、肤色、职业(室内或室外)病种和病变部位而异。其皮肤敏感性基本规律是：躯干上肢下肢；屈侧伸侧；四肢近端远端。胸腹部最敏感使用剂量较小，而手足部皮肤不敏感使用剂量较大。3．治疗频率、次数等与疗效有密切关系Dawe等…比较每周治疗3次和每周治疗5次斑块状银屑病的效果，发现每周治疗3次取得疗效的时间明显较每周治疗5次短，所用的照射剂量也明显较少，说明每周治疗3次效果更为明显。不间断按时治疗有助于提高疗效。4．维持治疗为巩固疗效使缓解期延长，当银屑病皮损好转达90％以上时，即应开始维持治疗，期0I】治疗频率减少，每周治疗1次，共治疗4周；然后每2周1次，共治疗4周。治疗剂量保持在皮损清除时的最后照射剂量，或逐步减少剂量。躯干部位的病变的疗效优于四肢，维持治疗阶段四肢的皮损仍未完全消退的需不断增加照射剂量，以加快该处皮损痊愈。目前对维持治疗的疗效和要求存有争议，需要更多的观察试验以量化剂量，解决因累积剂量过大致皮肤癌的问题。四、影响照射强度的常见因素1．增强照射强度的因素西药类：磺胺类及其衍生物、阿维A、强力霉素、维甲酸类、氯丙嗪、某些降糖药、利尿药、水杨酸类、碘制剂等；中药类：补骨脂、当归、独活、白芷、防风、前胡、仙鹤草等；蔬菜水果类：茴香、菠菜、芹菜、油菜、香菜、萝卜缨、胡萝卜、洋槐花、莴苣、木耳、香菇、酸橙、柠檬、酸柚、无花果等。2．减弱照射强度的因素外用皮质类固醇、吲哚美辛(消炎痛)，一些麻醉剂、钙制剂、胰岛素等。2。剂量的增减皮肤微红，维持原剂量继续治疗；皮肤呈红色，停止治疗一次，再次治疗时重复上一次剂量，皮肤无反应时应在上次剂量的基础上加20％～40％。间隔时间：治疗3d以内，每次增加剂量10％，治疗4～7d维持原剂量，治疗1～2周在原剂量的基础上减少25％，治疗2～3周在原剂量的基础上减少50％，治疗4周以上从初始剂量开始。治疗剂量因年龄、性别、肤色、职业(室内或室外)病种和病变部位而异。其皮肤敏感性基本规律是：躯干上肢下肢；屈侧伸侧；四肢近端远端。胸腹部最敏感使用剂量较小，而手足部皮肤不敏感使用剂量较大。3．治疗频率、次数等与疗效有密切关系Dawe等…比较每周治疗3次和每周治疗5次斑块状银屑病的效果，发现每周治疗3次取得疗效的时间明五、不良反应及其处理方法1.近期不良反应及处理方法常见的有皮肤干燥、瘙痒、脱皮、色素沉着等，在光照后涂抹中性润肤液、保湿霜等可缓解。瘙痒严重者可口服抗过敏药，如扑尔敏、开瑞坦等。色素沉着一般停止照射后逐渐消失。轻-中度红斑：红斑效应是机体经光线照射后发生的一种反应，红斑的成因是照射后紫外线绝大部分被表皮吸收，表皮的紫外光化作用能直接或间接地产生一些可扩张血管的组胺、前列腺素等，当其作用真皮的微血管时，使微血管扩张充血，组胺、前列腺素作用到真皮血管的所需时间。潜伏期一般为3～8h，8～12h后红斑达高峰，24h后轻度红斑自行消退，无须处理；较强红斑可有皮肤红肿，灼痛，皮肤温度升高，持续2～3d，可外用炉甘石洗剂、皮质类固醇霜、硼酸溶液冷湿敷等对症治疗。重度红斑：严重超量照射引起，表现为皮肤红肿明显、触痛、可出现水疱并融合、寒战、发热、恶心、心动过速等，应尽早发现并立即采取治疗措施：(1)热水浴：水温37～40~C，时间15～30min，以加速组胺等物质的代谢，解痉镇痛，防止水疱、大疱发生，必要时热水浴可反复进行。(2)全身治疗：立即肌肉注射或静脉点滴地塞米松5～10mg，口服抗组胺类药、非甾类抗炎药。(3)局部对症处理可用炉甘石洗剂、皮质类固醇霜、硼酸溶液冷湿敷等，每日2～3次，每次15-20min，如出现水疱大疱，可按烫伤处理，抽出疱液，保持皮肤清洁、防止感染。一般持续治疗后5～10d缓解。2．远期不良反应及预防众所周知紫外线照射是造成皮肤光老化和诱发皮肤癌的重要因素，虽然NB-UVB照射无明显致癌性，但紫外线过量照射皮肤会产生过多自由基，自由基通过氧化或交联作用，使DNA受到损伤，同时与蛋白质、脂质及辅酶起反应，造成DNA复制错误及各种细胞损伤、突变和向恶性转化。研究证实基质金属蛋白酶一1(ma-Trixmetalloproteinase-1,MMP-1)表达与肿瘤的发生发展有一定关系，能量密度20mJ／c㎡NB-UVB照射后，MMP-1的表达明显增高，证明NB-UVB与皮肤肿瘤有一定关联。虽然目前没有检索到NB—UVB照射引发皮肤肿瘤的报告，但对远期致癌风险应高度重视。由于日光损害如同其他形式的辐射性损害一样呈累积性，所以预防发生皮肤癌最重要的方法是尽量减少光疗的累积剂量。银屑病是一种慢性复发性疾病，患者可能终生需多次治疗，必须针对性地给予每位患者制定正确的个体化、规范化的治疗方案，使治疗力度与患者的病情程度相平行，将治疗风险降到最低限度。避免维持治疗期过长，正确指导患者切勿为防止皮损复发而长期照射。反复的亚红斑量照射体表会产生色素沉着，色素沉着间接起隔离保护作用，阻止紫外线透过。即使照射剂量已足够大也不能使皮损改善，相反还会造成机体反应系统产生超限抑制。照射过程中，对男性外生殖器严密遮盖，以免其阴茎、阴囊鳞状细胞癌发病率增高。大量临床观察NB—UVB可与多种药物联合应用，如维生素D3、卡泊三醇、阿维A等，达到既提高疗效又减少各自不良反应目的。六、结语随着医学科学的发展，NB—UVB应用取得了显著的效果并且积累了一定的治疗经验，应用范围越来越广，对其生物学特性的研究也逐渐深入，NB—UVB的良好疗效和极少的不良反应使其治疗前景广阔。但NB—UVB治疗银屑病的作用机制尚未完全明确，更合理、更有效的治疗方案有待今后进一步探索完善，其致癌的风险也需长期观察。NB-UVB有着其他治疗方法不可比拟的优势，正在受到越来越多的皮肤科医师和患者的欢迎。