深静脉穿刺技术及配合

深静脉穿刺技术及配合中心静脉置管技术应用于临床近40年，现已成为危重病人床旁监测、抢救和治疗的一个重要手段，如胃肠外营养的给入，快速输血、抢救大出血等低血容量性休克。中心静脉置管术具有损伤小、感染机会少、病人容易接受等优点，只要操作熟练、仔细、解剖定位准确则成功率极高，且并发症可降至最低。一、适应症：1、用于监测中心静脉压或了解左、右心功能；2、各种原因引起的休克；3、需大量输液输血、行CAVH、血液灌流、血浆置换、临床透析等；4、全胃肠外营养治疗或需中心静脉注入某些高浓度、刺激大的药物等；5、多器官功能衰竭的患者；6、由于衰竭、重度浮肿或静脉炎等外周静脉输液途径难以建立或保持时。二、相对禁忌症：1、严重的出、凝血功能障碍（如血液病、DIC）；2、穿刺局部有感染、损伤、肿瘤、血管、手术瘢痕等。常用的穿刺置管途径（一）、颈内静脉置管术1、优点A：穿刺与插管较容易（与锁骨下静脉穿刺比较）；B：损伤胸膜和动脉的机率小；C：相对较安全。2、缺点A：穿刺时部位要求严格，因此心衰、肺水肿、哮喘及其他不能平卧的患者不宜用此穿刺法；B：由于导管接头要固定在病人颈部，故患者颈部活动受限且有恐惧感。三、注意事项A：穿刺部位最好选择右侧，因右颈内静脉与无名静脉、上腔静脉几乎成一直线，且血管较左侧粗，较易穿刺成功，而左侧进针则容易损伤胸导管；B：进针时针尖应与皮肤成25～30°，进针深度应依据患者颈部长短及胖瘦而定。一般情况下，穿刺针刺入皮肤即见回血，成人约4cm以内，极少达5～7cm。C：整个操作过程中应避免空气进入。D：导管留置时间为10~14天。（二）、锁骨下静脉置管术3、注意事项：A:穿刺部位有感染时禁做穿刺。严重肺气肿、胸廓畸形、凝血机制障碍、严重高血压（收缩压＞180mmHg）、上腔静脉栓塞等情况时应慎做穿刺B：穿刺定点要准确，进针方向、角度要正确，以防止气胸等合并症发生。若回抽到气体或病人出现呛咳、胸部刺痛等症状，应立即停止穿刺，这往往提示有胸腔肺损伤，采取的措施为：严密观察，拍胸片了解肺压缩情况，必要时行胸腔闭式引流。C：因颈动脉位于颈静脉后上方，故穿刺时进针角度不要过大，以免刺入动脉。若穿破应立即压迫5min以上，轻者颈根部会形成血肿，不影响吸收，但凝血机制障碍的患者，血肿可能较大以致压迫、推移气管或向纵隔及胸腔蔓延。D:导管留置时间为10~14天。（三）、股静脉置管术：1：优点：A：操作较方便，病人恐惧心理小；B：局部解剖简单，不易损伤动静脉，且止血较容易；2、缺点：距离会阴部近，容易引起导管感染。3、注意事项：A:穿刺部位有感染时禁做穿刺。严重肺气肿、胸廓畸形、凝血机制障碍、严重高血压（收缩压＞180mmHg）、上腔静脉栓塞等情况时应慎做穿刺B：穿刺定点要准确，进针方向、角度要正确，以防止气胸等合并症发生。若回抽到气体或病人出现呛咳、胸部刺痛等症状，应立即停止穿刺，这往往提示有胸腔肺损伤，采取的措施为：严密观察，拍胸片了解肺压缩情况，必要时行胸腔闭式引流。3、注意事项：A：穿刺前先将下肢外展外旋30～45°，备皮范围要超过消毒范围（消毒范围为上平脐、下至大腿中部、两侧各10cm）；B：消毒要彻底、干净，操作中要避免污染；C：置管留置时间为7～10天。四、并发症的防治：（一）、感染1、症状：局部红、肿、痛、渗液或浓性分泌物。2、原因：A：导管相关性的全身感染，主要与导管使用和护理不当有关；B：与病人基础疾病严重程度、机体抵抗力低下和使用广谱抗生素有关。3、措施：首先要严格遵守无菌操作原则，如在进行导管穿刺、更换敷料、更换输液器等操作时都要严格无菌；其次要强调专管专用，不从输入TPN的导管内采血、测压，尽量缩短导管留置时间，同时还要注意保护和提高患者自身的免疫力。如果发生感染，要立即拔除导管，充分消毒穿刺点，给予抗生素应用，并将导管剪下送检。（二）、出血或血肿1、常见于动脉损伤和凝血机制有障碍的病人。2、动脉损伤的发生率：颈内静脉穿刺3～5%；锁骨下静脉穿刺2～5%；股静脉穿刺7～10%。3、处理措施：应用止血药物；砂袋压迫；血肿抽吸等。（三）、气胸或血胸主要发生在锁骨下静脉穿刺时。处理措施：立即停止穿刺，拔管、观察，如无进行性加重的呼吸困难，且胸片示肺压缩不明显者可观察，不行处理；否则行胸腔闭式引流。（四）、血栓形成与栓塞1、原因：长期置管、血液浓缩及高凝状态的病人可能在中心静脉导管上形成小血栓，栓子脱落随血液进入肺，可造成肺微小动脉梗塞。2、处理措施：肝素封管要及时；封管液浓度要准确；长期不用的通道要每隔12小时冲管一次。五、用物准备：1、备皮用物：肥皂水、一次性备皮刀。2、消毒用物：安尔碘、一次性弯盘、无菌纱布。3、穿刺用物：中心静脉导管（双腔或三腔），无菌深静脉穿刺包（内有四块治疗巾、牙镊、持针器、手术剪、巾钳等），无菌手套，2%利多卡因10ml，配置好的肝素盐水，无菌纱布、透明贴膜，无菌缝合针。1、严格无菌操作，每天更换输液管路，每次操作必须消毒肝素帽。2、股静脉穿刺部位易被污染，颈内和锁骨下静脉易被呕吐物、痰液污染，故有污染时要及时更换敷料。3、随时注意静脉导管在皮肤外的长度，导管要固定好，避免牵拉、防止脱出。4、换药时局部发现红、肿、发热等炎症表现时必须密切注意，一旦局部感染，应立即拔管做细菌培养及药敏实验。5、注意插管后四肢是否肿胀，静脉回流受阻的表现，及早发现静脉栓塞的可能性。6、如需接三通接头，一定接好不漏血，并保持通畅。七、肝素盐水封管的方法及注意事项1、应用肝素帽的目的：（1）、提供间歇性的静脉输液治疗；（2）、减少病人反复穿刺的痛苦；（3）、减少因持续性静脉治疗引起的并发症；（4）、保护患者静脉，为医护人员提供有效的静脉治疗通道。2、封管时注意事项：（1）、选用5~10ml注射器。（2）、将针头拔至仅剩针尖时，推注4~9ml封管液，剩1ml后，一边推一边完全拔出针头，确保正压封管（即导管里全是封管液，而不是血液）。（3）、按每毫升生理盐水中含肝素10~100u配制封管液。（4）、掌握封管液的用量生理盐水：5~10ml/次，每8小时1次。稀释的肝素液：5~10ml/次，其抗凝作用可达12小时以上。