溃疡出血患者处理指南-内镜治疗

张明鑫2015-7-8123123哪些患者需要内镜治疗？有喷射性出血、活动性渗血以及可见裸露血管者应接受内镜治疗（强烈推荐高质量证据）有血凝块粘附的患者经强力冲洗仍不能去除可以考虑内镜治疗。有潜在高再出血风险临床特征的患者（例如：老年、并发疾病、收治时并发出血）获益更多（有条件推荐，证据水平较低）溃疡基底清洁或有扁平黑斑的患者不必接受内镜治疗（强烈推荐，高质量证据）。Who血凝块粘附活动性出血或裸露血管基底清洁或有扁平黑斑内镜治疗可行内镜治疗无需内镜治疗静脉PPI静推+输注口服PPI静脉PPI静推+输注图1基于溃疡出血指证推荐的内镜或药物处理PPI：质子泵抑制剂Who证据概要对有活动性出血（喷射性出血和渗血）溃疡患者的荟萃分析表明，内镜治疗较未行内镜治疗，显著降低了再出血率(RR=0.29，0.29-0.43)，NNT仅为2(64)。需要紧急干预和手术的例数也明显降低。对可见裸露血管溃疡患者的荟萃分析也表明经过内镜治疗不但显著降低再出血率(RR=0.49，0.40–0.59；NNT=5)，而且降低了紧急干预和手术的例数(64)。需要治疗的患者数(numberneededtotreat，NNT)是指在一定的时间内，对患者采用某种防治措施后，得到一例有利结果需要防治的病例数。其计算公式为：NNT=1/绝对危险度降低率，越低说明疗效越好。Who虽然上述的随机研究和荟萃分析中常把喷射性出血和渗血合在一起，但渗血患者再出血率相对较低。尽管如此，渗血患者中经过保守治疗后仍然有39%再出血，这一点就为对该类患者行内镜治疗提供了有力支持。相较于其他高危特征，对伴有渗血的患者行内镜治疗的疗效更佳。在一个应用高剂量PPI与安慰剂对照的随机队列研究中，内镜治疗后72h后，渗血组患者的再出血率(4.9%)均低于喷射性出血组(22.5%)、血凝块组(17.7%)和裸露血管组(11.3%)(65)。Who随机试验的荟萃分析表明有血凝块粘附的患者并没有因内镜治疗而明显获益(RR=0.31,0.06–1.77)(64)。但这个荟萃分析的各个研究存在显著的异质性。两个美国的研究报道了内镜止血治疗具有显著的优势，内镜治疗和药物治疗相比，混合样本的再出血率分别为3vs.35%(61,66)。而来自欧洲和亚洲的其他研究未发现内镜治疗的优越性。其中一个研究按照现在推荐的治疗方法（内镜下强力冲洗+内镜治疗后PPI首剂大剂量静推后+持续静脉输注），发现对照组24位有血凝块粘附的患者在仅用药物治疗后，未再出血(67)。Who研究结果明显不一致的原因尚不清楚，可能的解释包括不同合并症的严重程度（美国的研究主要来自三级转诊中心），不同溃疡的病因（H.pylori溃疡在美国以外非常普遍），以及不同PPIs的治疗反应（亚洲及H.pylori阳性的患者疗效更好）。溃疡基底清洁或有扁平黑斑的患者很少发生严重的反复出血(45)，所以不会从内镜治疗中获益。Who123内镜治疗应该做什么？不应单独使用肾上腺素治疗。如果使用，应与第二种止血疗法联用（强烈推荐，高质量证据）。建议用双极电凝或热探头进行热凝固疗法或注射组织硬化剂（如无水乙醇）止血。上述方法可减少再出血率、手术需求且降低死亡率（强烈推荐，高质量证据）。建议应用钛夹止血，因为钛夹能减少再出血和外科手术的可能性。然而单纯应用钛夹与其他治疗比较，结果不一，对此尚缺乏很好的研究（条件推荐，低质量的证据）。对一部分活动性出血的溃疡患者，热凝固或肾上腺素注射联用其他止血方法，有时比单独应用钛夹和硬化剂，可以起到更好的初始止血的作用（条件推荐，低-中等质量的证据）。What证据概要UGIB研究的主要终点是防止再出血，包括活动性出血患者的初始止血以及预防已初始止血患者和没有活动性出血患者的再出血（68）。在随机研究中显示出较好疗效的内镜止血治疗主要有：热凝固治疗（双极电凝、热探头凝固、单极电凝、氩离子凝固术以及激光），注射治疗（肾上腺素，硬化剂如无水乙醇、乙氧硬化醇和乙醇胺），凝血酶或纤维蛋白胶（凝血酶加上纤维蛋白原）以及钛夹(64)。What随机研究发现内镜下注射肾上腺素对活动性出血患者有效，可达到初始止血，与其他内镜止血方法无显著的差异（64）。然而，单独应用肾上腺素注射和单独应用其他止血方法（双极电凝、钛夹、纤维蛋白胶做对照）的荟萃分析发现，单用肾上腺素注射的预防再出血和减少手术风险的效果较差(RR=1.72,1.08–2.78;NNT=9)。此外，肾上腺素加上另一种内镜治疗（如双极电凝、硬化剂和钛夹）比单用肾上腺素有效(RR=0.34,0.23–0.50;NNT=5)，能够有效减少再出血率和手术风险(64)。但是如果进行第二次内镜检查以及重复治疗高风险的病灶，联合治疗和单用肾上腺素疗效相当(64)。What15项随机试验的荟萃分析发现，应用双极电凝或热探头凝固治疗与未行内镜治疗相比，更易达到初始止血(RR=11.70,5.15–26.56)，减少再出血率(RR=0.44,0.36–0.54;NNT=4)、手术风险和死亡率(RR=0.58,0.34–0.98;NNT=33)(64)。两种热凝固治疗目前尚未发现显著差异。一些研究应用“多极电凝”这个词。多极热探头和双极热探头都通过双极电灼止血，两种探头名称的差异仅仅在于热探头尖端结构的不同。因此多数荟萃分析都将两者放在一起研究。What两个较小规模的研究提示肾上腺素联合双极电凝比单用双极电凝更有效，而单极电凝与其他研究比较效果不佳(69,70)。一个大样本高质量的研究发现，注射凝血酶联合热凝固治疗并不比单用热凝固效果好(71)。因此，虽然有限的研究结果提示热凝固治疗后应用肾上腺素比单用热凝固治疗更有效，但还没有充分的数据推荐联合治疗替代单独热凝固治疗。然而一旦出现特殊的近期出血征象（SRH），在应用其他内镜治疗前可经验性提前注射肾上腺素。据称，对于活动性出血，注射肾上腺素会减缓甚至使出血停止，从而改善内镜下的视野以便进行下一步治疗。另外，强力冲洗仍不去除的粘附血凝块，如果需要去除，提前注射肾上腺素可以减少血凝块清除过程中的严重出血。What3个关于无水乙醇随机研究的荟萃分析发现，与未行内镜治疗比较，硬化剂注射治疗可显著减少再出血率(RR=0.56,0.38–0.83;NNT=5)、手术风险和死亡率(64)。但硬化剂注射后会引起黏膜组织坏死，硬化剂的体积必须严格控制，故单独应用硬化剂并不是活动性出血的最佳选择。活动性出血患者经无水乙醇硬化治疗和不经任何治疗后，无水乙醇组初始止血率可达到46%，而对照组仅为8%(64)。对活动性出血的患者，应用硬化剂前给予肾上腺素注射是合理的，但是尚无对比其与单独应用硬化剂疗效优劣的随机研究。What在热凝固治疗和硬化剂治疗的比较研究中，尽管热凝固治疗后急症干预治疗需求显著降低（手术、重复内镜治疗和介入放射），再出血倾向低(RR0.69,0.47–1.01)(64)，但是并没有发现两者在再出血率、手术和死亡率存在显著差异。钛夹虽然还没有与未行内镜治疗组比较过，但与内镜肾上腺素注射或注水比较，钛夹能够降低再出血率和手术风险（64）。和其他标准治疗比较（热凝固或硬化剂治疗，注射或不注射肾上腺素），钛夹止血比热凝固治疗（热探头）初始止血的效果差（64），而对于其他治疗结果如再出血率，不存在显著差异。但是这些研究存在异质性，比如一个研究发现钛夹疗效好，而另外两个研究则发现钛夹治疗在再出血率上效果不佳。What因此，我们需要更多的单独应用钛夹紧急处理UGIB的数据。造成这些异质性的原因一是由于操作的内镜医生不同，另一个是钛夹的型号不同。越新的钛夹应用起来就越容易，钛夹有不同的大小、硬度、钳夹黏膜的深度、钳夹后保留的时间（72,73）；但这些参数在随机研究中未进行很好的观察。理论上，钛夹还有一个优势就是不会像热凝固治疗和硬化治疗一样引起组织损伤，——因此抗血栓治疗和因再出血行再次治疗的患者可优先选择。What尽管随机研究中有一定效果，我们仍不推荐应用激光、单极电凝、氩离子凝固术、凝血酶注射或纤维蛋白胶注射作为一线治疗，主要是因为缺乏强有力的证据、更高潜在的风险和副作用以及应用的难易程度和/或价格等(64)。What123镜下止血治疗技术内镜下止血的方式通常作用在出血部位而迫使出血停止，在SRH的附近阻塞或闭塞溃疡基底部的血管从而防止再出血。两个治疗血凝块粘附患者的研究中发现，清除掉血凝块（例如活检钳、操作钳、内镜前端）并应用热凝固治疗(61,66)后，内镜下再应用肾上腺素注射到溃疡的4个角可明显获益。How肾上腺素生理盐水溶液(1:10,000或1:20,000)通常每个点0.5–2ml，注射到溃疡基底部的出血征象部位及周围黏膜。虽然有报道单独注射大剂量肾上腺素(例如30–45ml)有较好效果(74-76)，目前尚无研究明确联合其他治疗所需要肾上腺素的理想剂量。我们建议内镜下持续注射一直到活动性出血减慢或停止，或者没有黏膜出血的征象，注射部位是溃疡基底部和紧邻SRH的四个角。How治疗时治疗后4日后12日后无水乙醇通常每个点注射0.1–0.2ml，因过量会导致组织损伤，所以限制用量为1–2ml(77)。5%的乙醇胺每点应用0.5–1.0ml，随机研究中对溃疡出血的治疗中乙醇胺用量有争议，从0.5–14ml不等(78–80)。How双极电凝应该使内镜头端尽可能靠近出血的溃疡，应用最大的探头(3.2mm)放置在最大面积切面，或者保持一定角度确保紧压/最大压力达到一定比值（81,82）。推荐的电凝模式为~15W，8–10s(81,83,84)。在溃疡基底部和SRH周围多次电凝，直至出血停止、血管平整、基底变白色。推荐热探头均为统一模式为30J。钛夹需要夹在出血部位，应在SRH两侧以封闭下面的动脉。How请给位专家批评指正