电子支气管镜在重症胎粪吸入综合征中的临床应用研究

描述：目的：探讨电子支气管镜在足月新生儿重症胎粪吸入综合征（MAS）中的临床治疗价值，提高MAS的治疗成功率。方法：选取2012年1月-2013年4月入住新生儿重症监护病房（NICU）确诊为重症MAS的足...【摘要】目的：探讨电子支气管镜在足月新生儿重症胎粪吸入综合征（MAS）中的临床治疗价值，提高MAS的治疗成功率。方法：选取2012年1月-2013年4月入住新生儿重症监护病房（NICU）确诊为重症MAS的足月患儿65例，按随机数字表法分为观察组32例和对照组33例。两组患儿均给予机械通气及常规支持疗法，观察组同时给予电子支气管镜肺泡灌洗，比较观察两组患儿的肺氧合功能、呼吸机参数变化、机械通气时间、氧疗时间、住院时间、住院费用，以及并发症发生率。结果：观察组肺氧合功能改善快且明显，呼吸机参数及时下调，机械通气及氧疗时间缩短，气漏及ARDS等并发症发生率低，住院时间缩短，住院费用减少，与对照组比较差异均有统计学意义（P0.05）。结论：MAS应用电子支气管镜进行肺泡灌洗，能及时有效改善肺氧合功能，缩短机械通气及氧疗时间，减少气漏等并发症的发生，减少住院时间及住院费用，是安全有效的，可在临床中推广应用。胎粪吸入综合征（MAS）是胎儿宫内窘迫或产时窒息，将排出胎粪吸入气管后引起的通气障碍为主的严重疾病，是围产儿严重呼吸衰竭疾病的主要原因之一，常并发急性呼吸窘迫综合征和持续胎儿循环等严重并发症。重症MAS的治疗无特殊手段，主要为高浓度氧疗和机械通气，病死率达39.5%。胎粪吸入引起气道阻塞及继发性肺表面活性物质（PS）失活是MAS发生和发展的主要原因。国内外已有应用支气管镜肺泡灌洗治疗MAS的报道，但其未能明确有效性及安全性。本院于2012年1月-2013年4月应用电子支气管镜肺泡灌洗治疗重症MAS，取得了较好的疗效，报告如下。1资料与方法1.1一般资料选择2012年1月-2013年4月入住钦州市妇幼保健院新生儿重症监护中心（NICU）MAS患儿65例为研究对象，均符合诊断标准：（1）有羊水被胎粪污染、宫内窘迫或产时窒息史；（2）气管内吸出胎粪污染的羊水；（3）生后不久即出现呼吸困难，血气分析提示II型呼吸衰竭；（4）胸片检查示肺颗粒状和片状阴影[3]。本组研究对象男46例，女19例；37～42周36例，42周29例；1500～2499g15例，2500～3999g36例，4000g14例；自然分娩36例，剖宫产29例；按随机数字表法分为观察组32例和对照组33例（家属不同意不列入本研究项目），两组患儿性别、胎龄、出生体重、呼吸机参数、肺氧合功能等方面比较差异均无统计学意义（P0.05），具有可比性。1.2方法1.2.1常规支持疗法两组患儿均给予常规支持疗法：（1）保暖：将患儿置于中性环境温度的暖箱或辐射床内；（2）补充液体及营养：维持血糖及内环境的稳定，保证热卡的供给；（3）抗感染：在血及气道分泌物培养未报告之前，选用广谱青霉素类或头孢菌素，并根据血象及CRP改用抗生素；（4）入院后均予呼吸机辅助通气，进行血氧饱和度及血气监测，调节呼吸机参数，维持血气在正常范围；（5）血压偏低者，可用生理盐水扩容及应用多巴胺2.5～5μg/（kg·d），维持血压在正常范围。1.2.2电子支气管镜肺泡灌洗在此治疗基础上，观察组入院后即应用电子支气管镜进行支气管镜肺泡灌洗，患儿在呼吸机辅助通气（参数FiO2100%）及咪唑安定镇静下，通过连接呼吸机三通管一口插入电子支气管镜（奥林巴斯BF-XP260外径2.8mm电子支气管镜，CV-260SL图像处理装置），嵌入支气管或肺段后，注入无菌生理盐水，边注入边回抽，直至吸出的灌洗液清亮为主，术中严密监测血氧饱和度及心率，维持在正常范围，否则及时停止操作。1.3观察指标进行支气管镜肺泡灌洗后，观察：（1）两组患儿2、6、24h维持动脉血氧饱和度（SaO2）在正常范围吸入氧浓度（FiO2）、平均气道压力（MAP）、吸气峰压（PIP）、呼气末正压（PEEP）及呼吸频率（RR）等呼吸机参数；（2）两组患儿2、6、24h氧合指数（OI）和动脉/肺泡氧分压比值（a/APO2）的变化；（3）两组机械通气时间、氧疗时间、住院时间及住院费用；（4）两组并发症发生率。1.4统计学处理采用SPSS15.0统计学软件对数据进行处理，等级资料组间比较采用秩和检验，计量资料以（x±s）表示，比较采用t或F检验，计数资料采用字2检验，以P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组治疗前后呼吸机参数变化比较两组治疗前FiO2、PIP、MAP、PEEP和RR比较差异无统计学意义（P0.05）；观察组治疗2、6、24h后上述指标较对照组改善明显（P0.05）。见表1。2.2两组治疗前后肺氧合功能变化比较两组治疗前OI、a/APO2比较差异无统计学意义（P0.05）；观察组治疗后OI、a/APO2与对照组比较差异有统计学意义（P0.05），见表2。2.3两组观察指标比较观察组机械通气时间、氧疗时间、住院时间较对照组明显缩短（P0.05），住院费用比对照组明显减少（P0.05），见表3。2.4两组并发症的发生率及预后情况观察组气漏2例，发生率6.3%；ARDS3例，发生率9.4%，其中应用肺表面活性物质2例；肺动脉高压4例，发生率12.5%；感染5例，发生率15.6%；中文核心期刊要目总览住院期间家属因经济困难放弃治疗2例，死亡1例，转上级医院1例，好转出院4例，治愈出院24例，治愈率为75.0%，死亡率3.1%；在操作过程中，出现低氧血症1例，高碳酸血症1例，低氧血症并高碳酸血症1例，均正压给氧后很快恢复。对照组气漏5例，发生率15.2%；ARDS6例，发生率18.2%，其中应用肺表面活性物质5例；肺动脉高压6例，发生率18.2%；感染7例，发生率21.2%；住院期间家属因经济困难放弃治疗3例，死亡4例，转上级医院3例，好转出院6例，治愈出院17例，治愈率为51.5%，死亡率12.1%。观察组与对照组比较，各种并发症发生率及预后的比较差异均有统计学意义（P0.05）。3讨论MAS的发生是因为吸入混有胎粪的羊水，致死的根本原因是胎粪颗粒不同程度地阻塞气道，形成多发性局灶性肺气肿、肺不张以及胎粪刺激局部支气管、肺泡引起化学性炎症，导致通气和换气功能障碍。可导致低氧血症、高碳酸血症、代谢性酸中毒、气漏、持续性肺动脉高压，引起心搏降低，各组织器官缺氧缺血导致功能衰竭；同时，可因胎粪内含有胆固醇、自由脂肪酸、胆红素、胎毛血和蛋白水解酶，均可抑制表面活性物质的活性，从而导致ARDS的发生；因此，及时有效清除气道胎粪和分泌物，保持呼吸道的通畅，是治疗MAS的关键。据文献报道，支气管镜可以在新生儿呼吸道疾病的诊治中应用，并取得了一定的疗效，显示支气管镜可以在新生儿呼吸系统疾病开展应用，目前已成为新生儿期呼吸系统疾病的诊断和治疗中不可缺的一项重要的诊疗手段。本研究应用电子支气管镜进行支气管镜肺泡灌洗（电子支气管镜为奥林巴斯BF-XP260外径2.8mm电子支气管镜，CV-260SL图像处理装置）治疗重症MAS，本研究表1及表2显示，重症MAS患儿经电子支气管镜肺泡灌洗后，气道阻塞得到迅速改善，呼吸机参数能及时下调，迅速改善肺氧合功能，ARDS发生率减少，与对照组相比差异有统计学意义（P0.05）。主要是经电子支气管镜肺泡灌洗，可灌洗吸出气管及肺深部分支小气管的阻塞物，稀释呼吸道中厚稠胎粪颗粒，避免了气道内的胎粪被进一步吸入到细支气管、毛细支气管或肺泡的危险，并利于患儿呼吸道自身清除、吞噬。同时可引起肺泡表面毛细血管收缩，减少有害物质吸收，缓解局部炎症，减轻化学损伤，缓解酸中毒，从而减轻疾病的程度及并发症的发生。缺氧、酸中毒等得到及时纠正，避免或者减少肺泡Ⅱ型细胞受损，肺内化学性炎症和炎性代谢产物减少，以及胎粪中存在游离脂肪酸、胆固醇、胆盐、胆红素、血和蛋白水解酶得到及时清除，避免PS合成减少及PS的灭火，从而避免或者减少ARDS的发生和发展。本研究表3显示，观察组患儿机械通气时间、氧疗时间、住院时间与对照组比较差异具有统计学意义（P0.05）。重症MAS经电子支气管镜肺泡灌洗后，肺的通气及换气功能得到及时有效的改善，迅速改善肺氧合功能，FiO2和机械通气压力（PIP、PEEP）降低，避免或减少高氧和高压力通气对肺的损伤，使机械通气和气管插管时间缩短，缩短了氧疗时间及住院时间，而且合并症气漏、肺动脉高压、ARDS发生率、死亡率均少于对照组（P0.05）。而住院费用并不增加。说明电子支气管镜肺泡灌洗治疗重症MAS能改善患儿肺通气和换气功能，缩短病情，改善预后，提高治愈率。文献报道，支气管镜在新生儿呼吸道疾病中应用主要并发症是低氧血症及高碳酸血症，主要是新生儿气管直径为（4.89±0.53）mm，可引起气道阻塞。本院应用的电子支气管镜为奥林巴斯BF-XP260，外径2.8mm相对较小，在操作过程中发生低氧血症及高碳酸血症的例数较少，而且程度轻，同时未出现心跳骤停及增加气漏、感染等并发症的发生。因此，电子支气管镜肺泡灌洗是抢救MAS的一种迅速有效的方法，而且是安全的，有广泛的临床推广价值。