第17章第2节排便护理

教案首页第5次课授课时间：2003.11.14教案完成时间：2003.11.10课程名称护理学基础年级2002级专业、层次护理大专专业任课教师杨巧菊专业技术职务副教授授课方式讲授学时3授课题目（章、节）第十七章排泄第二节排便护理基本教材及主要参考书：殷磊.护理学基础.第3版.北京.人民卫生出版社.2002教学目的与要求：1．熟悉大肠的结构和功能。2．熟悉排便活动的评估要点。3．掌握异常排便活动的护理措施。大体内容与时间安排，教学方法：1.挂图介绍大肠的结构和功能。（25分钟）2．介绍排便活动的评估内容和要点。（40分钟）3．介绍排便异常的护理。（50分钟）4．课堂小结。（5分钟）教学重点，难点：重点：排便的评估和排便异常的护理。基本内容辅助手段和时间分配第二节大肠活动的评估与护理一、大肠的结构与功能（一）大肠的解剖人体参与排便运动的主要器官是大肠。大肠起自回肠末端止于肛门，全长1.5m，分为盲肠、结肠、直肠和肛管四个部分。1.盲肠为大肠与小肠的衔接部分，内有回盲瓣，起括约肌的作用，既可控制回肠内容物进入盲肠的速度，又可防止大肠内容物逆流。2.结肠结肠分为升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠四部分，从右髂窝至左髂窝呈“M”型排列。3.直肠直肠全长10～14cm,从矢状面上看，有两个弯曲，骶曲和会阴曲。会阴曲是直肠绕过尾骨尖形成凸向前方的弯曲，骶曲是直肠在骶尾骨前面下降形成凸向后方的弯曲。4．肛管上续直肠下止于肛门，长约4cm,被肛门内外括约肌所包绕。内括约肌为平滑肌，有协助排便作用，对控制排便作用不大，肛门外括约肌为骨骼肌，是控制排便的重要肌束。（二）大肠的生理功能大肠的运动特点与其生理功能相适应。1.吸收水分、电解质和维生素。2.形成粪便并排出体外。3.利用肠内细菌制造维生素。板书幻灯片挂图讲解25分钟基本内容辅助手段和时间分配(三)大肠的运动大肠的运动少而慢，对刺激的反应也较迟缓。大肠的运动形式有以下几种：1．袋状往返运动袋状往返运动是由环形肌无规律地收缩所引起，它使结肠袋中的内容物向两个方向作短距离的位移，并不向前推进。这是空腹时最常见的一种运动形式。2．分节或多袋推进运动分节或多袋推进运动是一个结肠袋或一段结肠收缩，其内容物被推移到下一结肠段的运动。这是进食后或结肠受到拟副交感药物刺激时较多见的一种运动形式。3．蠕动蠕动由一些稳定向前的收缩波所组成，收缩波前面的肌肉舒张，后面则保持在收缩状态，使这段肠管闭合并排空。4．集团蠕动集团蠕动是一种进行很快且前进很远的蠕动，开始于横结肠，可推动一部分大肠内容物到乙状结肠和直肠。常发生于进食后，由于食物进入胃、十二指肠后，由胃结肠反射和十二指肠结肠反射所引起。（四）排便食物经过胃、小肠消化吸收后，食物残渣进入大肠，大肠粘膜吸收其中一部分水分，其余经细菌发酵和腐败作用后形成粪便。粪便的成分除食物残渣外，还包括脱落的肠上皮细胞、大量细菌以及机体代谢的废物，如胆色素衍生物、钙、镁、汞等金属盐类。粪便在大肠内停留时间越长，水分被吸收越多。排便动作是反射动作。正常人的直肠腔通常无粪便。当肠蠕动将粪便推入直肠后，刺激直肠壁内的感受器，冲动经盆神经和腹下神经传至脊髓腰骶段的初级排便中枢，同时上传到大脑皮层，引起便意和排便反射。通过盆神经传出的冲动，使降结肠、乙状结肠和直肠收缩，肛门内括约肌舒张；同时，阴部神经的冲动减少，肛门外括约肌舒张。此外，由于支配腹肌和膈肌的神经兴奋，腹肌、膈肌收缩，腹内压增加，共同促进粪便排出体外。正常人的直肠对粪便的压力刺激具有一定的阈值，达到此阈值时，即可产生便意。但是，排便活动受大脑皮层的控制，如果个体经常有意识的遏制便意，就会使直肠渐渐失去对粪便压力刺激的敏感性，加之粪便在大肠内停留过久，水分被过多吸收而变得干硬，就会造成排便困难，这是产生便秘最常见的原因。基本内容辅助手段和时间分配二、排便活动的评估正常情况下，人体的排便活动受意识控制，自然，无痛苦，无障碍。但生理、心理、社会等许多因素可以影响排便活动，因此，为满足患者的排便需要，必须了解这些因素并对其进行分析。（一）影响排便因素的评估1．心理因素心理因素是影响排便的重要因素，精神抑郁时，身体活动减少，肠蠕动减少而导致便秘；而精神紧张、焦虑可导致迷走神经兴奋，肠蠕动增加而致腹泻。2．社会因素社会的文化教育影响个体的排便观念与习惯。大多数的社会文化都接受排便是个人隐私的观念。当个体因健康问题需要医护人员帮助而丧失隐私时，就可能压抑排便的需要而造成排便功能的异常。3．年龄年龄可影响人对排便的控制。2－3岁以下的婴幼儿，神经肌肉系统发育不完善，不能控制排便。老年人可因腹壁肌肉张力下降，胃肠蠕动减慢，肛门括约肌松弛而排便功能的异常。4．饮食饮食是影响排便的主要因素，均衡饮食与足量的液体是维持正常排便的重要条件。当摄食量过少、食物中缺少纤维或摄入液体量不足等，均可引起排便困难或便秘。5．活动活动可维持肌肉的张力，刺激肠蠕动，有助于维持正常的排便功能。长期卧床，缺乏活动的病人可因肌肉张力减退而导致排便困难。幻灯片15分钟讲解基本内容辅助手段和时间分配6．生活习惯在日常生活中，许多人都有自己固定的排便时间；使用某种固定的便具；排便时从事某些活动如阅读等。当这些生活习惯由于环境的改变无法维持时，就可能影响正常排便。7.疾病消化系统本身的疾病如胰腺癌、肠癌、结肠炎等和身体其他系统的疾病，如脊髓损伤、脑卒中等均可影响正常排便功能。8.药物有些药物能直接影响排便，如缓泻药可刺激肠蠕动，减少肠道水分吸收，促使排便；而有些药物的副作用则可能干扰正常排便，如长时间应用抗生素，可抑制肠道正常菌群而导致腹泻；麻醉剂或止痛药，可使肠蠕动减缓而导致便秘。9．手术和检查某些手术和检查会影响个体的排便活动，如腹部、肛门部位手术，会因肠壁肌肉的暂时麻痹或伤口疼痛而造成排便困难；胃肠X线、肠镜检查常需服用钡剂或灌肠，也可影响排便。（二）常见的异常排便1.便秘便秘是指排出过于干硬的粪便，且排便不畅、困难，常伴有排便次数减少。原因：某些器质性病变；中枢神经系统功能障碍；排便习惯不良；排便时间或活动受限制；强烈的情绪反应；各类直肠肛门手术；某些药物如缓泻剂、栓剂等不合理的使用；饮食结构不合理，饮水量不足；长期卧床或活动减少等，均可抑制肠道功能而导致便秘的发生。症状和体征：头痛、腹痛腹胀、消化不良、乏力、食欲不佳、精神烦躁、舌苔变厚，排便不畅，触诊腹部较硬实且紧张，有时可触及包块，肛诊可触及粪块。幻灯片15分钟讲解基本内容辅助手段和时间分配2.粪便嵌塞粪便嵌塞是指粪便持久滞留堆积在直肠内，坚硬不能排出。常见于慢性便秘的患者。原因：便秘未能及时解除，粪便持久滞留在直肠内，水分一直被吸收，而乙状结肠排下的粪便又不断加入，使粪块变得又大又硬不能排出，发生粪便嵌塞。症状和体征：患者有排便冲动，腹部胀痛，直肠肛门疼痛，肛门处有少量液化的粪便渗出，但不能排出粪便，患者十分痛苦。3.腹泻腹泻是指肠蠕动加快，肠分泌增加，排便次数增多，排出稀薄而不成形的或是水样的粪便。短时的腹泻是一种保护性反应，有助于将肠道内的刺激物或有毒物质排出，但持续严重的腹泻，可使机体内的大量水分和胃肠液丧失，而发生水、电解质和酸碱平衡的紊乱。原因：饮食不当或使用泻剂不当；胃肠道疾患；肠道内正常菌群的改变；消化系统发育不成熟；某些内分泌疾病；情绪紧张焦虑等均可导致腹泻。症状和体征：腹痛、肠痉挛、恶心、呕吐、肠鸣、肛门疼痛、全身乏力、有急于排便的需要和难以控制的感觉。4.排便失禁指肛门括约肌不受意识的控制而不自主地排便。原因：神经肌肉系统的病变或损伤如瘫痪；胃肠道疾患；精神障碍、情绪失调等。症状和体征：病人不自主地排出粪便。5.肠胀气指胃肠道内有过量的气体聚积而不能排出。原因：食产气性食物过多；吞入大量空气；肠蠕动减少；肠道梗阻及肠道手术后等。基本内容辅助手段和时间分配症状和体征：病人表现为腹部膨隆，叩诊呈鼓音、腹胀、痉挛性疼痛、呃逆、肛门排气过多。当肠胀气压迫膈肌和胸腔时，可出现气急和呼吸困难。（三）粪便的观察正常情况下，粪便的性质与性状可反映出整个消化系统的功能状况。因此护士通过对患者粪便的观察有助于诊断和选择治疗、护理措施。1．排便次数排便次数因人而异。一般成人每日排便1～2次，婴幼儿每天排便3～5次。成年人排便每天超过3次或每周少于3次视为异常。2．量每日排便量与摄入食物的种类、数量及消化器官的功能状态有关。正常成人每日排便量约100～300g。进食肉类与蛋白质者，粪便细腻而量少；进食粗粮如大量蔬菜、水果者，粪便量大。胃、肠、胰腺有炎症或功能紊乱时，粪便量增多。3．形状与软硬度正常人的粪便为成形软便。粪便的形状可分为成形与不成形。粪便的软硬度分为硬便、软便、稀便、水样便。便秘时粪便坚硬、呈栗子样；消化不良或急性肠炎可为稀便或水样便；肠道部分梗阻或直肠狭窄，粪便常呈扁条形或带状。4．颜色正常粪便因含胆色素而呈黄褐色。婴儿的粪便呈黄色或金黄色。因摄入食物或药物的不同可改变粪便的颜色，如食用大量绿叶蔬菜，粪便可呈暗绿色；摄入动物血或铁制剂，粪便可呈无光样黑色。如果排除食物和药物的影响，粪便颜色异常则提示消化系统有病理变化存在。如柏油便提示上消化道出血；暗红色血便提示下消化道出血；陶土色便提示胆道梗阻；果酱样便见于肠套叠、阿米巴痢疾；白色“米泔水”样便见于霍乱、副霍乱；粪便表面粘有鲜红色血液见于痔疮或肛裂。幻灯片10分钟讲解基本内容辅助手段和时间分配5.提供适当的排便环境提供患者单独隐蔽的环境，如适当遮挡、通风，以消除紧张情绪，保持精神松弛。6.采取适宜的排便姿势床上使用便器时，如无特别禁忌，最好取坐位或抬高床头，以借重力作用，增加腹内压力，促进排便。病情允许，让患者下床上厕所排便，取自身习惯的排便姿势（蹲便或坐便）；对需绝对卧床或手术患者，应在手术前有计划地训练其在床上使用便器。7.腹部环形按摩按摩时可用单或双手的示、中、无名指重叠，在腹部依结肠走行方向，由升结肠向横结肠、降结肠至乙状结肠作环行按摩，每次5－10min,每日2次，可促使降结肠的内容物向下移动，并可增加腹内压，促进排便。指端轻压肛门后端也可促进排便。或以轻快的一指禅推法在中脘、天枢、大横治疗，每穴约1分钟，再以顺时针方向摩腹约8分钟。8．遵医嘱给予口服缓泻剂根据患者的病情、年龄选用适当的缓泻剂，如年老、体弱、婴幼儿应选择作用缓和的泻剂，慢性便秘的患者可选用蓖麻油、番泻叶、酚酞（果导）、大黄等接触性泻剂。但应注意缓泻剂不宜长期使用，否则会使肠道失去自行排便的功能，导致慢性便秘的发生。9．使用简易通便剂简易通便剂通过软化粪便，润滑肠壁，刺激肠蠕动而促进排便，临床常用开塞露、甘油栓等。10．使用以上方法均无效时，遵医嘱给予灌肠。基本内容辅助手段和时间分配（二）粪便嵌塞病人的护理1．早期使用口服缓泻剂、简易通便法以润肠通便。2．必要时先作油类保留灌肠，2－3h后再作清洁灌肠，必要时，每天进行2次，直到有大便排出为止。3．进行人工取便清洁灌肠无效后，为解除患者的痛苦，应带手套为患者从直肠内取出粪便，即人工取便法。4．健康教育向病人及家属讲解有关排便的知识，养成合理的膳食结构。协助病人建立并维持正常的排便习惯，防止便秘的发生。（三）腹泻病人的护理1．去除病因，如为肠道感染遵医嘱及时给予抗生素治疗。2．卧床休息，减少体力消耗，注意腹部保暖。不能自理的患者应及时给予便盆，消除焦虑不安的情绪，使之达到身心充分休息的目的。3．饮食护理，鼓励患者饮水，根据病情给予清淡的流质或半流质饮食，禁食辛辣、油腻、高纤维食物，严重腹泻时可暂禁食。4．注意补充水电解质，防治水和电解质紊乱，按医嘱给予止泻剂、口服补盐液或静脉输液。5．维持皮肤完整性。特别是婴幼儿、老人、身体衰弱者，每次便后用软纸轻擦肛门，温水清洗，并在肛门周围涂油膏以保护局部皮肤。6．密切观察病情，记录粪便的性质、次数等，需要时留取样本送检。病危重者，严密观察生命体征变化。如疑为传染性疾病，按肠道隔离原则护理。7．心理护理腹泻患者因粪便异味及沾污的衣裤、被单等均会给患者带来不适，患者常感到痛苦不安，