第10章消化系统症状正式

1第十章消化系统症状消化系统肿瘤临床常见，由于解剖部位的不同及生理病理的变化，可产生许多症状，但相同的症状可为不同肿瘤所致，而肿瘤因个体差异，又可出现诸多隐匿症像，增加了临床诊断的困难，消化系统肿瘤的误诊率也较高。近年来由于影像学的进步及内窥镜、腹腔镜的广泛应用，消化系统肿瘤的诊断较前已大有提高。本章节则描述消化系统肿瘤引起的常见症状。第一节出血消化道自口腔至肛门的不同部位均可引起出血，由于消化道粘膜的易损伤性，无论良恶性肿瘤均可引起消化道粘膜的破损及破溃，产生出血症状。而病人就诊时的主诉可能就是出血。根据出血量的多少可分为大量、中量、少量及微量出血。凶险的大出血常在数小时内出血超过1000ml，除呕血、便血外还可伴有不同程度的周围循环衰竭，甚至休克，如不及时抢救则造成死亡。因此消化系肿瘤的大出血是肿瘤急诊最常见及最凶险的症像之一。而微量隐匿的出血可以持续数年或间歇发病，如小肠间质瘤可以反复数年出血，而无法明确诊断，这也是肿瘤性出血的特点之一。因此高度认识肿瘤引起的出血的危险性及特殊性，有助于临床医生作出正确诊断。根据出血的解剖部位不同，分为上消化道出血及下消化道出血。上消化道出血系十二指肠悬肌以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰腺、胆道肿瘤引起的出血。而下消化道出血是十二指肠悬肌以下至肛门部位的肿瘤引起。消化道出血的主要表现为呕血及便血。胃及小肠、大肠部位的肿瘤可引起便血，量多少不定，出血量大可为暗红色、咖啡色，出血量少则为黑便或隐血阳性。呕血常表示胃内积血超过300ml以上。肝硬化及肝癌的食管静脉曲张所致的出血常凶险，不易诊断及治疗，常危及生命。一、上消化道出血上消化道出血可表现为呕血及黑便。呕血发生的时间与频率有所不同，有时良性肿瘤也因破损引起呕血，常见食管息肉，胃息肉，平滑肌瘤，间质瘤等。但一般出血量较少，很少引起大量出血。而引起大量呕血往往是上消化道的肿瘤，主要是食管癌和胃癌。尤其是呈溃疡状或菜花状生长的恶性肿瘤，常因癌肿侵及较大血管而引起呕血。呕血可有间歇性，有时短时一次性出血后停止，也可有反复数次出血。除呕血外，还可伴随呕吐物呈咖啡色，极少含有胆汁样物。出血严重者可出现冷汗、淡漠或烦躁，面色苍白，脉速快等休克早期症状。癌肿2造成的出血，一般较凶险，但多经内科保守治疗而愈。内科保守治疗无效者。胃癌引起的出血最为常见，其次为胃息肉，胃十二指肠肉瘤，淋巴瘤等。残胃癌的呕血及便血往往是主要症状，其发生率较胃癌为高，需认真检查诊治。胆道瘤及壶腹部癌引起的出血，常表现为慢性失血，以黑便、贫血为主，少见大量呕血。但有时可由胃内呕出，需考虑道胆道及壶腹部癌的可能。十二指肠肿瘤出血常为便血，大量出血也少见。随着影像学及内镜的进步，当出血但无镜内检查无禁忌时，可采用内镜检查，了解出血情况，后明确止血点后电凝止血。二、下消化道出血下消化道出血较上消化道要少，依解剖部位不同，可在任何肠道段出现，发生出血的频率依次为空肠、回肠、盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠、肛门。不同部位出血依据出血量不同，也可表现为不同颜色及不同症状，有时可出现腹痛、恶心、无力、贫血等全身症状。有的仅表现为血便而无任何症状；伴有腹痛预示出血量较多；无痛性血便常为少量出血，更应怀疑有肿瘤的可能。小肠肿瘤出血诊断困难，临床上多注意胃及大肠出血，且有内镜等诊断手段，所以胃及大肠部位的出血较小肠出血易诊断。小肠出血可源于良性肿瘤、肉瘤、淋巴瘤、小肠癌、间质瘤等。但由于小肠肿瘤2/3均为恶性，所以确定小肠出血后要考虑恶性可能。小肠肿瘤的出血发生频率为30%~60％。少量出血仅表现为黑便或隐血阳性，可间歇性发作，甚至有持续数年后经手术确诊的报道，如果出血量多可出现短期内暗红色血便，新鲜血便较少。一般不引起呕吐，但可以伴有腹痛、肠梗阻、肠套叠等症像。大量出血也可出现短期休克，需积极治疗。小肠肿瘤引起的出血早期诊断困难，术前确诊率仅为30－50％。但近年来依靠全消化道钡餐，选择性动脉照影，小肠镜，B超及CT等检查，诊断率较前已有所提高。大肠肿瘤出血诊断较容易，但时常有病人忽略出血症状而造成延误诊断。大肠肿瘤常见良性肿瘤包括管状腺瘤，绒毛状腺瘤，混合性腺瘤以及家族性腺瘤病（FAP）。恶性肿瘤包括各类大肠腺癌，肉瘤，遗传性非息肉病性大肠癌（HNPCC）。良性肿瘤依大小及数目不同，出血量也有所差异。小的腺瘤比较光滑，很少发生出血，而较大腺瘤则可出现少量出血，家族性腺瘤病的病人，因息肉数目超过100个以上，往往有不同程度的出血，但也有维持数年无明显出血症状。文献报道绒毛状腺瘤19.2－43.9%可无任何症状，但有症状者中，70－80％有便血，出血量少可与粘液相混合而呈淡红色。盲肠及升结肠癌发生的便血较左半结肠癌少，由于肠蠕动较少，即使有较大的肿瘤引起3出血混合在稀便中，也不易察觉到出血，但也有果酱色便。右半结肠癌便血不明显，但由于长期慢性失血，往往就诊时已出现较明显的贫血。而且贫血症状有时比左半结肠为重。复旦大学附属肿瘤医院曾统计226例结肠癌，右半结肠癌有便血症状者占36.5％。左半结肠便血占74.8%。但在左半结肠由于大便由糊状变为固体，由大便摩擦病灶易产生出血，病人较易发现，就诊也比右半结肠早。因此降结肠及乙状结肠癌常主诉便血就诊。直肠腺瘤便血常为鲜红色，不与大便混，与痔疮出血难以区分，有时出血呈间歇性，数月至年余才出血一次或数次。病人及医生常误为便血已数年不可能为癌，但大肠腺瘤癌变平均需10年左右，因此要在癌前期去除病因，积极治疗。直肠癌便血最为常见，复旦大学附属肿瘤医院曾统计590例直肠癌，便血者522例（88.5%）。多为鲜血或暗红色血便，与大便不混，系肿瘤坏死脱落形成溃疡后的污血，大量出血罕见。年青人往往忽略便血，就诊时常为贫血，病灶难以切除。另外还需与痔疮鉴别，但如同时伴有痔疮常难以诊断。临床上经常见到误认为“痔疮”数月，甚至一年以上者。医生及病人均有延误及误诊的可能。大肠与直肠可同时出现多发癌，应检查结肠和直肠的全部。肛管癌便血更为常见，由于位于齿状线以下，且受神经支配感觉敏感，因为便血和疼痛是肛管癌的共同症状，尤其排便时更为明显。第二节腹块腹部肿块是消化道常见症状及体征之一。腹块可由病人扪及后成为主诉症状，也可由医生在体检及有关检查后发现。临床扪及腹块后首先要考虑是真性肿块或假性肿块，以及肿块的性质及可能发生的脏器。一般认为假性肿块包括炎性包块，粪便，结核性肿块，充满尿液的膀胱，疝气，圆韧带囊肿，游走肾等，以上情况经B超及CT等检查常能予以鉴别。发现腹块后，经检查后要描述大小、形状、质地、边界、活动度、有无压痛、有无搏动感及囊性感，及与最可能接近脏器的关系等。游离度较大的肿块多为肠系膜或小肠肿瘤。而胃、肝、胰、胆囊及结肠部位肿块相对固定。腹部肿块常伴随其他各系统症状，如有黑便、呕血、呕吐、肠梗阻多为肠道肿瘤；如出现腹水、恶液质，多为肝癌、胰腺癌。胆囊癌及胆管癌常难以扪及，如能触到多表明病情较晚，或早已出现黄疸症状。良性肿块常较小，不易扪及。一、上腹部肿块右上腹部肿块多见于肝右叶癌，胆囊癌，胆管癌，十二指肠肿瘤，或胃幽门窦癌。结肠4肝曲癌也可出现于右上腹。原发性肝癌可伴有肝炎病史、肝硬化、AFP升高等。而胆囊癌、胆管癌可有胆道病史、并发黄疸。十二指肠肿瘤可出现便血、呕血等，有时有一定活动度，但十二指肠肿瘤常难扪及较大肿块，因未等肿块长至足够大，即已出现出血及梗阻症状。幽门窦部癌可伴有呕吐、恶心、饱胀、大便隐血阳性等阳性症状，如果伴有严重梗阻，还可以闻及震水音。结肠肝曲癌也可在右上腹扪及相对固定肿块，有时体积较大，可并发贫血、腹痛、梗阻、食欲不振等。中上腹块最常见胃癌，一般多为条索状或巨块状，可活动，也可固定，主要与体形、胖瘦有关。有时可扪及大网膜结节。如果扪及较大腹块，常意味晚期，难以手术切除。在扪及腹部肿块时，还应注意左锁骨上淋巴结是否有肿大淋巴结。胰腺囊肿多有胰腺炎病史，肿块相对圆或椭圆，无明显压痛。胰腺囊腺病的质地要稍硬于胰腺囊肿。胰腺癌可扪及结节状物，有时将胃顶起，不易扪及，但触摸肿块时可出现压痛及触痛。小肠肿瘤多为恶性，较少在上腹部扪及肿块。因小肠位置相对较深在，肿块时现时隐。位于肠系膜根部肿块相对固定，有时可扪及。小肠肿瘤还可合并有腹痛、便血、肠梗阻等。小肠淋巴瘤腹痛多见，可呈现陈发性，局部有触痛。小肠癌可合并食欲不振、贫血、肠梗阻等现象。小肠平滑肌瘤、腺瘤、间质瘤因常不超过5cm，难以扪及。横结肠癌也可在中上腹扪及，但发生在此区的癌相对较少。胃肠腺癌腹腔广泛转移时，中上腹可扪及饼状肿物，有时有结节感。左上腹块相对较少扪及，常见为结肠脾曲癌，可随呼吸动度而变化。左肾上腺、肾癌相对难以触及，巨大肝左叶癌可能触及，脾脏原发性癌可在左上腹扪及，脾脏转移性肿瘤少见。但某些原因引起的巨脾症要与肿瘤相鉴别。胃体及胃底部平滑肌瘤可伴有腹痛及上腹饱胀。如果为恶性平滑肌肉瘤，症状呈持续加重，并有消瘦等全身症状。肿瘤位于胃体及胃底前壁易触及，但如果位于胃后壁则常无法触及。脾脏血管瘤、淋巴瘤以及罕见恶性纤维组织细胞瘤也可在左上腹扪及肿块。二、下腹部肿块右下腹块常表现为盲肠癌及回肠肿瘤，尤其女性多见。肿瘤位于肠腔内发生阻塞，可并有陈发性疼痛，与肠蠕动相一致。排气、排便后疼痛好转。回肠肿瘤活动度较大，界限清晰，质地中等硬，而盲肠部位肿瘤活动度较小，位于回肠及盲肠部肿瘤贫血多见，粪便多为暗红色。由于阑尾脓肿也可发生在此部位，需认真鉴别。阑尾脓肿起病较短，且有发热、白细胞增多现象，而且触痛较为明显，界线常不明确。另外可通过B超、肠镜、钡灌肠、CT等影5像学诊断或排除。阑尾癌、类癌、淋巴瘤在此部位也可见到，需考虑此情况的存在。胃肠道癌可伴有右下腹块，有时巨大，常需与原发性卵巢肿瘤鉴别。更常见消化道癌的卵巢转移，并可先于原发灶出现。临床常见妇科医生诊断为原发性卵巢肿瘤，但术中再发现胃肠原发肿瘤。中下腹块常见膀胱肿瘤，多为软性肿物，位于耻骨上，并有排尿困难、血尿、排尿次数多等症状。下腹部肿物还可见于睾丸恶性肿瘤及直肠部位癌的转移。下腹壁也可见于恶性肿瘤的腹壁转移，质硬，不规则。细胞学穿刺能证实转移癌的诊断。下腹部需鉴别的肿瘤还包括腹壁韧带样瘤，多见中、青年妇女，可有生育史或剖腹产史，质地硬，界线常较清晰。妇科常见子宫肌瘤、子宫肉瘤在中下腹可触及，但位置相对深在，有阴道出血，白带增多等症状，肿瘤触诊时常有质韧感，双合诊也可触及盆腔肿块。左下腹最常见乙状结肠及直肠癌。直肠癌因位置较深，从左下腹常难以扪及。乙状结肠癌常发生肠腔内梗阻，肿块较固定，质硬。乙状结肠游离度较大时，可以推动肿块，如发生于肠腔肿块多有肠胀气、腹部不适。排气、排便后肿块有缩小的趋势，另外还可伴随便血、排便不畅、便秘等症状，相对较容易鉴别。左下腹有时扪及髂窝肿物，常为软组织肿瘤，或睾丸肿瘤及下肢恶性黑色素瘤转移。第三节吞咽障碍吞咽障碍可见于某些良性炎患，甚至可呈癔病样症状，与人的精神因素也有关。但这些情况可时好时坏，或经治疗后好转。但本节主要论述肿瘤性吞咽障碍。吞咽不适感或许是食管癌患者最早的主诉症状，常为无痛性、隐匿性，随着病情的进展可出现胸骨后不适、烧灼感、返流。吞咽不适及困难可有间歇缓解期但随着疾病的进展，病情逐渐加重，最终呈现不可逆征像。一般情况下，咽中部到环咽水平的异物感，提示食管中1/3或上1/3的病变。而上腹部异物感并吞咽困难，常为食管下端及贲门癌。吞咽困难加重时，食入固体食物受阻，并有胸骨后疼痛。继之只能进食半流质。最严重的情况为食管近乎完全阻塞，以至口水也难以下咽，使口水量流出增多，每日可达数百毫升以上。贲门癌的吞咽困难相对晚于食管癌，而且伴疼痛不适感多位于剑突下。有些良性病变出现吞咽障碍要与恶性肿瘤相鉴别。例如食管裂孔疝，返流性食管炎，食管粘膜增生、息肉等，通过胃镜，食管镜予以诊断或排除。某些食管粘膜增生者的吞咽不适症状较重，甚至经食管细胞学涂片发现异形细胞者，但术后病理检查并未证实癌的诊断。类似情况下，需认真考虑手术指征，避免并发症。食管平滑肌瘤症状较轻，病程较长，并有6间歇缓