第13章_颈部疾病病人的护理

2019/12/23第13章颈部疾病病人的护理鞍山师范学院附属卫生学校蔺新民外科护理学2019/12/23学习目标1.说出单纯性甲状腺肿的手术适应证2.叙述甲状腺功能亢进术前护理的项目，解释其临床意义3.阐述甲状腺手术后病人的并发症及护理4.简述甲状腺良性肿瘤和恶性肿瘤的区别5.护理甲状腺疾病病人时应表现出高度的同情心和责任感2019/12/23单纯性甲状腺肿（simpiegoiter）的发病主要原因是由于缺碘引起，又称为地方性甲状腺肿。临床表现为甲状腺肿大。治疗原则是：①生理性甲状腺肿，宜多食用含碘丰富的食物如海带、紫菜等即可；②地方性甲状腺肿如为20岁以下的青少年病人、轻症病人，可口服小量甲状腺素。有下列情况时应施行甲状腺肿大部分切除术：①有压迫症状者；②巨大甲状腺肿影响工作和生活者；③继发甲亢或疑有恶性变者；④胸骨后甲状腺肿。流行地区居民应食用碘化食盐或在10㎏-20㎏食盐中加入碘化钾1g，就能满足机体每日碘的生理需要量，是预防本病的有效方法。单纯性甲状腺肿2019/12/23一、护理评估1.健康史主要了解病人是什么原因引起甲状腺肿，通常将其原因分为三种：（1）食物中含碘量不足，甲状腺滤泡合成和分泌甲状腺激素减少，引起腺体代偿性肿大，因多发生于水土流失的山区和高原地带故称为地方性甲状腺肿。2019/12/23一、护理评估1.健康史（2）青春期、妊娠期和哺乳期妇女对甲状腺激素的需要量暂时性增多，可引起甲状腺轻度弥漫性肿大，分娩或成人后可自行恢复。2019/12/23一、护理评估1.健康史（3）过量进食抑制甲状腺素合成的食物，如白菜、花生、菠菜、大豆、豌豆、萝卜等，亦可导致甲状腺肿大。2019/12/23一、护理评估2.身心状况（1）躯体表现：甲状腺肿分为弥漫型和结节型二种：1）弥漫型初期甲状腺呈弥漫型肿大，两侧对称、质软表面光滑，可随吞咽动作上下移动。无全身症状。2019/12/23一、护理评估2.身心状况（1）躯体表现2）结节型后期甲状腺肿大伴有单发或多发结节，结节质地较硬、边界清，无血管杂音及震颤。部分结节可因供血不足，蜕变为囊肿、纤维化或钙化。少数可继发功能亢进或恶变。2019/12/23一、护理评估2.身心状况（1）躯体表现较大的甲状腺肿或结节肿块，可压迫邻近的气管和食管引起呼吸或吞咽困难；压迫喉返神经可引起声音嘶哑；压迫颈交感神经丛可出现霍纳（Horner）综合征，其主要表现是：患侧眼球内陷、上眼睑下垂、瞳孔缩小和同侧面部无汗。2019/12/23一、护理评估2.身心状况（2）心理状态因颈部形体改变，病人产生自卑感，引起情绪上的不良反应如焦虑和恐惧感。并习以为常，不愿意配合治疗。2019/12/23一、护理评估2.身心状况（3）实验室检查1）血清甲状腺激素（T3、T4）测定数值可基本正常或降低。2）超声波或131I扫描可发现甲状腺结节或肿大。2019/12/23二、护理诊断与医护合作性问题1．不合作与缺乏甲状腺肿相关治疗知识有关。2．自我形象紊乱与颈部增粗或颈前肿块有关。3．潜在并发症：呼吸困难和窒息、喉上神经损伤、喉返神经损伤、甲状旁腺损伤。2019/12/23三、护理目标1．病人情绪稳定，睡眠时间充足，能够配合医疗护理工作。2．手术前后营养满足机体需要，使耐受能力增强。3．使术后并发症发生的危险性下降到最低限度，一旦出现能及时处理。2019/12/23四、护理措施1．一般护理（1）指导病人多摄入海带、紫菜等海产品及含碘丰富的食物；（2）向病人解释甲状腺引起形体改变的原因，使病人了解到经补碘等治疗后可使甲状腺肿逐渐缩小或消失；（3）消除病人因形体改变而引起的自卑感，指导病人利用服饰进行外表修饰，完善自我形象。2019/12/23四、护理措施2．观察病情（1）是否出现呼吸、吞咽困难，声音嘶哑等压迫症状；（2）补充碘剂及甲状腺素片剂后甲状腺是否缩小或出现结节；（3）用药后是否出现心悸、怕热等甲状腺功能亢进的表现。一旦出现上述症状，应及时报告医生调整药物剂量。2019/12/23四、护理措施3．手术前后护理原则上参见甲状腺功能亢进围手术期护理。2019/12/23四、护理措施4．健康指导（1）大力宣传和指导流行地区居民食用碘化食盐，以便预防本病的发生。（2）育龄期妇女在妊娠前或妊娠初期应补充足够的碘，以预防其子女发生地方性呆小病。（3）指导病人在甲状腺显著肿大甚至出现压迫症状或疑有恶变时应及时手术治疗。2019/12/23五、护理评价1.病人的甲状腺肿块性质是否明确，焦躁情绪得到缓解。2.病人的甲状腺肿引起的压迫症状是否消失。3.病人术后体温、发音、进食等是否正常，是否发生并发症。2019/12/23甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）是甲状腺分泌甲状腺激素过多，引起机体代谢亢进和植物神经系统功能紊乱等的临床综合征。多见女性。临床主要表现是甲状腺肿大，易激动、喜冷怕热、食欲亢进、体重减轻等，外科治疗的基本方法是行甲状腺大部切除术，即切除甲状腺的80%~90%，使甲状腺激素分泌量减少。保留两叶腺体约成人拇指末节大小，以满足机体对甲状腺激素的需要。这种术式对中度以上的甲亢或经非手术治疗后反复发作者，或伴有压迫症状者仍是目前最常用而有效的治疗方法。但可引起多种并发症，有的在术后多年仍有可能复发或出现甲状腺功能低下。青少年病人、症状较轻者、老年病人及患有其他严重疾病者，属于手术禁忌证。2019/12/23一、护理评估1.健康史了解病人患有甲亢的种类和诱发因素，一般可分为原发、继发和高功能腺瘤三种：（1）原发性甲亢最常见，是甲状腺的自身免疫性疾病。在甲状腺肿大的同时，可出现功能亢进症状，多见20-40岁之间的女性。甲状腺腺体呈弥漫性、两侧对称性肿大，多伴有眼球突出，又称为突眼性甲状腺肿。2019/12/23一、护理评估1.健康史（2）继发性甲亢一般在结节性甲状腺肿的基础上出现甲亢。发病年龄一般在40岁以上。腺体肿大，呈结节状，通常两侧不对称，易引起心肌损害。（3）高功能腺瘤很少见，腺体内有单个自主性高功能结节。2019/12/23一、护理评估1.健康史另外，精神刺激和感染常为诱发因素，故应了解发病前有无精神刺激、病毒感染等因素存在。了解有无家族发病史或其他自身免疫病，如桥本甲状腺炎、萎缩性胃炎；继发性甲亢或高功能腺瘤的病人，应了解有无结节性甲状腺肿或甲状腺瘤等病史。2019/12/23一、护理评估2.身心状况（1）躯体表现1）甲状腺肿大为弥漫性、对称性肿大，多无局部压迫症状。由于腺体内血管扩张、血流加速，可触及震颤感觉，听诊可闻及杂音，尤其在甲状腺上动脉进入上极处更为明显。2019/12/23一、护理评估2.身心状况（1）躯体表现：2）交感神经功能亢进如病人出现多语、性情急躁、易激动、失眠，喜冷、怕热、多汗，食欲亢进、体重减轻和双手出现细震颤等。2019/12/23一、护理评估2.身心状况（1）躯体表现：3）突眼症典型者双侧眼球突出，眼裂增宽。严重者，上下眼睑难以闭合，甚至不能盖住角膜，两眼内聚能力差等。2019/12/23一、护理评估2.身心状况（1）躯体表现：4）心血管功能改变如心悸、胸部不适；脉搏快而有力、脉率常＞100次/min，休息或睡眠时仍快；收缩压升高、舒张压降低，因而脉压差增大（＞40mmHg）。脉快及脉压差增大可作为判断病情程度和治疗效果的重要指标。2019/12/23一、护理评估2.身心状况（2）心理状态病人交感神经兴奋性增高，“精神过敏”，比一般病人更容易产生紧张和恐惧。表现为易激动、不合作、失眠、稍不随意就生抱怨情绪，受到不良刺激会更明显，这又会导致甲亢症状加重。甲亢病人多为女性，甲状腺肿大或有突眼者，影响外观，有碍自尊和社交活动而产生自卑感。2019/12/23一、护理评估2.身心状况（3）实验室检查1）基础代谢率（BMR）测定用基础代谢测定器测定较为可靠，也可根据脉压和脉率按公式计算：基础代谢率%=（脉率+脉压）－111。±10%为正常，+20%～+30%为轻度甲亢，+30%~+60%为中度甲亢，+60%以上为重度甲亢。测定必须在病人起床前安静、空腹时测定每分钟脉率和血压（mmHg）；如用基础代谢测定器测定，应用平车将病人送至测量室。测定时的注意事项如下：①患者在清醒、空腹、无精神紧张、无任何刺激（冷与热）和没有任何消耗（如活动、谈话等）时进行测量，连续测量三天血压（mmHg）、脉搏取平均值计算；②测定前数日停服与甲状腺有关的药物及镇静药，测定前一日应少进食；③测定前应排空大小便。2019/12/23一、护理评估2.身心状况（3）实验室检查2）甲状腺摄131碘（131I）率测定正常人24h内摄取131I量为入体总量的30%～40%，如果2h内甲状腺摄131I量超过25%，或24h内甲状腺摄131I量超过50%，或吸131I高峰提前出现，都表示有甲亢。测量应注意：①测量前两个月内禁止食用海带，甲状腺素片等含碘食物及药品；②给病人口服131I后2h、24h分别测量病人甲状腺摄取131I的浓度。2019/12/23一、护理评估2.身心状况（3）实验室检查3）血清T3、T4测定T3（三碘甲状腺原氨酸）和T4（甲状腺素）可反映甲状腺的功能状态。甲亢时T3值上升早而快，可高于正常值的4倍左右；T4值上升较缓慢，仅高于正常值的2.5倍，故测定T3对甲亢的诊断更具有临床意义。2019/12/23二、护理诊断与医护合作性问题1.焦虑/恐惧与神经系统功能改变，担心手术及预后有关。2.自我形象紊乱与突眼和甲状腺肿大引起机体外形改变有关。3.营养失调：低于机体需要量与甲亢时机体处于高代谢状态有关。4.清理呼吸道无效与咽喉部及气管受刺激、切口疼痛及分泌物增多有关。5.潜在并发症：呼吸困难或窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤、手足抽搐、甲状腺危象2019/12/23三、护理目标1.病人对疾病有正确认识，能有效控制焦虑、紧张情绪。2.病人能运用保护眼睛的方法，避免了角膜损伤。3.病人能摄取足够的营养，体重增加，耐受力增强。4.使术后并发症的发生率降至最低限度，若出现能及时处理。2019/12/23四、护理措施1．术前护理（1）心理护理对病人应和蔼可亲，介绍手术的必要性和方法，以及手术前后应配合的事项，消除病人的顾虑和紧张心理。对精神过度紧张或失眠者可给予镇静剂或安眠药。向同病室患者介绍甲亢的症状，以此得到理解或忍让。限制来访探视次数，减少外来刺激，保持愉快的生活氛围，使病人的情绪稳定。2019/12/23四、护理措施1．术前护理（2）生活护理1）注意休息：保持病室通风、安静，避免和病情危重的患者同住一室，以免病人情绪不安。应减少活动，以避免体力过多消耗。2）卧位：睡眠时应抬高枕头取侧卧位，颈部略微屈，以减轻肿大的甲状腺对气管的压迫。2019/12/23四、护理措施1．术前护理（2）生活护理3）饮食：应给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，鼓励多饮水，以补偿机体的过度消耗。忌饮用咖啡、浓茶，烟酒及辛辣等刺激性食物。4）保护眼睛：对于眼球突出及眼裂增宽的病人，卧床时要保持半卧位或头部抬高位，避免眼部充血。睡眠时应使用眼药膏或用潮湿纱布盖在眼部避免结膜干燥。2019/12/23四、护理措施1．术前护理（3）药物准备用药物降低基础代谢率时甲亢病人手术前准备的重要环节，可先用硫氧嘧啶类药物，待甲亢症状控制后，改口服复方碘化钾溶液。碘剂作用其一是：抑制甲状腺激素的释放；其二是：减少甲状腺血运，使腺体变小变硬，有利于手术进行。每日3次，口服，第一日每次3滴，第二日每次4滴，依此逐日每次增加1滴至每次16滴止，然后维持此剂量至手术日。教会病人正确的服用方法，即服碘剂时，要将其稀释，滴在冷开水中或馒头、面包上服用。碘剂可刺激胃粘膜，引起呕吐、畏食，因此要在饭后服用。服碘剂期间应注意观察病情，如病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉搏稳定在90次/min以下，基础代谢率在+20%以下时，即可施行手术。201