沈阳市城镇居民基本医疗保险参保就医指南

1沈阳市城镇居民基本医疗保险参保就医指南基本医疗保险一、参保范围1.本市城镇户籍的学龄前儿童、出生三个月之内的婴儿、母体妊娠28周以上未出生的“准新生儿”及未满18周岁的非在校城镇居民；2.本市城镇户籍符合我市灵活就业人员身份的居民；3.本市范围内的全日制中等专业学校、技工学校、职业高中、普通高中、初中、小学在校学生；4.驻沈各类全日制高校的全日制本专科生、研究生；5.2008年年底前，已经认定的国有和集体破产、困难企业的在职职工；6.本市城镇户籍，已超过法定退休年龄且未参加医疗保险的非从业老年居民；7.外地户籍来沈务工的灵活就业人员和打零工的农民工；8.已参加我市城镇基本医疗保险的进城务工农民工的非在校未成年子女。注：1.外地户籍老年人不在我市居民基本医疗保险参保范围之内。2.当年参加新农合的参保人员不允许重复参加我市居民医疗保险。符合我市城镇居民参保条件的新农合参保人员，应持当年的新农合参保证明于9-11月份参加下一年度的城镇居民基本医疗保险。二、办理流程（一）在校学生由学校统一组织办理，可选择按年申报缴费；也可自愿选择按照参保（或续保）当年的缴费标准一次性缴纳在校学习期间个人应缴纳的基本医疗保险费。新参保学生向所在学校申请参保,提供《户口簿》原件及复印件和一寸免冠彩色照片1张；困难家庭学生还须提供《沈阳市城市居民最低生活保障金领取证》《沈阳市城市低保边缘户救助证》原件及复印件。本市城乡低保及低保边缘户学生（含在外地就学）享受我市医疗救助待遇。外市贫困学生在我市就学的，在其原户籍地享受医疗救助政策。（二）具有本市城镇户籍、符合城镇居民参保条件的新生儿及准新生儿，在我市生育定点医疗机构、户籍所在地或常年居住地社区办理参保手续。母亲怀孕28周后持《孕妇保健手册》、母亲的《户口簿》、身份证原件和复印件，到生育定点医疗机构或社区为准新生儿办理参保手续。出生三个月内的新生儿持新生儿户口簿原件及复印件，到社区办理参保手续。（三）其他城镇居民可在每年1-8月份期间到所在社区或区、县（市）民政部门按月办理当年参保业务；每年9-11月份办理当年及下一年度参保业务，如办理当年参保业务须同时办理下一年度参保业务。1.新参保2符合参保条件的居民（低保户、低保边缘户除外），直接到社区申请办理参保，提供《户口簿》、居民身份证、《中华人民共和国残疾人证》原件和复印件。低保户、低保边缘户人员，到所在区、县（市）民政部门申请办理参保。2.续保续保居民应向所在区、县（市）街道社区或民政部门申请办理参保，将姓名、医保卡号、身份证号码等信息及所需保费交至区、县（市）街道社区或民政部门即可。以准新生儿身份办理参保的未成年人，在下一年度办理续保手续时，必须提供孩子的出生证明及《户口簿》的原件及复印件办理个人信息变更业务。注：非本市户籍的成年人及外市后迁入本市的成年人老年人在办理参保手续时需进行二代身份证信息采集。三、缴费标准单位：元参保对象参保类别基本医疗保险居民补充保险个人应缴合计合计其中个人政府享有本市城镇户籍的老年人男60周岁、女50周岁以上无参保单位的老年人89051038038548低保户及重度残疾人（二级及以上）089038低保边缘户204686242享有本市城镇户籍的成年人18周岁以上（含18周岁）及男60周岁、女50周岁以下的非从业人员890510380548低保户及重度残疾人（二级及以上）089038低保边缘户204686242在校学生及未满18周岁非在校居民普通学生、非在校居民460803801090低保户及重度残疾人（二级及以上）046010低保边缘户3242842学龄前儿童新生儿普通学龄前儿童、新生儿、准新生儿5101303801403准新生儿低保户及重度残疾人（二级及以上）051010低保边缘户5245862注：当年9月至12月办理参保的新生儿及准新生儿，可以一次性缴纳当年及下一年度或下一年度的医疗保险费。四、待遇起始时间（一）新参保人员（民政部门新认定特困人员、二级及以上重度残疾人、未成年人除外）设立三个月待遇等待期：⒈每年1-8月期间办理本年度参保业务的居民，自参保缴费（缴纳一年保费）到账次月起三个月后享受医疗保险待遇，待遇享受到当年12月31日。⒉每年9-11月份办理本年度参保业务并同时缴纳下一年度的医疗保险费的居民，待遇期为次年1月1日至12月31日。当年未缴费且只缴纳下一年度医疗保险费的待遇期为次年的4月1日至12月31日。（二）新参保的在校学生按年度缴费，不设立待遇等待期。待遇期为当年9月1日至次年12月31日。（三）民政部门认定的特困人员自参保缴费到账次月起，享受当年城镇居民基本医疗保险待遇，至缴费年度12月31日止。（四）新生儿及准新生儿，自参保缴费到账起享受医疗保险待遇，至缴费年度12月31日止。（五）重度残疾人（二级及以上）自参保缴费到账次月起，享受城镇居民基本医疗保险待遇。五、户籍新迁入本市且超过法定退休年龄的人员户籍从外地迁入本市并符合参保条件且超过法定退休年龄的人员，除持《户口簿》、居民身份证原件及复印件外，还应同时提供原户籍地社会保险部门开具的未参加基本医疗保险的证明。六、视同缴费年限大学生在校期间参加城镇居民基本医疗保险的缴费年限视同我市城镇职工基本医疗保险的缴费年限，与大学生就业后参加我市城镇职工基本医疗保险的缴费年限连续计算。七、就医结算方式参保居民持本人医疗保险卡和《就医手册》可自主选择到定点医疗机构就医。在办理住院手续时，需将医疗保险卡、《就医手册》交定点医疗机构留存，并按规定交纳住院预交金，预交金主要用于支付统筹基金起付标准及个人自付比例部分。出院结算时，只需缴纳个人负担费用，应由统筹基金支付的费用，由沈阳市社会医疗保险管理局与定点医院直接结算。八、门、急诊待遇（一）急诊：因急危重症在门（急）诊抢救或在120急救车上实施紧急救治者，抢救期间符合基本医疗保险政策支付范围的医疗费由统筹基金按60％比例报销。（二）门诊规定病种：患有门诊规定病种疾病的参保人员可持本人近期确诊的病历资料、医疗保险卡、《就医手册》、近期免冠1寸彩照1张、身份证原件及复印件1张，到指定医院进行申报，4经医疗专家组审核鉴定合格后给予门诊规定病种待遇。1.门诊规定病种范围：糖尿病（具有合并症之一者）、I型糖尿病（限在校学生及未成年人）、高血压病合并症、冠心病陈旧性心梗及PCI（PTCA）术后一年内的抗凝治疗、尿毒症透析治疗、器官移植术后抗排斥治疗、恶性肿瘤放疗、化疗（仅限膀胱灌注）、重症肌无力、多发性肌炎和皮肌炎、系统性红斑狼疮、银屑病（脓疱型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病）、骨髓增生异常综合症、真性红细胞增多症、白塞氏病、再生障碍性贫血、血友病、慢性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化（抗病毒治疗）、慢性丙型肝炎（抗病毒治疗）、恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗、肺源性心脏病（心功能3级）、风湿性心脏病（心功能3级）、类风湿性关节炎、偏执型精神病、其他血管支架术后抗凝治疗、冠状动脉旁路移植术后、慢性肾功能不全（失代偿期）、脑垂体泌乳素瘤、脑垂体前叶功能减退症、进行性核上性麻痹、癫痫、乳腺癌（前列腺癌）内分泌治疗、帕金森病、结核病抗结核药物治疗。门诊规定病种统筹基金支付比例一览表定点医疗机构等级统筹基金支付比例社区卫生服务站85％一级医院80％二级医院70％三级医院60％特大型三级医院55％（三）门诊统筹待遇参加我市城镇居民基本医疗保险的在校学生及其他未成年人、成年居民、老年居民均可享受门诊统筹待遇。参保居民（大学生由所在学校统一办理）于每年10月份，由所在街道和社区或区、县（市）民政部门统一组织办理下一年参保、续保手续时，本着就近的原则，可将户籍所在地或居住地的社区卫生服务中心（站）或乡镇卫生院作为本人门诊统筹就医的定点医疗机构。一个自然年度内，发生的符合基本医疗保险支付范围的普通门（急）诊医疗费用和意外伤害门诊医疗费用统筹基金按规定予以支付。统筹基金起付标准为每月20元（在校大学生不设起付标准），起付标准以上符合规定的门诊医疗费用统筹基金支付比例为55％，月最高支付限额为80元。居民门诊统筹实行定点就医管理。居民门诊统筹定点医疗机构一经选定，原则上一个自然年度内不得变更，下一自然年度可重新选择门诊统筹定点医院。在非选定的门诊统筹定点医疗机构门诊就医，不享受门诊统筹待遇。九、住院待遇51.定点医疗机构住院治疗；2.因急诊抢救在非定点医疗机构住院治疗；3.经审批后转往外地住院治疗；4.非本市户籍的在校学生寒暑假及法定假日回户籍地期间和外地实习期间、或本市户籍在校学生外地实习期间因疾病住院治疗；5.外出期间因急诊住院治疗。沈阳市城镇居民基本医疗保险住院医疗费用报销比例一览表费用发生地定点医疗机构等级或发生情况起付标准（元/次）报销比例在校学生及未满18周岁非在校居民年满18周岁的成年及老年居民在校学生及未满18周岁非在校居民年满18周岁的成年及老年居民市级统筹范围内一级医院10020090%区属二级医院15030088%85%市属二级医院20040085%80%三级医院30060078%75%特大型三级医院50090073%70%外省市非本市户籍的在校学生寒暑假及法定假日回户籍地期间和外地实习期间、或本市户籍在校学生在外地实习期间500—73%—外出期间急诊住院1000200050%40%转外就医住院100060%注：1.统筹基金报销比例不包括乙类药品、乙类诊疗项目和医疗服务设施项目先行自付部分及丙类药品、丙类诊疗项目和医疗服务设施项目自费部分。2.统筹基金起付标准指住院时在启动统筹基金前，必须由个人支付的住院医疗费用金额（不含自费和乙类药品及特殊检查、特殊治疗的个人先行支付比例的费用）。精神病、急慢性传染性肝炎、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核4种疾病不设立统筹基金起付标准；恶性肿瘤患者在一个自然年度内多次住院，每年只需交纳首次住院的统筹基金起付标准。十、家庭病床待遇患有家庭病床病种疾病的参保人员，符合住院条件、本人生活不能完全自理、到定点医院住院确有困难确需系统治疗的可申请办理家庭病床。6病种范围：癌症（晚期）;糖尿病并发症;心脑血管疾病及并发症;慢性肺心病;精神类疾病。沈阳市城镇居民家庭病床医疗费用报销比例一览表定点医疗机构等级起付标准（元/次）报销比例一级医院10085%区属二级医院15080%市属二级医院20075%三级医院30070%、特大型三级医院45065%十一、统筹基金最高支付限额成年居民及老年居民基本医疗保险统筹基金年最高支付限额为8万元。在校学生和未成年人居民基本医疗保险统筹基金年最高支付限额12.5万元。大病保险一、保障人群凡参加沈阳市城镇居民基本医疗保险的人员，均属于我市城镇居民大病保险的保障人群范围。二、筹资标准大病保险筹资标准每人每年20元，无需个人缴费，由城镇居民基本医疗保险统筹基金划拨。三、保障范围参保居民在自然年度内，门（急）诊抢救（含留观、死亡）、家庭病床、住院（含转外、长期居外、外出急诊），累计发生的符合基本医疗保险政策规定范围内个人自付且超过大病保险起付标准线1.6万元以上的医疗费用，均属于城镇居民大病保险待遇保障范围。城镇居民大病保险补偿金额不设立封顶线。四、补偿比例大病保险补偿比例一览表医疗机构级别或发生状况补偿比例2万（含）以下2万-4万（含）4万-7万（含）7万-10万（含）10万-15万（含）15万以上市内特大型三级50%55%60%65%70%75%7住院三级55%60%65%70%75%80%二级及以下60%65%70%75%80%85%长期居外同本市相应等级医院大病保险待遇转外就医50%55%60%65%70%75%外出急诊45%50%55%60%65%70%注：在校学生及其他未成年人因患白血病、先天性心脏病、再生障碍性贫血、血友病、脑瘫、先天性耳聋等六种疾病就医结算时，首先同其他参保人员一样，按有关规定依次享受基本医疗保险、大病保险及补充保险待遇，其大病保险政策规定的此六种疾病医疗费用提高补偿比例部分，于次年1月由承办大病保险的商业保险公司予以手工结算待遇差额，最高补