温胆汤加减治疗脑梗死一则

杨德钱运用温胆汤加减治疗脑梗死验案1则曹辉1，谢超明1，石立鹏1，杨德钱2*（1.湖南中医药大学2010级本硕连读生，湖南长沙410208；2.重庆市垫江县中医院，重庆垫江408300）通讯作者：杨德钱基金项目：全国名老中医传承工作室项目；重庆市卫计委中医药重点学科杨德钱主任医师从事中医药临床教学与科研工作30余年，诊断及治疗疾病俱有大家风范，吾有幸随师侍诊半年有余，自感获益良多，每当有困惑之时，杨师均予以画龙点睛之提醒，令吾有醍醐灌顶之感，余后每每思之，更有不同收获。今取杨师门诊用用温胆汤治疗脑梗死病案一则，与大家共同探讨学习。王某，男，62岁，2015年12月28日初诊。主诉：左下肢乏力，左上肢活动欠佳10月余，左半身汗出重于右半身，左足不能背屈，口苦。舌苔脉象：舌红，苔黄腻，脉细弱。患者自诉10个月前与家人争吵后出现左下肢乏力，左上肢活动受阻。患者在当地某医院行颅脑MRI提示：右侧基底节区脑梗死。经当地医院住院治疗后症状改善不明显，并于发病半月后出现左半身汗出重于右半身，左足不能背屈，西医诊断：脑梗死。中医诊断：痿证（筋痿—肝阳上亢，痰热内扰），治宜平肝潜阳，清胆和胃，方药：天麻钩藤饮合温胆汤加减：天麻10g，钩藤15g，黄芩10g，山栀10g，白菊花10g，杜仲10g，桑寄生15g，竹茹10g，枳实10g，陈皮10g，法夏10g，白芍30g，炙甘草10g。上方7付，每天一付，400ml水煎服，分早晚两次服用。2016年1月9日二诊：上症好转，左半身汗出好转，仍重于右半身，口苦、咽干有所减轻，饮食饭量有所增加，夜寐可，大便排解难度有所减轻，小便正常，舌淡红，苔黄腻，舌下脉络瘀紫，脉细弦。原方加田三七6g（吞），共7付，2016年1月16日三诊：患者左足可背屈，乏力，仍左半身汗出重于右半身，左上肢乏力，舌淡红，苔黄，脉细弦，此以小柴胡汤合温胆汤加减，加以活血化瘀药：柴胡10g，黄芩10g，竹茹10g，枳实10g，陈皮10g，法夏10g，天麻10g，白芍10g，鸡血藤15g，田三七5g（吞），活血藤15g，炙甘草10g。共7付，2016年1月23日四诊：左手可以握拳，肌力5级稍弱，左半身汗出已止，舌淡红，苔腻，脉细弦。守方14付。一月后通过电话回访得知患者症状已有明显好转，嘱其清淡饮食，条畅情志。告预后良好。按：缺血性脑卒中是心血管常见疾病，占脑卒中的80%以上，根据临床表现，可归属“中风”范畴，具有高发病率、高致残率、高死亡率和高复发率的特点，严重威胁着人类健康和生活质量[1]。因此，积极预防和治疗缺血性脑血管病，降低该病的致残率和病死率，有着重大的社会意义。痿证之旨，不外乎肝、肾、肺、胃四经之病。肝主筋，肝伤则四肢不为人用。肾藏精，精血相生，精虚则不能灌溉诸末，血虚不能营养筋骨。阳明为宗筋之长，阳明虚则宗筋纵，宗筋纵则不能束筋骨利机关。肺热叶焦则生痿躄。该患者汗出偏于左半身，肝升于左，肝阳上亢，阳加于阴谓之汗，故左半身汗出重于右半身。1.收稿日期：2016.05.252.曹辉：男，湖南中医药大学2010级本硕连读生，硕士专业：中西结合治疗心血管疾病，手机：[phone]，邮箱：[e-mail]，地址：重庆市垫江县中医院科教科3.通讯作者：杨德钱，硕士生导师，主任中医师，重庆市垫江县中医院副院长，重庆市中突出贡献青年专家，垫江县“名中医”。4.基金项目：全国名老中医传承工作室项目；重庆市卫计委中医药重点学科肝主筋，脾胃为后天之本，输布津液至全身，筋失濡养则活动不利，久之入络成痿。故予天麻钩藤饮平肝潜阳。《素问·痿论》中提出“治痿独取阳明”，给予温胆汤化痰和胃。故首诊中，杨师方中半夏，降逆和胃，燥湿化痰，天麻、钩藤平肝熄风，是为君药，竹茹清热化痰，枳实行气消痰，使痰随气下，栀子、黄芩、白菊花清热泻火，使肝经之热不至于偏亢，是为臣药，白芍、杜仲、桑寄生亦可补肝填肾，俱为佐使之药，最后甘草调和诸药，使其成为一个整体。二诊中原方中加三七吞服，三七[2]具有化瘀止血、消肿止痛等功效，久病多瘀，患者自患病以来，已有一年时间，杨师观其舌下脉络瘀紫，故予之三七吞服。三诊中患者左足可背屈，乏力，仍左半身汗出重于右半身，左上肢乏力，杨师用温胆汤合小柴胡汤加活血化瘀药，为病久入络，加疏肝清热的黄芩、柴胡，此外仍予温胆汤化痰除湿。本案患者左侧肢体活动不利，持续数月，颇为痛苦，杨师四诊合参，详细辩证，认为左下肢乏力、左上肢活动欠佳、左足不能背屈为瘀血阻络，导致气血不能濡养经络，故仍用温胆汤加活血之药物清胆和胃，化瘀除痰。该病例中治疗环环相扣，同时结合病情的发展进行适当的加减，所以可使治疗效果立竿见影。参考文献：[1]刘裕平.中医治疗缺血性脑卒中临床进展[J].中医临床研究，2012，4（12）：119-120.[2]夏鹏国，张顺仓，梁宗锁，等.三七化学成分的研究历程和概况[J].中草药，2014，45（17）：2564-2570.