河大一附院妇科学

1前置胎盘：妊娠28周后，若胎盘附着于子宫下段·下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露，称为~。①病因：子宫内膜病变；胎盘异常；受精卵滋养层发育迟缓。②分类：完全性前置胎盘；部分性前置胎盘；边缘性前置胎盘。③临床表现：妊娠晚期或临产时的无诱因无痛性反复阴道流血。2警戒性出血：完全性前置胎盘初次出血时间多在妊娠28周左右，此为~。边缘性前置胎盘出血多在妊娠晚期或临产后，出血量较少；部分性初次出血时间和量及反复次数介于两者之间。①诊断：病史，B超（胎盘前置状态：妊娠中期B超检查发现胎盘前置者。），前置部位的胎盘母体面有陈旧性黑紫色血块附着或胎膜破口距胎盘边缘距离＜7cm。3植入性胎盘：子宫下段蜕膜发育不良，胎盘绒毛穿透底蜕膜，侵入子宫肌层，形成~。①期待疗法：妊娠＜34周·胎儿体重＜2000g且存活·阴道流血不多和一般情况良好。②一般处理：侧卧位，绝对卧床休息，止血后方可轻微活动；禁止性生活·阴道检查和肛查；密切观察流血量；不用阴道B超。③药物治疗：地西泮等镇静剂。尽可能延长孕周，胎龄＜34周应促进胎肺成熟；35周以后可适时终止妊娠。④终止妊娠指证：孕妇反复大量出血甚至休克；胎龄≥36周；胎肺成熟；胎龄34~36而出现胎儿窘迫或胎心异常和胎肺未成熟，经促胎肺成熟处理胎儿死亡或难以存活。4剖宫产指证：完全性前置持续大量流血；部分性和边缘性前置出血量多，先露高浮，胎龄≥36周，短时间不能结束分娩，有胎心胎位异常。5阴道分娩：边缘性前置·枕先露·阴道流血不多·无头盆不称和胎位异常，估计短时间内能结束分娩者。6胎盘早剥：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为~。①病因：孕妇血管病变（如重度子痫前期）；宫腔内压力骤减（如胎膜早破）；机械性因素；高危因素（如子宫肌瘤或血栓形成倾向）。②病理：底蜕膜出血并形成血肿，使胎盘从附着处分离。③显性剥离：外出血，底蜕膜出血，量少，很快停止，多无明显临床表现，尽在产后检查胎盘时发现胎盘母体面有凝血块和压迹。④隐形剥离：内出血，胎盘边缘仍附着于子宫壁或由于胎先露部固定与骨盆入口，使血液存聚于胎盘与子宫壁之间，无阴道流血。7混合型出血：子宫内有妊娠产物存在，子宫肌不能有效收缩以压迫破裂的血窦而止血，血液不能外流，胎盘后血肿越积越大，子宫底随之升高，当出血达到一定程度时，血液由胎盘边缘及胎膜向外流。威胁大。8子宫胎盘卒中：库佛莱尔子宫，胎盘早剥内出血急剧增多，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，胎盘后血肿压力增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离·断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑。会造成产后出血。①临床表现：I度—外出血，剥离面＜1/3，分娩期，无腹痛或轻痛，贫血体征不明显子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常。II度—突然发生的持续性腹痛·腰酸或腰背痛，程度与胎盘后积血成正比。剥离面1/3~1/2，无阴道流血或不多，贫血程度与流血量不相符，子宫大于妊娠周数，附着处压痛，子宫较硬，间歇宫缩，胎位可扪及，胎儿存活。III度—剥离面＞1/2，较II度重，休克症状，休克程度与母血丢失成正比，子宫硬如板状，宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失，DIC（IIIb）。①B超：胎盘与子宫壁之间出现边缘不清楚的液性低回声区即为胎盘后血肿，胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开。②并发症：胎儿宫内死亡；DIC；产后出血；急性肾衰；羊水栓塞。③阴道分娩：I度，一般情况良好，病情轻，外出血，宫口扩张，短时间可结束。可人工破膜。④剖宫产：II度不能短时间结束；I度出现胎儿窘迫；III度产妇恶化，胎儿已死不能立即分娩；破膜后产程无进展。9子宫破裂：妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生裂开。多发生于分娩期，分为完全性和不完全性。①病因：瘢痕子宫；梗阻性难产；子宫收缩药物使用不当；产科手术损伤等。②临表：不完全性子宫破裂：子宫肌层部分或全层破裂，但浆膜层完整，宫腔与腹腔不相同，胎儿及附属物仍在宫腔内；多见于子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂，常缺乏先兆；不全破裂处压痛；破裂口累及两侧子宫血管可导致急性大出血或形成阔韧带内血肿，子宫一侧扪及逐渐增大且有压痛的包块，胎心率异常。完全性子宫破裂：子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通；先兆后突然下腹一阵撕裂样剧痛，宫缩骤然停止；腹痛缓和后，待羊水·血液进入腹腔，又出现全腹持续性疼痛，并伴有低血容量休克征象；全腹压痛明显，反跳痛，腹壁下可清楚扪及胎体，子宫位于侧方，胎心胎动消失；阴道流血，胎先露部升高，开打的宫颈口缩小。穿透性胎盘植入时刻表现为持续性腹痛数日或数小时，有时伴有贫血·胎儿窘迫或胎死宫内。鉴别：胎盘早剥—妊娠期高血压史，子宫硬如板状，胎位不清，阴道流血与贫血程度不成正比；B超示胎盘后血肿或胎盘明显增厚，无病理性缩复环。③处理：手术。子宫破口整齐·距破裂时间段·无明显感染者，或患者全身状况差不能承受大手术，可行破口修补术；子宫破口大·不整齐·明显感染应行子宫次全切除术；破口大·撕伤超过宫颈者行子宫全切除术。10先兆子宫破裂：常见于产程长·有梗阻性难产因素的产妇。子宫呈强直性或痉挛性收缩过强，产妇烦躁不安，呼吸心率过快，下腹剧痛难忍，出现少量阴道流血；病理性缩复环（因胎先露部下降受阻，子宫收缩过强，子宫体部肌肉增厚变短，子宫下段肌肉变薄拉长，两者间形成环状凹陷。），可见该环逐渐上升达脐平或脐上，压痛明显；膀胱受压充血，出现排尿困难及血尿；因宫缩过强过频，胎儿触不清，胎心率加快或减慢或听不清。处理：立即抑制子宫收缩（肌注哌替啶100mg或静脉全麻）后剖宫产。11胎姿势：胎儿在子宫内的姿势。①胎产式：胎体纵轴与母体纵轴的关系。分为纵产式·横产式和斜产式。②胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分。③胎方位：胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系。12流产：妊娠不足28周，胎儿体重不足1000g而终止者。妊娠12周前为早期流产，12周之后为晚期流产。分为自然流产和人工流产。主要表现为停经后阴道流血和腹痛。①先兆流产：妊娠28周前先出现少量阴道流血，常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，随后出现阵发性下腹痛或腰背痛。子宫大小与停经周数相符。②难免流产：流产不可避免。在先兆流产的基础上，阴道流血量增多，阵发性下腹痛加剧或出现阴道留液。子宫大小与停经周数基本相符或略小。③不全流产：难免流产继续发展，部分妊娠物排除宫腔，还有部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈口处，或胎儿排出后胎盘滞留宫腔或嵌顿于宫颈口，影响子宫收缩，导致大量出血甚至休克。子宫小于停经周数。④完全流产：妊娠物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。子宫接近正常。⑤稽留流产：过期流产，指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内未能及时自然排出者。子宫较停经周数小。⑥复发性流产：同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产。⑦流产合并感染：流产过程中，若阴道流血时间长，有组织残留于宫腔内或非法堕胎，有可能引起宫腔感染。13异位妊娠：受精卵在子宫腔以外着床，即宫外孕。分为输卵管妊娠（主要）·卵巢妊娠·腹腔妊娠·阔韧带妊娠和宫颈妊娠。①输卵管妊娠：多在壶腹部。病因：输卵管炎症（主要）；输卵管妊娠史或手术史；输卵管发育不良或功能异常；辅助生殖技术和避孕失败等。病理分为输卵管妊娠流产；输卵管妊娠破裂；陈旧性宫外孕和继发性宫外孕。②输卵管妊娠流产：8~12周输卵管壶腹部。种植在输卵管粘膜皱襞内。通过输卵管逆蠕动经伞端排出。③输卵管妊娠破裂：6周左右输卵管峡部。着床于输卵管粘膜皱襞间。突破肌层和浆膜。④陈旧性宫外孕：输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内出血形成的盆腔血肿不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连。⑴临床表现：停经后腹痛和阴道流血；晕厥与休克；腹部包块；下腹明显压痛及反跳痛，患侧为主，腹肌紧张轻微；移动性浊音；宫颈举痛或摇摆痛（将宫颈轻轻上抬或向左右摆动时引起剧烈疼痛）。⑵诊断：hCG水平较宫内妊娠低，连续测定血hCG若倍增时间大于7日，很有可能；孕酮水平偏低（10~25）；B超示宫腔内未探及妊娠囊，若宫旁探及异常低回声区且见胚芽及原始心管搏动可确诊或宫旁探及混合回声区，子宫直肠窝游离暗区可高度怀疑；腹腔镜为金标准；阴道后穹窿穿刺。⑶治疗：药物适应证：无禁忌症；未发生破裂；妊娠囊直径≤4cm；血hCG＜2000IU/L；无明显内出血。禁忌症：生命体征不稳；破裂；妊娠囊直径≥4cm或≥3.5伴胎心搏动。用药为甲氨蝶呤（MTX）。手术适应证：生命体征不稳定或有腹腔内出血征象；诊断不明确；有进展；随诊不可靠；药物禁忌症或无效。保守手术适用于有生育要求的年轻妇女特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。伞部行挤压；壶腹部行输卵管切开术；峡部行病变节段切除及断端吻合。根治手术适用于无生育要求的和内出血并发休克的急症患者。14妊娠期高血压疾病：包括妊娠期高血压·子痫前期·子痫以及慢性高血压并发子痫前期和慢性高血压合并妊娠。①病生：全身小血管痉挛，内皮损伤和局部缺血。全身各系统各脏器灌流减少。妊娠期高血压：收缩压≥140和（或）舒张压≥90，产后12周恢复正常，尿蛋白（-）。②子痫前期：轻度：妊娠20周后收缩压≥140和（或）舒张压≥90伴蛋白尿≥0.3或随机（+）。重度：血压持续升高收缩压≥160和（或）舒张压≥110；蛋白尿≥5或随机（+++）；持续性头痛或视觉障碍或其他脑神经症状；持续性上腹部疼痛。肝包膜下血肿或肝破裂症状；肝功能异常；肾功异常；低蛋白血症伴胸腔积液或腹腔积液；血液异常；心力衰竭和肺水肿；胎儿生长受限或羊水过少；早发型即妊娠34周前发病。③子痫：子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。全身高张性阵挛惊厥，有节律的肌肉收缩和紧张。④辅助检查：常规：血；尿；肝功和血脂；肾功和尿酸；凝血；心电图；胎心监测；B超。特殊：眼底检查；凝血功能系列；B超；电解质；动脉血气分析；心脏彩超及心功等。预防：适度锻炼；合理饮食；补钙；阿司匹林抗凝。⑤治疗：目的：控制病情·延长孕周·确保母儿安全。原则：休息·镇静·解痉，有指证降压·利尿，密切监测，适时终止妊娠。一般不建议限制食盐。降压：预防子痫·心脑血管意外和胎盘早剥等。目标：无器官功能受损—130~155/80~105；有器官受损—130~139/80~89。过程力求平稳，不可低于130/80.用药为拉贝洛尔·硝苯地平短效或缓释片·肼屈嗪，一般不用利尿剂，不推荐阿替洛尔和哌唑嗪，禁用ACEI/ARB。硫酸镁指证：控制子痫抽搐及防止再抽搐；预防重度子痫前期发展为子痫；子痫前期临产。必备条件：膝腱反射存在；呼吸≥16；尿量≥17/h或400/24h；备有10%葡萄糖酸钙。镁离子中毒：停用硫酸镁并静脉缓慢推注葡萄糖酸钙10ml。终止妊娠：妊娠期高血压·轻度子痫前期孕妇可至足月。重度子痫前期：妊娠＜26周经治疗病情不稳定；妊娠26~28周根据情况；妊娠28~34周若不稳定，治疗后仍加重需促胎肺成熟后，若稳定，可期待；妊娠≥34周，胎儿成熟；妊娠37~。子痫：控制2小时后。15胎儿窘迫：胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状。急性多发生于分娩期，慢性多发生于妊娠晚期。①临床表现：急性：产时胎心率异常（正常110~160bpm，异常＜100或变异≤5伴频繁晚期减速或重度变异减速）；羊水胎粪污染；胎动异常（初期频繁继而减弱及次数减少进而消失）；酸中毒（pH＜7.2，PO2＜10，PCO2＞60）。慢性：胎动减少或消失；产前胎儿电子监护异常；胎儿生物物理评分低（≤4）；脐动脉多普勒超声血流异常。②处理：急性：左侧卧位，吸氧，停用催产素，阴道检查，病因治疗，尽快终止妊娠（宫口未开全或短期无法分娩行剖宫产指证：胎心基线变异消失伴胎心基线＜110，或伴晚期减速，或伴频繁重度变异减速；正弦波；胎儿头皮血pH＜7.2。宫口开全尽快分娩。）。慢性：左侧卧位，定时吸氧，积极治疗妊娠合并症及并发症，加强胎儿监护；期待疗法；及时终止妊娠。16羊水过多：妊娠期间羊水量超过2000ml。①急性羊水过多：少见。20~24周。腹部胀痛，行动不便，表情痛苦，呼吸困难甚至发绀，不能平卧。腹壁皮肤