泌尿外科学总汇幻灯

泌尿外科学内蒙古赤峰市林西县医院邱艳军损伤感染肿瘤尿石梗阻Urology2/183主要内容•泌尿、男生殖系疾病诊断概论•泌尿、男生殖系创伤•泌尿、男生殖系感染•泌尿、男生殖系肿瘤•泌尿系梗阻性疾病•尿石症•肾上腺疾病的外科治疗•包皮、阴囊内常见病损伤感染肿瘤尿石梗阻Urology3/183泌尿外科主要症状•与排尿有关的症状:•尿频、尿急、尿痛、排尿困难、•尿失禁、遗尿、尿潴留•与尿液有关的症状:•血尿、脓尿、气尿、乳糜尿、•晶体尿、少尿或无尿•疼痛、肿块、性功能障碍、尿道分泌物损伤感染肿瘤尿石梗阻Urology4/183与排尿有关的症状•膀胱刺激征:指尿频、尿急和尿痛。•排尿次数增多谓之尿频(frequency)•排尿有急迫感谓之尿急(urgency)•排尿时感到疼痛谓之尿痛(dysuria)。•正常人白天排尿4～6次，夜尿0～1次。尿次随饮水、气候和个人习惯而异，夜尿次数增多临床意义较大。•最常见原因:•泌尿生殖道炎症、膀胱容量减少(正常男性400ml，女性500ml)、下尿路梗阻残余尿量增加或神经原膀胱逼尿肌反射亢进。损伤感染肿瘤尿石梗阻Urology5/183与排尿有关的症状•排尿困难(difficultyofurination)•尿液不能通畅地排出。膀胱以下尿路梗阻所致。•表现:起尿缓慢延迟、排尿费力、尿线变细、射程减短、尿流中断、终呈滴沥状等。•见于:前列腺增生症、包茎、尿道狭窄、膀胱或尿道的结石、肿瘤、膀胱颈挛缩等，神经性膀胱也可致排尿困难。损伤感染肿瘤尿石梗阻Urology6/183与排尿有关的症状•尿潴留(urinaryretention)•指尿液潴留于膀胱内不能排出。•引起排尿困难的病因进一步发展产生尿潴留。•肛门会阴术后疼痛、•椎管内麻醉排尿反射受抑制。•急性尿潴瘤:膀胱颈以下突然梗阻、会阴术后。•慢性尿潴瘤:下尿路不完全梗阻、神经源性膀胱。损伤感染肿瘤尿石梗阻Urology7/183与排尿有关的症状•尿失禁(incontinence):尿不能控制而自行流出。•真性尿失禁:膀胱失去控制尿液能力，膀胱空虚。分主动性和被动性。尿道括约肌受损、神经源性疾病所致。•充盈性尿失禁:膀胱过度充盈引起尿不断滴出。见于前列腺增生并慢性尿潴瘤。•压力性尿失禁:咳嗽大笑等腹压增加时，尿液不随意地流出。见于经产妇和盆底松弛者。•急迫性尿失禁:严重尿频尿急不能控制尿液。损伤感染肿瘤尿石梗阻Urology8/183与排尿有关的症状•遗尿(enuresis)•入睡后尿不自主排出。•3岁以前为生理性，•3岁以后见于神经源性膀胱、感染、后尿道瓣膜、远端尿道狭窄等病理情况。•尿流中断(interruptionofurinarystream)•排尿过程中尿流突然中断。•见于膀胱结石•改变体位又能排尿。损伤感染肿瘤尿石梗阻Urology9/183与尿液有关的症状•血尿(hematuria)血液随尿排出。•分肉眼血尿和镜下血尿。•肉眼能见到血色者为肉眼血尿(grosshematuria)，1000ml尿中含1ml血液即呈血色。见于泌尿肿瘤、急性膀胱炎、前列腺炎、膀胱结石、创伤。•显微镜下见到红细胞有2个/H以上者为镜下血尿(microscopichematuria)。见于泌尿系慢性感染、结石、肾炎、肾下垂。•不是所有红色尿都是血尿。•应注意与色素尿、血红蛋白尿以及月经血或痔核出血混入尿液等进行区别。损伤感染肿瘤尿石梗阻Urology10/183血尿(hematuria)•血尿的定位分析•初血尿(initialhematuria):血尿见于排尿的初期，病变多在尿道或膀胱颈部。•终末血尿(terminalhematuria):血尿见于排尿的终末，病变多在膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道。•全程血尿(totalhematuria):血尿见于排尿的全程，出血部位多在膀胱及其以上。•三种血尿，用尿三杯试验加以区别。损伤感染肿瘤尿石梗阻Urology11/183血尿的定性分析•无痛血尿→泌尿系肿瘤。•血尿伴膀胱刺激征→结核或非特异性感染。•活动后血尿或伴绞痛→上尿路结石•血尿伴尿流中断→膀胱结石。•膀胱出血→大小不等血块。•肾输尿管出血→蚯蚓状血块。•前尿道病变出血、血液自尿道滴出为尿道滴血，并非血尿。损伤感染肿瘤尿石梗阻Urology12/183与尿液有关的症状•脓尿(pyuria)离心尿WBC＞3/H，提示感染。•气尿(pneumaturia)气体随尿排出。提示泌尿道与肠道相通或由产气菌感染。•乳糜尿(chyluria)尿呈乳白色，含淋巴液或乳糜，含红细胞多为乳糜血尿。见于丝虫病。•晶体尿(crystalluria)尿中有机或无机物沉淀、结晶而形成晶体尿。见于尿液中盐类呈过饱和状态。如磷酸盐尿:尿液混浊如石灰水样，镜检可见到磷酸盐结晶。•少尿或无尿(oliguriaoranuria)＜400ml/d为少尿，＜100ml/d为无尿，见于肾功衰。损伤感染肿瘤尿石梗阻Urology13/183疼痛•常见。疼痛是否放射、放射部位及伴随症状。•由实质器官炎症或空腔器官梗阻、平滑肌痉挛或肿瘤压迫神经所致。•肾脏输尿管:腰痛或上腹痛，呈持续性钝痛或胀痛。绞痛见于肾盂和输尿管完全梗阻，结石或血块沿输尿管向下移动时可引起剧烈绞痛，并可向下腹、会阴、大腿内侧放射，临床上称为肾绞痛。损伤感染肿瘤尿石梗阻Urology14/183疼痛•膀胱疼痛:位于耻骨上部，多为持续性胀痛，由炎症、结石、肿瘤引起。•尿道、前列腺、精囊:炎症、结石、尿道狭窄，前列腺炎及精囊炎等所致。定位比较明确，前列腺和精囊的疼痛部位常不甚明确，可有放射。•睾丸及其附近:炎症、外伤、肿瘤、扭转及精索静脉曲张等所致。急性附睾炎、睾丸炎、急性睾丸扭转、外伤等疼痛较剧，精索静脉曲张可有坠胀疼，睾丸肿瘤早期常无疼痛症状。损伤感染肿瘤尿石梗阻Urology15/183肿块(mass)•腹部肿块:肾肿瘤、肾积水、脓肾•肾脏肿块:•肾积水、肿瘤、结核、畸形如多囊肾和马蹄肾、肾下垂、异位肾等。•肾脏肿块可在触诊检查时被发现。•膀胱肿块:•尿潴留可触及膨大膀胱，导尿之后肿块消失。•较大膀胱肿瘤或巨大膀胱结石双合诊时触及。•阴囊肿块:鞘膜积液、精索静脉曲张、睾丸肿瘤、附睾炎、附睾结核、附睾囊肿。•阴茎肿块:肿瘤、尖锐湿疣。成人阴茎海绵体硬结症。损伤感染肿瘤尿石梗阻Urology16/183性机能障碍•勃起功能障碍(ED)•阳萎(impotence)指有性欲而阴茎不能勃起或勃起不力。多数并无器质性疾患。•早泄(prematureejaculation)指射精过早，严格说是指性交前即已排出精液。由于大脑病理性兴奋或脊髓中枢兴奋增强所致。多数早泄为功能性。•血精(hematospermia)指精液中含有血液。损伤感染肿瘤尿石梗阻Urology17/183尿道分泌物Urethraldischarge•血性分泌物提示尿道癌。•黄色、粘稠脓性分泌物多系淋菌性尿道炎。•无色或白色稀薄分泌物多系支原体、衣原体所致之非淋菌性尿道炎。•慢性前列腺炎常在清晨排尿前或大便后尿道口有少量粘稠分泌物。•留置导尿，尿道外口、导尿管周围可有少量粘稠分泌物。损伤感染肿瘤尿石梗阻Urology18/183泌尿系症状与疾病关系•无痛性肉眼血尿，应首先考虑泌尿系肿瘤。•血尿伴膀胱刺激征，多系感染。若普通细菌培养阴性，抗感染无效，提示尿路结核。•活动后血尿，提示上尿路结石，排尿中断伴剧痛并放射至阴茎头，多系膀胱结石。•男性老年人夜间尿频、排尿延迟、尿线无力、尿不尽感，提示前列腺增生症。损伤感染肿瘤尿石梗阻Urology19/183常用检查方法•体格检查:•肾脏•视诊观察两侧肾区是否对称，有无隆起。•触诊平卧，屈髋曲膝。双手合诊。肾肿大、下垂或异位可被触及。•叩诊可了解有无叩击痛。•听诊肾动脉狭窄可听到血管杂音。•输尿管、膀胱、外生殖器、前列腺和精囊损伤感染肿瘤尿石梗阻Urology20/183直肠指检损伤感染肿瘤尿石梗阻Urology21/183实验室检查•尿液检查:•尿常规:正常尿淡黄、透明、弱酸性、比重1.005~1.30，极微量蛋白、尿糖阴性。显微镜离心尿:RBC0～2/H，WBC0～3/H。•尿三杯试验镜下判断血尿或脓尿来源。•尿细菌学:标本:①消毒尿道外口，收集中段尿②无菌导尿③耻骨上膀胱穿刺抽尿(最准确)。普通细菌培养，细菌＞10万/ml为尿路感染，应同时做药敏。结核杆菌需24小时尿液浓缩后抗酸染色，连续作三次。•尿细胞学(urinarycytology)新鲜尿沉渣涂片染色，镜检肿瘤细胞。•24小时尿中内分泌物质测定尿内儿茶酚胺及其代谢产物测定对诊断肾上腺疾病有重要意义。损伤感染肿瘤尿石梗阻Urology22/183肾功能检查•尿比重:肾衰时尿比重稳定在1.010~1.014。脱水、尿中葡萄糖及蛋白等大分子物质使尿比重增高。•血肌酐和血尿素氮测定:蛋白质代谢产物，正常血肌酐42~133μmol/L，尿素氮2.5~5mol/L，肾功受损时升高，增高程度与病情严重性成正比。血尿素氮不如血肌酐精确。•内生肌酐清除率正常24小时为109~147L(平均128L)，反映肾小球滤过功能。•分侧肾功能试验用ECT测量单侧肾小球滤过率和有效肾血流量。•酚红试验静注酚红6mg后，15、30、60min、2h分别排出35%、15%、15%、5%。2h总量应超过55%。若排出量倒置，提示尿路梗阻，反映肾小管功能。损伤感染肿瘤尿石梗阻Urology23/183前列腺液检查•用前列腺按摩采取前列腺液。•正常前列腺液为稀簿乳白色液体，镜检:有很多卵磷脂小体，WBC＜10个/H，偶见精子。•前列腺炎时，白细胞或脓细胞＞10个/H，有的成堆，卵磷脂小体减少，偶可查到滴虫。•前列腺液可做细菌培养。•急性前列腺炎或疑有前列腺癌时，禁忌按摩。损伤感染肿瘤尿石梗阻Urology24/183精液检查•了解男性生育能力或输精管结扎术后的效果。一周内没有排精，用手法采取精液，立即送检或保存在体温下半小时内送检。•正常精液量2～6ml/次，乳白色粘稠液体，5～30min后开始液化，pH7~8，精子＞2000万/ml，精子活动率应在60％以上，畸形精子少于10％。精子总数减少、活动力降低，以及畸形增多均影响生育。损伤感染肿瘤尿石梗阻Urology25/183前列腺特异性抗原(prostate-specificantigen,PSA)•PSA是由前列腺腺泡和导管上皮细胞产生的含有237个氨基酸的单链糖蛋白。具有特异性。随年龄而增高。•是目前最常用的前列腺癌生物标记。健康男性血清PSA＜4ng/ml，如＞10ng/ml应为前列腺癌。•测定PSA密度(PSAD)及游离PSA(fPSA)与PSA复合物(cPSA)或总PSA(tPSA)的比值，对良性前列腺增生症与前列腺癌的鉴别有帮助。•前列腺电切、前列腺穿刺活检和前列腺炎发作时，PSA明显升高，应4~6周后再查。损伤感染肿瘤尿石梗阻Urology26/183流式细胞仪(flowytometry)•流式细胞术是利用流式细胞仪进行细胞全自动分析的技术，综合了单克隆、计算机、细胞化学和免疫化学技术。可进行流式细胞分选术。•用于尿、血、精液、实体肿瘤标本包括已作石蜡包埋之组织的细胞大小、形态、抗原、酶活性、DNA含量的精确定量。•为泌尿生殖系肿瘤的早期诊断及预后判断、肾移植急性排斥反应、男性生育能力提供信息。损伤感染肿瘤尿石梗阻Urology27/183器械检查•导尿检查•残余尿测定•尿道探子检查•尿道膀胱镜检查及输尿管插管•经尿道输尿管肾镜•前列腺电切镜•尿流动力学测定损伤感染肿瘤尿石梗阻Urology28/183导尿检查•用于收集尿标本、诊断(测定残余尿、注入造影剂、确定有无膀胱损伤)或治疗(解除尿潴留、膀胱内灌药等)。以F21为例，周径为21mm，直径为7mm。成人常用F16。急性尿道炎禁忌导尿。损伤感染肿瘤尿石梗阻Urology29/183残余尿(residualurine)•排尿后立即插入导尿管，测定残余尿。•现多用B超测定残余尿。•正常时无残余尿。•