泌尿外科诊疗常规

北医泌尿所---泌尿外科病历书写规范目录病历书写要求2泌尿外科诊疗常规3肾癌（附：LAK治疗方案）3肾盂及输尿管癌5膀胱癌（附：M-VAC化疗方案和动脉化疗方案）6前列腺癌9睾丸肿瘤（附：PVB化疗方案）10皮质醇症12原发性醛固酮增多症13肾上腺性征异常14嗜铬细胞瘤15尿石症16肾结核17男性生殖系结核18泌尿系统非特异性感染18肾损伤19输尿管损伤20膀胱损伤21尿道损伤22前列腺增生23尿道狭窄24肾血管性高血压25肾移植26尿道下裂28隐睾29性别异常30病历规范31病历书写要求1、病历除化验单外全部应用蓝墨水书写，内容真实全面，词句简练扼要，字迹清楚整洁，不得随意补贴、剪裁、删除、涂改。请注意病历的格式、内容及其顺序。没有在北大医院经过病历书写训练的医生尤其要注意按照我院的病历格式书写。用简笔字或外文缩写时，应按国家规定或世界惯例执行，不得自行滥造,住院志、鉴别诊断、病程日志内不能有“BPH”等缩写、不要用(+/-)、、¯等符号。签名要签正楷全名。每页(包括化验报告粘贴单)均要有病人姓名和病历号。2、病历首页：住院医师应在病历送达病房后当日内完成，不得缺项。主治医师应在二日内完成检查、修改和签字。3、住院志：普通入院由住院医师在病人入院后24小时内完成。急诊入院由值班医师在病人入院后12小时内完成。住院志书写要求见模式病历。4、病程日志：入院后及术后必须连续三日有病程志；普通病人每2～3天记一次病程；慢性长期住院病人每月一次阶段小结；危重病人随时记录。病程日志需及时记录病情变化及处理方法和结果以及上级医师意见和执行情况，要有病情分析。书写格式见模式病历。5、查房制度：主任教授每周查房一次；主治医师每日查房；住院医师每日查房最少二次。6、手术病人由住院医师在术前填写术前讨论记录及术前谈话签字，主治医师负责检查填写内容，必要时补充谈话签字7、出院总结由住院医师在病人出院时完成。出院病历应于3天内完成首页,注意检查病历有无缺项、缺页,主要诊断要有英文名,必须按“疾病索引”拼写。签名后填写出院病历登记本。8、出院病历要填写随访卡,放在病历收集盒里。9、死亡志在病人死亡后及时完成；死亡讨论在一周内病房查房时进行，住院医师整理并进行记录。10、I-PSS评分表,是前列腺增生病历的一部分,必须填写。肾癌一、病史及体检1、详细描述有无血尿，疼痛，肿块及其性质。2、有无发热、贫血、高血压、咳嗽、咳血、病理骨折等。3、有无精索静脉曲张(尤其是左侧)，于卧位时是否消失；有无下肢水肿；锁骨上淋巴结有无肿大等。4、有无神经系统症状如多发性神经炎，神经肌肉功能障碍，淀粉样变及血管炎等。5、既往是否吸烟(数量、时间)，工作环境及性质，有无家族患癌病史。二、辅助检查1、血尿常规，肝功能，肾功能，血糖，血电解质，血钙磷，血沉，碱性磷酸酶，免疫功能。2、心电图，胸部正位X片，疑有骨转移者,行同位素骨扫描、骨骼片。3、KUB及IVP，必要时行上行造影检查。4、B超、CT或核磁(MRI)。5、血尿患者需查尿细胞学及膀胱镜。6、肾功能差的患者若IVP肾脏显影不清，可行同位素肾图检查。7、肿瘤性质不明可行肾动脉造影，观察肿瘤血管明确诊断。8、怀疑肾血管或腔静脉内有瘤栓时需行下腔静脉造影。三、术前处理1、入院一周内需测量体温,每日4次,测量血压每日2次.2、拟行肾动脉造影或肾动脉栓塞者，需签手术同意书；术晨禁食，穿刺局部备皮。3、拟行生物治疗(LAK细胞，TIL细胞，干扰素,白细胞介素Ⅱ,肿瘤坏死因子及瘤苗等)者，需向患者及家属交待。4、经腹手术者，术晨放置胃管。四、术后处理1、I级护理，禁食水，平卧(视病情及时更改医嘱)。2、注意生命体征的变化。3、术后常规护理，胃管接负压吸引，尿管接无菌袋。4、胃肠功能恢复后及时进食，视病情及早下床活动。5、术前有低热者，术后仍每日测体温4次，持续1周。附:肾癌LAK治疗方案一、三周为一疗程：1、每日静滴IL-240万单位（500mlN.S.稀释或5%GlucoseNS)；滴注前肌注非那根25mg。2、每周每日静滴IL-2；三周共输注18天。3、每周取静脉血50ml，培养3-4天，回输LAK细胞2次；共取血3次，回输LAK细胞6次。费用约为3万元（LAK细胞治疗费用为1.5万元；IL-2药费约为1.5万元）。使用IL-2共750万单位。二、两周为一疗程：1、每日静滴IL-260万单位（500mlN.S稀释或5%GlucoseNS）；滴注前肌注非那根25mg。2、每周前四天静滴IL-2（周六、日休息）；两周共输注8天。3、每周取静脉血50ml，培养3-4天，回输LAK细胞2次；共取血2次，回输LAK细胞4次。费用约为2万元（LAK细胞治疗费用为1万元，IL-2药费约为1万元）使用IL-2共490万单位。病例选择：1.经病理细胞学确诊晚期恶性肿瘤2.活性状态P.S＞60分3.预计生存时间＞3月4.成年病人＜70岁5.主要器官（心、肺、肝、肾、骨髓、胃肠）功能正常，或者虽有轻微功能障碍，但仍可治疗6.无脑转移，无活动性感染，无用升压药的禁忌症7.孕妇禁止观察指标：1.毒性：血像，尿常规（每周一次），肝功能，肾功能，EKG（治疗前后）2.免疫功能：NK活性，T细胞亚群检测（治疗前后）3.疗效：肿块大小测量（每周一次），X-ray、B超、CT（治疗前后）4.活性状态评分（P.S）5.缓解期：疗效出现至复发时间6.治疗后生存期：本治疗开始至死亡时间肾盂及输尿管癌一、病史及体检1、详细描述有无血尿，持续时间及其性质。2、有无疼痛，肿块及其性质等。3、有无局部及远处转移体征及症状。4、既往是否吸烟(数量,时间)，工作环境及性质。5、有无家族患癌病史。二、辅助检查1、血尿常规，肝功能，肾功能，血糖，血电解质，血沉，血碱性磷酸酶，免疫功能。2、尿细胞学(3次)。3、膀胱镜。4、KUB及IVP，必要时行上行造影或肾穿刺造影检查,肾盂尿送细胞学检查。5、B超，必要时CT或核磁(MRI)。6、肾功能差的患者若IVP肾脏显影不清，可行同位素肾图检查。7、心电图，胸部正位X片，骨骼片(必要时)。三、术前处理1、常规术前准备。2、备皮范围包括腰切口及下腹部切口两处常规范围。3、有远处转移者,需全身化疗，需向患者及家属交待。四、术后处理1、I级护理，禁食水，平卧(视病情及时更改医嘱)。2、注意生命体征的变化。3、术后常规护理，如有胃管接负压吸引，尿管接无菌袋。4、下腹部引流条或管视引流量4～5天拔除,必要时延长。5、留置尿管5-7天。6、胃肠功能恢复后及时进食，视病情及早下床活动。7、术后3月开始定期复查膀胱镜。膀胱癌一、病史及体检注意事项1、详细描述有无血尿，持续时间及其性质。有无疼痛，肿块及其性质等。尿中有无腐烂组织排出及其性质。2、有无局部及远处转移体征及症状。3、既往肿瘤复发病史，手术史，治疗经过及病理结果。4、既往是否吸烟(数量，时间)，工作环境及性质。5、有无家族患癌病史。6、体检需行膀胱区双合诊。二、辅助检查1、血尿常规，肝功能，肾功能，血糖，血电解质，二氧化碳结合，血沉，血酸性及碱性磷酸酶，免疫功能。2、尿细胞学(3次)3、心电图，胸部正位X片，骨骼片(必要时)。4、B超，必要时CT或核磁(MRI)。5、KUB及IVP，膀胱镜检，必要时上行造影、穿刺造影、肾图。三、术前处理1、常规术前准备。2、拟行动脉化疗者，术前1日水化(液体入量大于3000ml)，备皮。3、拟行术前放疗者(1周,2000rad)，术前复查血常规。4、拟行膀胱全切，回肠膀胱术者，术前3日开始行饮食及肠道准备。(1天半流,2天全流;链霉素1g,B.i.d.p.o.;VitK18mg)5、全切者备血1000-1600ml，术晨放置胃管。四、术后处理1、TUR-Bt、TULc-Bt或膀胱部分切除术后：注意冲洗液颜色及留置尿管是否通畅，视情况及时停冲洗及拔除尿管，术后2~3周开始门诊行膀胱灌注(先每周1次，连续8次；然后每月1次,连续10次;或每周1次,连续8次为一疗程,间隔3个月,开始第二疗程,方法同前)，术后3月开始定期复查膀胱镜。2、全切术后：I级护理，禁食水(视病情及时更改医嘱)。记出入量，胃管接负压吸引，各引流管接无菌袋，雾化吸入。术后第一日改半卧位。胃肠功能恢复后及时进食(流食2日，半流食1日)，视病情及早下床活动。膀胱窝内引流管视引流量4-5天拔除。术后7-8天拔除双侧输尿管支架管及回肠膀胱引流管，带集尿袋。附1：膀胱癌M-VAC化疗方案一、准备：1、血尿常规、肝肾功能、心肌酶、心电图、胸片2、体表面积(m2)=0.0061´身高(cm)+0.0128´体重(kg)-0.1529二、执行：输液分组第1天5％GNS1500ml5％GNS250ml氨甲喋呤30mg/m2ivgtt.林格氏液1000ml5％GNS250ml第2天5％GNS1500ml长春新硷3mg/m2小壶5％GNS250ml阿霉素30mg/m2林格氏液1000mlivgtt.5％GNS750ml顺铂70mg/m25％GNS500ml20％甘露醇250ml第3至5天5％GNS3000mlivgtt.第15天5％GNS1000ml长春新硷3mg/m2小壶5％GNS250mlivgtt氨甲喋呤30mg/m25％GNS250ml第22天同上次三、注意事项1、可能引起骨髓抑制、心肌损害、心律失常、肝肾功能损害、胃肠反应，注意复查血尿常规、肝肾功能、心肌酶、心电图、胸片。2、每日记尿量，应大于3000ml，每日补液3500-4000ml。附2：膀胱癌动脉化疗方案一、化疗前的检查血尿常规、肝肾功能、电解质、胸片、心电图、肌酐清除率二、体表面积的计算体表面积(m2)＝体重(kg)´0.0128+身高(cm)´0.0061-0.1529三、化疗方法前一天开医嘱备皮、碘过敏实验、家属签字水化5％GNS3000mlivgtt.当天5％GNS1000mlivgtt.带去导管室：枢复宁8mg在应用顺铂前给入顺铂100mg/m2总量180mg阿霉素30mg/m2总量50mg患侧2/3，对侧1/3，或各1/2硫代硫酸钠6.4g加5％GNS500ml于化疗半小时内静点第二至五天5％GNS3000ml硫代硫酸钠6.4givgtt.st.20％甘露醇250ml枢复宁8mg小壶prn.四、注意事项1、记尿量，24小时尿量应大于3000毫升2、一周后复查血像、肝肾功能3、注意心电图改变4、化疗药副作用参见所附说明书五、疗程建议每疗程五天，每次做二疗程，中间隔三周。前列腺癌一、病史及体检注意事项1、详细描述有无排尿梗阻症状及其特点。2、有无骨痛,若有疼痛部位，发作频率及其性质等。3、既往肿瘤病史，手术史，治疗经过及病理结果。4、既往是否吸烟(数量，时间)，工作环境及性质。5、有无家族患癌病史。6、体检肛诊时需仔细描述前列腺有无硬结，其大小，质地及光滑与否。二、辅助检查1、血尿常规，肝功能，肾功能，血糖，血电解质，二氧化碳结合力，血沉，血酸性及碱性磷酸酶，PAP、ACP、PSA。2、心电图，胸部正位X片，骨骼片(骨盆及腰椎正侧位，根据骨痛部位)。3、B超，CT或核磁(MRI)，骨扫描。4、KUB及IVP，必要时膀胱镜检。5、肾功能差的患者若IVP肾脏显影不清，可行同位素肾图检查。三、治疗原则A1期:密切随诊A2期及B期:前列腺癌根治性切除术C期及D期:内分泌治疗为主,放疗及化疗为辅1、内分泌治疗雄激素全阻断疗法:缓退瘤与依那通合用上述2种药物选用一种睾丸切除术后加服缓退瘤,定期查肝功能;或磷酸雌二醇氮芥,定期查心电图。2、手术治疗A：诊断性分期手术：判断肿瘤分期，有时需行腹膜后淋巴结活检术。现多采取腹腔镜手术，术前需行肠道准备。B：根治性前列腺切除术C：睾丸切除术：适应于无法进行根治性手术且无力应用依那通者。3、必要时加放疗。睾丸肿瘤一、病史及体检注意事项1、详细描述睾丸大小，质地，有无肿胀疼痛，肿大时间。2、有无咳血及胸闷憋气，发作频率及其性质等。3、既往有无隐睾及肿瘤病史，睾丸局部外伤及感染史。4、有无家族患癌病史。二、