上海市城镇职工基本医疗保险风险防范策略研究

2007-1-06上海医疗保险支付方式的选择于广军2007年1月6日2007-1-06概要支付方式概述如何选择支付方式?上海医保险支付方式的改革策略及演进若干问题探讨2007-1-06支付方式概述：概念支付制度:支付标准、支付方式、结算办法等支付方式:支付医保费用的途径与方法偿付方式：支付方式的别称给付方式：特指需方支付方式2007-1-06支付方式概述：分类谁来付:单一支付主体\多元支付主体付给谁:供方(医院与医生);需方支付方式按什么付:按项目付费\按服务单元付费(次均费用\床日费用等)\按病种付费(病例\DRG\casemix)\按人头付费\总额付费\薪水支付多少:全额/部分/起付线/封顶线何时确定支付额度:预付制/后付制2007-1-06支付方式概述：重要性控制医保基金支付风险的闸门调控服务提供者/就医者行为的经济杠杆引导医疗资源配置的风向标推动医疗服务体系改革的外部动力2007-1-06支付方式概述：复杂性核心是利益和行为模式的调整(博奕)疾病和诊疗行为的多样性涉及到卫生系统的多个方面卫生规划;医疗价格体系;诊疗规范;信息系统;质量控制体系等2007-1-06支付方式概述：局限性没有完美无缺的支付方式支付方式的选择是在费用控制、服务效率、医疗质量之间寻求一个平衡点支付方式只是调控手段之一顺利实施必须依靠有力的配套措施质量监控；费用监督；就医管理等2007-1-06供方支付方式的一般规律发展趋势是：从单一方式转向复合方式;从后付制到预付制;从多个支付者到单一支付者;DRG得到了较广泛的认可;按绩效支付近几年开始兴起潜规则：保证成本与医生收入？2007-1-06如何选择合理的支付方式？首先要明确优先目标费用控制；风险分担；病人满意其次，要考虑各种支付方式的特点优点；缺点；前提条件；配套措施第三，要考虑现实管理能力和实施条件管理体制；价格体系；诊疗规范；成本；信息系统等2007-1-06供方支付方式相关的三个关键问题谁承担财务风险?服务提供者面临何种激励?可能会出现何种不利的结局?2007-1-06PPMs:PolicyGoalTrade-offsGreaterEfficiencyGreaterPatientHigherRiskSelectionQualityTotalcapitationTotalcapitationCaseCasepaymentCaseFFSSalary,perdiemPerdiemPerdiemFFSFFS,SalaryCapitationLessEfficiencyLessPatientLowerRiskSelectionQuality2007-1-06对医院不同支付方式的风险支付者提供者按项目付费按病例诊断按入院人次按床日付费总额预算制严重度风险成本风险人次数风险服务量风险住院日风险服务项目风险无无2007-1-06对医院不同支付方式的激励增加减少疾病选择患者数服务量严重度轻病人按项目付费＋－＋－按病例诊断＋－＋＋按入院人次＋－－＋按床日付费＋－－－总额预算制－？？＋2007-1-06选择适宜支付方式的一般原则(1)1、针对性：无最佳只有最适合必须根据具体情况设定支付方式改革必须符合经济、社会和医疗制度背景符合管理部门的经验和医院信息系统2、有效性：控制费用与保障医疗的平衡有效控制医疗费用增长速度，保证收支平衡激励与约束相结合，正确引导医疗机构良性发展风险与承受能力相当，保证医疗机构正常生存发展2007-1-06选择适宜支付方式的一般原则(2)3、科学性：尽可能标准化、规范化、公开化供方自身利益决策范围最小化，有效控制风险支付方式必须与相应的医疗服务项目特性相适应，支付机制与保障服务相容有效的配套政策4、稳定性：不要过于频繁地改变支付制度改变支付方式后，为观察效果，应保持支付规则的一致性2007-1-06上海支付方式改革策略总体思路：注重筹资与支付平衡，费用与质量平衡，实施“分类总额预算下的多种支付方式组合的支付制度”宏观层面：逐步推行总额预算与风险分担，与筹资挂钩微观层面：根据医疗服务的多样性，多种支付方式复合推进步骤：先易后难，逐步推进：精神病、老年护理院住院按床日付费部分病种DRG部分特殊治疗项目招标制退休人员门诊与家庭病床Capitation2007-1-06上海医保支付方式的演变1996-2001总量控制下按项目付费阶段2000-精神病医院按床日付费的探索2002-总额预付—总额预算—预算管理2004部分病种按病种付费2005医保基金按区县预付试点2007-1-06医保总额预算研究—从总量控制到总额预算特点医药费用总量控制医保支付总额预算实施目标促进卫生与社会经济协调发展，侧重改善补偿机制促进卫生、医保与社会经济协调发展，保证医保收支平衡增长指标GDP增幅+CPI医保筹资增长实施主体卫生行政机关医保机构实施方式各医院自行上报医保结算计算机系统控制约束力度小(行政管理)大(资金约束、协议约束)导向医疗机构人群医保角色支付者购买者2007-1-06医保总额预算—基本政策思路以收定支，确定全年医保基金支付总量同类比较，确定各医疗机构控制指标事中控制，强调过程管理事后分担，确保医保基金收支平衡2007-1-06医保总额预算—Stakeholderanalysis利益团体期望目标担忧医保部门收支平衡，促进医院有序发展医与保，医与患矛盾增加卫生主管促进医药体制改革；与总控政策协调医患矛盾增加；影响医院发展医院公平竞争，完善补偿收入降；矛盾增消费者减少费用，减轻负担服务质量下降，自费部分增加2007-1-06医院的应对之策层层分解指标；加强监管分析；降低次均费用：优化流程/限制金额/限制用药应对服务人次：紧缩型/扩张型2007-1-062002年总控取得的初步成效医保费用总控的观念逐步形成控费效应显现，医保基金收支总体平衡为进一步完善医保费用控制创造了条件2007-1-06存在的主要问题费用增长较快，总控超标现象较多部分医院对总控指标和考核分担接受程度低门诊人次和住院人次增长快部分医院的简单化做法引起矛盾较大2007-1-062004年试点按病种付费病种界定：按照疾病诊断与治疗方式相结合的方法进行界定和分类试点病种：暂定为9种，如顺产；剖腹产；阑尾炎+阑尾切除术；胆囊结石伴胆囊炎+经腹胆囊切除术；白内障+人工晶体植入术等费用标准：采用住院次均医疗费用，根据二、三级医院相应病种住院医疗费用平均水平确定除外：试点医院申报的病种费用低于相应病种付费标准50%或高于相应病种付费标准300％，暂不列入2007-1-062006年医疗保险预算管理特点首次提出“分类缓付”和通报公示•超4-7%：缓付25%；超7-10%：缓付50%•10%以上，全部缓付•建立病种费用公示制度下发《实行社区卫生服务中心医保费用预付的试行意见》2007-1-06有关问题的探讨1：总额预算1、自由就医前提下的预付制次均费用与服务量的互换；计划与市场的矛盾；逐步走向定点就医？试行点数法(如德国与台湾)？2、封闭还是开放：超支以后的处理合理补偿：合理如何确定？超支不补：成本的补偿？超支分担：比例？3、服务单元标准的确定：现实还是理想2007-1-06有关问题的探讨2：区县预付医疗保险预付与收支两条线的关系？多重博弈：医保、区县财政、卫生局、CHS又是一个开放式预付预期：服务量增，次均费用降，转诊增三级医院面临较大压力：服务数量指标减少；病人严重度增加，次均费用指标完成难度加大2007-1-06有关问题的探讨3：按人头付费的条件①严格定点，定点的医疗机构呈网络化，以提供完善的转诊②不同包干人群在年龄和疾病构成上相对平衡或具有风险调整机制③转诊的费用应实行包干或按比例承担④质量保证或评估措施2007-1-06有关问题的探讨4：积极推进DRG实行DRG是世界趋势；DRG不是单纯的控费手段，而是对质量和费用进行综合管理和评价的手段；先易后难，先粗后细推进诊疗规范标准化推进疾病分型管理推进医院信息化建设2007-1-06有关问题的探讨5：医院与医保的合作与对抗谁掌握信息，谁就掌握主动权医院集团化与集体签约制度从对抗走向竞合台湾费用协定委员会模式德国三方合作的InEK模式美国的谈判与契约制度英国由内部市场竞争到合作