治疗颈椎病论文

摘要：颈椎病是骨科常见病之一，临床主要分五大类型，其病因病理、体征、症状、影象学表现各具特点。介绍了保守疗法中“骶管滴入冲击疗法”及“康复液局注浸润疗法”的原理及效果，针对常见诱因提出了预防措施。关键词：颈椎病、分类、保守疗法、骶管滴入冲击疗法、康复液局注浸润疗法颈椎，上承头颅而下连于躯干，神经与血管密集交错，处于人体神经中枢的重要位置，又是脑血循环及神经出入的必由之路，因而稍有变故，必然影响心脑血管和中枢神经而造成全身性疾患，故医者对此多颇重视。颈椎病，是指颈椎间盘退变及其继发椎间关节退变，致使其周围重要组织（骨髓、神经根及椎动脉）受到损害，呈现相应的临床症状者（全国第一次颈椎病专题会议—1992年）。但临床医生习惯上仍把颈椎体后骨刺或发生退变的椎体赘生物等能够刺激、压迫邻近重要组织而引起感觉、运动障碍者，也列入颈椎病。该病是骨科常见病之一，多见于长期劳累、受凉或轻伤，长时间或经常性的伏案作业，低头过久等人员；年龄以成年人居多，但近年有年轻化趋势。发病率为10~15%，有人估计，国内颈椎病患者约在5000万~1.5亿人左右。从淄博颜神腰腿痛专科医院“颈肩腰腿痛专科”自2000年11月14日至2001年5月14日6个月的门诊统计资料可显示：半年间接诊各类颈肩腰腿痛患者6931人，其中属于颈椎病患者296人/853人次，占该专科门诊总人次的12.30%，可见发病率之高。因本病多累及于双上肢，故对患者的工作、学习、生活造成的影响亦大，因而深入探讨本病的病因病理及临床治疗与预防，具有重要意义。现将笔者对本病的认识简述于后，以交流于同道。一、颈椎病的常见类型有以下五种：一是神经根型颈椎病。常见症状初为颈肩痛、颈部发僵，数日后疼痛可放射至一只手的2~3个指头，或麻、凉、胀，或有触电感，手臂没有不痛的姿势；转头或提物时，或咳嗽、打喷嚏时则疼痛可能加重；写字、用筷子、拿物时，手或上肢颤抖或不稳，或持物落地。晚间，常因上肢痛而不易入睡，睡眠中又常因头颈位置不适或压迫而痛醒。多数人常有无其他原因能解释的头晕、眼花、头痛，颈部活动受限，头颈部后仰时症状加重，或有触电样感觉串痛到上肢，上肢可有沉重感，握力减弱。该型发病率最高，服止痛药一般都不见效，久之，易出现手臂肌肉萎缩。查体可见，颈部肌肉紧张或僵硬，活动受限，尤其是头颈后仰或向病侧弯屈时受限明显；受累神经根所支配的肌群，如后枕部、颈椎病变区棘突旁、肩胛骨内上侧、胸大肌、颈部前斜角肌、肱骨内上踝等部位有明显的压痛点。对患者一侧或双侧上肢进行牵拉实验时，患者可有疼痛或麻木之感；压头实验时，患者可有颈部疼痛，或放射达手部。检查患侧神经的感觉（后）支，在神经根受到刺激或压迫时，常表现痛觉减退或消失。不同部位的颈椎病,其表现亦不同，如C6神经根受压迫或刺激时，多见于拇指的痛觉减退或消失，C6~7则多见于中、食指，C4~5则多见于手腕而不到手••••••；其他如三角肌、肱二头肌和伸腕肌为C6神经根主要支配区，肱三头肌、胸大肌为C7神经根主要支配区，当它们的神经根受到压迫或刺激时，其支配区的腱反射及肌力均可出现减弱或消失；当患病日久，以上部位出现肌肉萎缩时，可诊断出相应的病变间隙。辅助检查中，X线侧位片上可见到颈椎的生理性前凸变小，生理曲度变直或呈“反曲线”状，一至数个椎间隙变窄，椎体边缘特别是后缘常有骨刺形成，这一点在中年以上患者尤其常见。CT的检查，不仅可以很好的观察有无椎体后骨刺及椎管之大小，对颈椎间盘之病变诊断尤为可靠。根据以上症状、体征及辅助检查对神经根型颈椎病的诊断不难确认，但应注意与颈椎关节炎、颈背肌肌筋膜炎、脊髓空洞症、肌萎缩型脊髓侧索硬化症、锁骨上肿瘤、心绞痛等病症造成的直接或间接的颈及上肢症状相鉴别。二是脊髓型颈椎病。其主要症状为先从下肢双侧或单侧发麻、发沉开始，随之行走困难，下肢肌肉紧张、抬步慢、不能快走，更不能跑，重者步态不稳，双脚如踏棉花之感。胸部发紧如束带感，颈部发僵，后仰时易引起四肢麻木，之后出现一上肢或两上肢麻木、疼痛、手无力，拿小件物品常落地，不能扣衣服扣子；重者，写字困难，生活不能自理，部分病人出现尿潴留。主要体征为：颈部后仰或侧弯动作均受限，压头实验及牵拉上肢实验均阴性，颈部棘突及其旁侧（约于后正中线左右旁开1.5~2cm处）肌肉压痛，一侧或双侧下肢肌张力增高，膝反射、跟腱反射亢进，肌痉挛侧的巴彬斯基氏征、夏道克氏征、踝阵挛、髌阵挛等病理反射均呈阳性。上肢的肱二头肌、肱三头肌反射可能亢进，霍夫曼氏征、罗索里摩氏征均呈阳性表现（颈髓受压的体征，可见于单侧或双侧）。常有不规则的感觉障碍，在躯干，可有自第二肋以下、不对称的、或区域性的知觉减退，而第二肋以上部位及腰以下部位的知觉障碍又常不明显，或基本正常；在下肢部，则多有感觉减退。在浅反射中，如腹壁反射、提睾反射，多有不同程度的障碍；深感觉中，如位置觉、振动觉等常见明显的障碍；肛门反射常存在，这是与脊髓横断性损伤的重要区别点。在其他检查中，X光正侧位片可见生理曲度变直，多发性颈椎间隙变窄；骨质增生，尤以椎体后缘骨刺多见，椎关节骨刺形成；斜位片可见椎间孔缩小，小关节重叠或有项韧带钙化，或有颈椎管狭窄。CT扫描可以明显发现：该型患者是由椎体后骨刺、或由椎管狭窄、或后纵韧带钙化或黄韧带钙化、或椎间盘突出等病灶所致。核磁共振的检查，较CT则更进一步，但除个别需做鉴别诊断外，一般做CT检查即可。其他如椎管造影等项检查，可视病情及诊治需要而酌情选择。在临床中，本病应与颈椎骨折、脱臼、环枢椎半脱位、颈椎先天性畸形、颈椎骨结核、骨肿瘤等病鉴别。第三类是椎动脉型颈椎病。本型主要症状为原因不明的发作性头晕、眼花，又常为早期的唯一症状，耳鸣、突然而短暂的弱视或失明，数分钟后逐渐恢复，或者有眼冒金星、黑朦、幻视、视野缺损等症状；头痛多为发作性胀痛或跳痛，伴有恶心、呕吐、汗出等植物神经功能紊乱症状，颈痛可向肩部及上肢放射。无先兆的猝然昏倒，是本病之特殊症状，有的可伴有讲话含糊不清、喝水反呛、吞咽困难等延髓麻痹症状；或有轻度肢体瘫痪、面神经瘫、精神症状、平衡障碍等，在头颈转动时可有感觉障碍、意识障碍等，当颈部体位改变回复后，常可迅速缓解。临床中，除以上症状外，尚具以下特点：中年以上，有发作性、可逆性、反复出现但不尽相同的症状特点；以上症状常数症同时出现。通过颈椎正位X片观察钩椎关节有无骨赘或横向增生，可了解与椎动脉的关系，从侧位片可显示椎间孔形态改变与钩椎关节或椎间关节增生病变的关系；过伸过屈侧位片可显示病变节段的颈椎稳定性程度及其对椎骨部椎动脉的影响；颅颈区的先天性畸形病变和外伤性病变造成的颈椎不稳可影响枕部椎动脉的走向，并可牵掣或挤压椎动脉。脑CT可排除其脑血管系统的疾病。本病应注意与以下疾病相鉴别：美尼尔氏综合征：以眩晕、耳鸣、耳聋为主要表现，常有剧烈的眩晕及耳蜗症状，伴恶心、呕吐、发作性眼球有规律性水平阵颤，神经系统检查无阳性体征。药物中毒性眩晕：如链霉素对内耳前庭的毒性损害造成的眩晕。脑动脉硬化：常见头晕、睡眠障碍及记忆力减退为主症。锁骨下动脉缺血综合征：①具有椎—基底动脉供血不足的症状及体征；②患侧上肢因缺血而表现无力、沉重、疼痛及冷感；③具备三个体征，即患侧上肢血压明显低于健侧，桡动脉搏动减弱或消失，患侧锁骨下动脉区有血管杂音；④椎动脉造影可发现锁骨下动脉第一部分狭窄或闭塞，血液向患侧动脉倒流。眼源性眩晕：多由眼肌麻痹、屈光不正等引起，当遮蔽眼睛时则眩晕消失。其他如体位性眩晕，神经官能症性眩晕，第四脑室肿瘤或颅后凹肿瘤等皆应注意之。第四类是交感神经型颈椎病。临床除颈部僵硬、上肢麻木外，多以交感神经兴奋的症状为主体，如头痛或偏头痛、眼裂增宽、视物模糊、瞳孔散大、眼部胀痛及干湿等；心率快或心率不齐、心前区疼痛和血压升高（又名颈椎型血压增高症）；肢体血管痉挛，四肢发凉、怕冷；多汗，以脸面、额颈、一侧躯干、肢体或手足多见。亦有极少数患者反而出现交感神经受抑制的症状，如在颈部僵硬的同时，伴有头晕眼花、眼睑下垂、流泪、鼻塞、心动过缓、血压偏低等症状。临床中本型与以上三型合并出现的几率较大，故除具有典型症状者外，单纯诊为该型的患者并不太多。由颈椎病引起的其他症状，如颈源性高血压、颈源性脑血管病、颈源性胃炎、颈源性吞咽困难，以及颈抽动症、不明原因之头痛、牙痛、三叉神经痛、恶心、呕吐、失眠、烦躁等均较为常见，故临床中对这些病症亦应注意与颈椎病的关系，以利于提高治疗效果。第五类是混合型颈椎病。当突出的椎间盘介于上述不同部位之间时，同时压迫刺激了不同的组织，可产生以上四类的混合症状，称谓混合型颈椎病。二、颈椎病的治疗：颈椎病之治疗分手术疗法和非手术疗法两类。现重点将非手术疗法中常用的治疗方法简述于下：（一）传统疗法：常用的如颈牵引、理疗、离子导入疗法、短波、超短波、石蜡疗法、红外线、热疗，推拿、按摩、针灸、穴位封闭及中医药内服及外用、膏药等，以及西药治疗、止痛剂的应用，硬膜外封闭疗法等，对不同类型的患者可有不同程度的效果，但总体效果均不很理想。（二）康复液局注浸润（灌注）疗法及骶管滴入冲击疗法。这两种疗法是目前淄博颜神腰腿痛专科医院用于治疗颈椎病的主要疗法。其中“骶管滴入冲击疗法”，发展于“骶管注射”。19世纪30年代初，著名医生Catheli曾指出：骶管注射药液可治疗某些疾病，此即早期的硬膜外腔注射法，亦被称为太林氏硬膜外腔注射法。他在后来的临床实践工作中，发现了骶管麻醉和硬膜外腔对药物溶液具有很强的吸收能力。1940年，日本医生本井毓太朗用此法注射“六O六”治疗梅毒的临床实践，证实了骶管内用药的安全性。1943年日本著名医生师内材良等发表了用骶管内注射药物治疗夜尿症、尿道炎、膀胱炎和慢性腰腿痛等疾病的介绍，从而开辟了骶管疗法治疗腰腿痛及泌尿生殖系统疾病以及骶管内麻醉后实行会阴部手术等方面的研究，促进了骶管治疗的完善和发展。淄博颜神腰腿痛专科医院在应用该疗法的18年中，经过不断的完善、发展和成熟，已为8万余例腰椎间盘突出及18000余例颈椎病患者解除了痛苦。该疗法主要根据椎间盘的解剖特点、生理结构；发生病变前的生理改变、如纤维环的退行性改变等病理基础；发生突出后椎间盘内的水分和营养减少、电解质紊乱，突出的髓核挤压神经根、血运受阻，破裂组织释放的化学物质刺激等导致神经根区形成的水肿、粘连等病理改变，以及椎体赘生物对邻近组织的刺激等，通过以下原理达到治疗目的：①液体冲击原理。由于在短时间内将大量液体输入骶管内，形成一定压力，并沿神经根走向蔓延，逐渐对神经根及椎间盘周围进行冲击，与药理作用配合对粘连部分进行钝性剥离，从而对椎间盘突出造成的神经根及临近血管的粘连起到分离作用，将突出的椎间盘冲压回原来的位置而实现复位。②悬浮复位原理。在以上作用原理下，输入的药液可将突出的椎间盘浸泡悬浮起来，然后依靠液体的压力，回复于生理位置，使神经根解除受压状态。对于因退行性变而失水或因突出而造成水肿的椎间盘，在药液的浸泡和压力下，得到滋润、充盈或脱水、消肿，从而恢复其弹性及缓冲功能。③抗炎、纠正水电解质紊乱及营养修复原理。输入的液体内含有多种水电解质及营养细胞、营养神经、抗炎的药物，通过调节自身免疫功能等直接或间接的作用，中和、消除损伤组织释放的化学刺激，使剥离的神经根和破裂损伤的组织细胞在5至7天内得以再生、修复，使局部无菌性炎症得以控制和解除，从而使创面愈合；使功能下降的神经干和神经末梢恢复正常的传导和兴奋功能；使已经发生退行性变的椎间盘逐渐得以恢复。④软化修削原理：通过药液的作用，将局部增生的骨质软化并逐步吸收，而达到治疗骨质增生及骨刺之功效。“康复液局注浸润疗法”选用特定的药物，在病变部位特定的注射点或关节腔进行浸润注射，发挥抗炎、软化、营养修复的功能，达到治疗效果。因颈椎病的病变位置较高，在进行骶管治疗时多采取头及上半身低伏卧体位，同时在病变部位的特定区域点配合应用“康复液局注浸润疗法”以加强疗效。本疗法的总体效果，治愈及显著好转率在96.4%以上，且无任何不良反应。从淄博颜神腰腿痛专科医院6个月统计资料中对治疗的296名初诊患者的治疗情况统计分析，显示（见