深静脉导管维护

PICC（peripherallyinsertedcentralcatheter，picc）是经外周静脉插入的中心静脉导管，其导管尖端位于上腔静脉下1/3处或上腔静脉和右心房连接处，用于为病人提供中期至长期的静脉治疗。Picc特点1保留时间长，导管最长可留置1年。2不会发生血气胸等严重并发症。3避免药物外渗，液体流速不受病人体位影响。4较其他血管通道器材相比其感染发生率较低（0-7.2%）。Picc适应症1需输注刺激性药物，高渗性或粘稠性液体，如化疗药，全胃肠外营养等。2大面积烧伤，危重病人，连续用药及大手术的患者。3需要长期静脉治疗的患者，如补液或疼痛治疗时。4其他，如家庭病床患者。5同样适用于儿童、早产儿。Picc禁忌症1缺乏合适穿刺血管。2病人躁动不安。3插管途径有血栓形成史、外伤史、血管外科手术史、感染源、放疗史等。4乳腺癌根治术后腋下淋巴结清扫的患侧。5上腔静脉压迫综合征患者。PICC置管维护要点：更换正压接头、冲洗导管、更换无菌透明敷料。一导管冲洗与封管1冲洗频率（1）静脉输液前后及不相容的药物输注前后。（2）输入血液、血液制品、高浓度液体、脂肪乳剂、卡文等大分子药物后。（3）经导管采集血液后。（4）出现剧烈咳嗽、呕吐等导致胸腹腔压力急剧增加的动作后。（5）连续输液情况下，每12h冲管一次。（6）更换液体后，输液速度需大幅调整时。2冲洗液及冲洗量（1）推荐使用不含防腐剂的0.9%NS10-20ml进行管道的冲洗。（2）前端开口式导管采用肝素盐水正压封管，封管液浓度一般每毫升生理盐水中含0-10U肝素。三项瓣膜式picc导管用生理盐水封管即可。（3）INS推荐封管液量为“导管+延长管”容积的2倍，最少用量视导管类型和尺寸、患者年龄及所输液体的性质而定（一般为3-5ml）。3冲封管注意事项（1）禁止使用＜10ml的注射器冲管、给药，防止损坏导管。（2）不能经非耐高压注射型导管高压注射造影剂。（3）不能用含有血液或药物的生理盐水冲洗导管。（4）导管回血时应立即冲管。（5）采用脉冲式冲管和正压封管手法，可有效防止药物或血液沉积于导管壁，避免发生堵管。（6）冲洗导管时若遇阻力或者回抽无回血时，应进一步确定导管的通畅性，不可暴力冲管，辨别堵管原因后做相应处理。二敷料更换1更换频率（1）穿刺置管后24h。（2）使用无菌透明敷料常规每7d更换1次，夏季酌情增加更换频次。（3）敷料松动、卷曲、潮湿、污染或穿刺局部有异常情况时立即更换。2更换注意事项（1）每日观察敷料的完整性。（2）拆除原有敷料时以平拉或180度的方式松开透明敷料，并自下而上去除原有透明敷料，避免将导管带出体外。（3）首选无菌透明敷料，需至少7d更换一次；渗血、渗液时可选择无菌纱布敷料，但应至少每2d更换一次。（3）消毒：从里向外环形消毒，面积大于透明敷料面积，待消毒液自然干燥后贴新的无菌透明敷料，粘贴透明敷料时应注意无张力覆盖，将体外导管放置呈弯曲形（以降低导管张力，避免导管移动），体外导管须完全被覆盖在透明敷料下。（4）严禁将胶布直接粘贴于导管上，以防损伤导管。三输液接头更换1更换频率（1）常规每7d更换一次。（2）不管什么原因取下输液接头时。（3）输液接头污染或疑似污染时。（4）输液接头损坏时。（5）经输液接头采血后、输注血液制品后、输注肠外营养液24h内。2更换注意事项(1）严格无菌操作，避免污染。(2）2011版INS指南推荐使用氯已定为首选消毒剂，或者使用75%乙醇棉片多方位着力摩擦连接装置的横断面及外围15s，保证将附着于表面的微生物去除。(3）每次更换接头，均需用20ml生理盐水连续脉冲冲管并正压封管。(4）确保输液接头与导管紧密连接，并妥善固定，避免连接处松动、漏液。四拔管1拔管指征（1）治疗疗程结束，暂时不再使用导管。（2）导管留置时间已达1年，或已达到导管制造商规定的使用时限。（3）出现严重并发症如导管相关性血流感染及导管故障需要拔除导管。（4）在紧急情况下置入，未能保证无菌操作时，则应在48h内拔除导管。（5）2拔管步骤：a患者取平平卧或半卧位，带管侧肢体外展90°。b在患者臂下铺清洁治疗巾，上臂近心端放一根止血带备用。c消毒局部皮肤待干。d捏住导管尾部，平行静脉方向短距离、匀速、缓慢地拔除导管。e迅速用纱布以指压法压迫穿刺点直至不出血为止，然后在穿刺部位覆盖无菌敷料。f查看并测量导管长度，观察导管有无缺损、破裂或短裂情况。g进行健康指导。3拔管注意事项：a导管拔出前不可按压穿刺点，以免造成导管表面附着的血栓或纤维蛋白鞘遗留在血管内造成栓塞。b若导管拔出困难，不可施加暴力，以免引起患者不适或导管断裂在体内。可予局部热敷、转移注意力等方法缓解血管痉挛。c导管拔出后，应及时评估导管的完整性，观察有无缺损或断裂，确保导管全部拔出，避免残留。d告知患者及家属待穿刺点完全愈合、至少24h后方可去除敷贴，防止穿刺点暴露造成空气栓塞和穿刺点感染。e一旦出现导管断裂或肺栓塞等情况，应立即报告医生紧急处理。Picc留置期间并发症预防及处理1穿刺点渗血加压止血：按压穿刺局部并屈肘10-20min；敷料被血液浸湿予以更换后，用厚纱布覆盖穿刺点并以弹力绷带加压包扎（加压力度不宜太大，时间不宜过久，以防阻碍肢体的血液循环）；或用明胶海绵对折后覆盖在穿刺点上，在覆盖透明敷料加压包扎。2机械性静脉炎预防：（1）穿刺中保持与患者的良好交流，降低其紧张程度，防止因血管痉挛导致导管与血管内膜的摩擦。（2）接触导管前冲洗干净手套上的滑石粉，防止其微粒对血管内膜的刺激。（3）将导管充分浸泡在生理盐水中，增加润滑度，降低导管对血管的摩擦。（4）正确选择导管型号，送管中动作轻柔、匀速，防止损害血管内膜。处理：a抬高患肢，局部温热湿敷或神灯物理照射，以加快上肢血液回流，改善微循环，促进静脉内膜组织修复；b可用水胶体敷料粘贴，在局部皮肤形成低氧张力，刺激组织释放巨噬细胞及白细胞介素，加速炎症消退；局部外用喜疗妥软膏，或外敷如意金黄散、消炎止痛膏等，具有抗炎、抗渗出、抗水肿、止痛祛瘀、改善局部血液循环等作用；c密切观察炎性局部皮肤温度、颜色变化，加强与医生沟通，及时评价处理效果，并注意与静脉血栓相鉴别。3细菌性静脉炎：a症状较轻时，可用1%活力碘湿敷穿刺点，选用透气性纱布敷料或银离子抗菌敷料换药，并增加换药次数；b若有脓性分泌物，则应在消毒前取样做细菌培养，根据药敏实验结果行抗感染治疗，效果不佳时宜拔除导管。4导管堵塞据堵管原因分为血栓性堵管、药物性堵管和机械性堵管三类1】临床表现：picc堵管可突然发生，亦可持续加重，常表现为无法抽回血；冲管受阻；输液速度减慢或停止；输液泵持续高压报警；导管内可见沉淀物或凝固的血液。判断标准如下：（1）通畅：能抽出回血且输液顺利，液体经picc重力输注速度每分钟达80滴以上。（2）部分堵塞：能够输入液体，但输液速度减慢，不能抽出回血。（3）完全堵塞：既不能输入液体，也不能抽出回血。2】预防措施（1）加强置管前评估，对有上腔静脉综合征、频繁咳嗽等易导致血液反流至管腔或易导致导管漂浮异位的患者不宜选择位于上腔静脉的置管术。导管留置期间，患者若有频繁咳嗽、剧烈呕吐等可导致胸内压增高的表现，应增加冲封管的频次。（2）加强维护质量控制，采用规范、统一的维护手法，并应用正确的冲封管方法和技术，以有效预防导管堵塞的发生。（3）置管后常规胸片检查以确认导管尖端位置正确，并注意托书固定导管，防止导管折叠、扭曲、盘绕。（4）注意药物的配伍禁忌，合理安排输液顺序，减少联合输注造成药物间反应；输注脂肪乳、血液制品、甘露醇等高黏度大分子药物后，必须用10-20mlNS进行脉冲冲管，方可进行正压封管或接下一步液体；取下输液接头后、接头内残留血液时、接头完整性受损时均应技术规范地予以更换。3】处理措施（1）当导管堵塞或疑似堵塞时，首先判断是否存在导管打折、移动、滑出，或者患者体位不正确等机械性堵管的情况，必要时行胸片检查以确认导管尖端位置是否正确。（2）血凝堵塞：不可暴力推注，以免血凝块进入血液中形成肺栓塞，可据堵塞程度，采用肝素盐水回抽法或遵医嘱使用尿激酶负压溶栓技术，疏通导管。（3）药物性堵塞应根据药物ph选择若盐酸或碳酸氢钠溶液滴注以溶解药物沉淀。（4）处理堵管无效时应酌情拔除导管。5血栓形成预防：（1）置管前全面评估患者身体状况和实验室检查。（2）穿刺过程中尽量减少反复穿刺对血管内膜的损伤。（3）不在放疗及术侧肢体置管。（4）排除绝对禁忌症，对高凝状态患者可预防性使用抗凝血药物，如低分子肝素。（5）置管后弹力绷带加压包扎止血时，松紧适宜，防止影响肢体静脉回流。（6）密切观察置管肢体情况，出现局部红肿、臂围增粗、肩臂部酸胀等疑似血栓症状时及时行超声检查。处理：（1）心理护理（2）遵医嘱应用抗凝药物及溶栓治疗，注意掌握正确的给药方法和合理的给药时间。（3）密切观察患者有无出血倾向；（4）预防肺栓塞：血栓急性期嘱患者绝对卧床休息1-2周，防止一切使静脉压增高的因素如剧烈咳嗽、呕吐等。（5）患者的护理：加强患肢保暖，抬高20-30°，以促进血液回流；患肢需制动，不进行按摩或剧烈活动，以免栓子脱落；浅静脉血栓可局部涂抹喜辽妥以改善局部疼痛、血液循环和肿胀（6）每日测量、对比臂围，观察患者肿胀情况、皮温、桡动脉搏动情况。6导管相关性感染（1）严格无菌操作，确保透明敷料下皮肤无污染。（2）按时规范的导管维护：首选透明敷贴；无菌纱布敷料最长48h更换一次；穿刺点渗液、渗血缩短维护时间，增加维护次数；妥善固定导管，防止异位；告知患者到正规医院专科门诊维护。（3）保持输液接头处的无菌：每次输液前消毒接头横断面及外围15s；每周更换输液接头。（4）使用乙醇消毒时，避开穿刺点直径1cm，防止乙醇进入穿刺点；出现化学性静脉炎时，可在肿胀部位涂抹静脉炎膏，每日3-4次。（5）若有脓性分泌物，可取分泌物做细菌培养并遵医嘱敷用抗生素，如庆大霉素，每日换药一次。（6）若有肉芽组织生成，消毒时可采用2%碘酊停留在肉芽组织上30-60s，每周换药2次。（7）据患者临床表现遵医嘱制定具体治疗方案。7、导管自发回血（1）使用正确的脉冲式正压封管手法。（2）使用正压接头，并运用肝素生理盐水封管。（3）固定导管放置导管移位。（4）尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动。（5）在发现回血的第一时间，用20ml生理盐水脉冲式冲洗导管。8、导管脱出移位（1）固定导管，更换敷料时切忌将导管带出体外。（2）穿刺时尽量避开肘窝，选择贵要静脉。（3）置管后不能过度活动。（4）体外导管须完全覆盖透明敷料下。9、导管断裂（1)应使用10ml以上注射器脉冲式封管，导管不能用于加强ct检查时用高压注射泵推注造影剂。（2)导管上不能用缝合线或胶带缠绕，避免锐器损伤导管。（3)导管体外部分断裂，可修复导管或拔管；体内部分断裂，应快速处理，立即用止血带扎于上臂，如导管尖端已漂移心室，应制动患者，在胸部x线片下确定导管位置，行介入手术取出导管。10、单纯的穿刺侧肢体肿胀（1）抬高患肢，但不宜过头。（2）热敷患肢，促进血液回流。（3）患肢手掌做握拳运动。11、接触性皮炎（1）使用通透性强的透明敷料或无纺敷料。（2）皮肤特别敏感的患者，在透明贴膜前使用皮肤保护剂。尿激酶负压溶栓技术：将三通管连接到导管尾端，另两端分别连接20ml空注射器和抽吸有尿激酶溶液（5000U/ml）的10ml注射器。先开通空注射器与导管的连接通路（此时尿激酶注射器端关闭），尽量回抽注射器（5-6ml）后使导管内产生负压，再关闭该通路，开发尿激酶注射器与导管的连接通路（此时空注射器端关闭），尿激酶溶液会借助导管内的负压进入导管内。保留20-30min后用空注射器回抽，如不通则继续重复以上操作数次。通畅后，则将导管内药物及血压回抽2-3ml后弃去，再用20mlNS脉冲式冲洗导管，直至将残留于管壁的血液冲净。