泌尿系损伤教案1

1苍南县人民医院理论授课教案课程名称泌尿外科学教学内容泌尿系损伤授课教师教研室外科教研室2教案概要授课题目（章、节）泌尿外科损伤（第52章第1、2、4节）学时数1学时教师姓名专业职称教材版本外科学第8版授课对象（年级、专业）温州医科大学临床实习大本学生授课时间2015教学目的与要求1、了解泌尿系各部位损伤的发病、病因及有关病理解剖。2、掌握肾、膀胱损伤的症状、诊断、鉴别诊断及治疗原则。3、掌握尿道损伤的病理、诊断及急诊处理原则。教学重点1、重点讲解肾、膀胱损伤的病理、症状、诊断、非手术疗法与手术适应症。2、详细讲解从局部解剖说明尿道损伤与尿外渗的关系。尿道损伤的诊断及治疗原则。教学难点1、尿道损伤与尿外渗的关系。2、膜部尿道损伤和膀胱腹膜外破裂的鉴别诊断。课时分配1、泌尿系损伤的概况和类型（0.1学时）。2、肾损伤的病理、症状、诊断、非手术疗法与手术适应症（0.3学时）。3、膀胱损伤的病理、症状、诊断、非手术疗法与手术适应症（0.2学时）。4、尿道损伤的病理（0.1学时）。5、尿道损伤的诊断、急诊处理原则及尿道狭窄的预防（0.3学时）。外语关键词UrinaryTrauma，BladderInjuries，Anteriorurethralinjuriesposteriorurethralinjury，hematuriaurinaryextravasation，IntraperitonealInjuries，ExtraperitonealInjuriesCryptography，CystitisUrethritisProstatitisEpididymitis。参考资料吴在德.外科学（第8版）吴阶平.泌尿外科学辅助教学工具多媒体（√）模型（）标本（）实物（）录像（）备注：3教学大纲泌尿系统损伤一、目标与要求1、了解泌尿系各部位损伤的发病，病因及有关病理解剖。2、掌握肾、膀胱损伤的症状、诊断、鉴别诊断及治疗原则。3、掌握尿道损伤的病理、诊断及急诊处理原则。二、教学内容1、一般介绍泌尿系损伤的概况和类型。2、重点讲解肾、膀胱损伤的病理、症状、诊断、非手术疗法与手术适应症。3、详细讲解从局部解剖说明尿道损伤与尿外渗的关系。尿道损伤的诊断及治疗原则。尿道狭窄的预防。三、见习病例示范：介绍病史、体征、x线片，讨论治疗经过。4一、概述泌尿系统损伤以男性尿道损伤最多见。由于肾、输尿管、膀胱、后尿道受到周围组织和器官的良好保护，通常不易受伤。泌尿系统损伤大多是胸、腹、腰部或骨盆严重损伤的合并伤。沁尿系统损伤的主要表现为出血和尿外渗。大出血可引起休克，血肿和尿外渗可继发感染，严重时可导致脓毒症、周围脓肿、尿瘘或尿道狭窄。正确合理的初期处理，对泌尿系统损伤的预后极为重要。二、肾损伤（Ｒenaltrauma）一、解剖肾深藏于肾窝，肌肉、骨骼、腹壁、腹腔内脏器、膈肌的保护，正常肾有一定的活动度，不易受伤但肾质地脆，包膜薄，周围有骨质结构，一旦受暴力打击也可以引起肾损伤，肾损伤常是严重多发性损伤的一部分。肾损伤的发生率在上升，肾损伤多见于20-40岁男性。儿童损伤发病率高于成人。二、病因：1、开放性损伤因弹片、枪弹、刀刃等锐器致伤，常伴有胸、腹部等其他组织器官损伤，损伤复杂而严重。2、闭合性损伤因直接暴力（如撞击、跌打、挤压、肋骨或横突骨折等）或间接暴力（如对冲伤、突然暴力扭转、高处落下对冲伤等）所致。此外，肾本身病变如肾积水、肾肿瘤、肾结核或肾囊性疾病等更易损伤，在医疗操作中如肾穿刺、腔内沁尿外科检查或治疗时也可能发生肾损伤。三、病理临床上最多见为闭合性肾损伤，根据损伤的程度可分为以下病理类型：1、肾挫伤损伤仅局限于部分肾实质，形成肾瘀斑和（或）包膜下血肿，肾包膜及肾盂粘膜完整2、肾部分裂伤肾实质部分裂伤伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。大多数病人属此类损伤。3、肾全层裂伤肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾盂肾盏粘膜，此时常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。54、肾蒂损伤肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂时可引起大出血、休克，常来不及诊治就死亡。5、晚期病理改变由于持久尿外渗形成的尿囊肿、血肿、尿外渗引起组织纤维化，压迫肾盂输尿管交界处导致肾积水，部分肾实质缺血或肾蒂周围纤维化压迫肾动脉，引起肾血管性高血压。四、临床表现肾损伤的临床表现颇不一致。有其它器官同时受伤时，肾损伤的症状可能不易觉察。其主要症状有休克、出血、血尿、疼痛、伤侧腹壁强直和腰部肿胀等。①休克早期休克可能由剧烈疼痛所致，但其后与大量失血有关。其程度依伤势和失血量而定。严重肾裂伤、肾蒂裂伤或合并其他脏器损伤时，因损伤和失血常发生休克。②血尿90%以上肾损伤的患者有血尿，轻者为镜下血尿，但肉眼血尿较多见。严重者血尿甚浓，可伴有条状或铸型血块和肾绞痛，伴有大量失血。多数病例的血尿是一过性的。开始血尿量多，几天后逐渐消退。起床活动、用力、继发感染是继发血尿的诱因，多见于伤后2～3周。部分病例血尿可延续很长时间，甚至几个月。血尿与损伤程度有时不一致，肾挫伤或轻微肾裂伤会导致肉眼血尿，而严重的肾裂伤可能只有轻微血尿或无血尿，如肾蒂血管断裂。③疼痛与腹壁强直肾周围软组织损伤、肾包膜下血肿、出血或尿外渗引起患侧腰、腹部疼痛。血液、尿液渗入腹腔或合并腹内脏器损伤时，出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。身体移动时疼痛加重。但轻重程度不一。查体伤侧肾区有痛感、压痛和强直。④腰区肿胀肾破裂时的血或尿外渗在腰部可形成一不规则的弥漫性肿块。⑤发热由于血肿、尿外渗易继发感染。五、诊断6美国创伤外科协会肾损伤分级Ⅰ级（挫伤，表现镜下或肉眼血尿，泌尿系统检查正常；血肿，包膜下血肿，无实质损伤）；Ⅱ级（血肿，局限于腹膜后肾区的肾周血肿；裂伤，肾实质裂伤深度不超过1.0cm，无尿外渗）；Ⅲ级（裂伤，肾实质裂伤深度超过1.0cm，无集合系统破裂或尿外渗）；Ⅳ（裂伤，肾损伤贯穿皮质、髓质和集合系统；血管损伤，肾动脉、静脉主要分支损伤伴出血）；Ⅴ（裂伤，肾脏碎裂；血管损伤，肾门血管撕裂、离断伴肾脏无血供）；注：对于Ⅲ级损伤，如双侧肾损伤，应评为Ⅳ级。1、X线检查对肾损伤的诊断极为重要。X线腹部平片上，肾阴影增大暗示有肾被膜下血肿，肾区阴影扩大则暗示肾周围出血。腰大肌阴影消失、脊柱向伤侧弯曲，肾阴影模糊或肿大、肾活动受到限制以及伤侧横膈常抬高并活动幅度减小，更可指示肾周组织有大量血或尿外渗。轻度肾损伤无重要发现，重度肾损伤可见肾影模糊不清，腰大肌影不清楚。脊柱凹向伤侧，有时可见合并肋骨和腰椎骨折。2、排泄性尿路造影术能确定肾损伤的程度和范围。休克、血管痉挛、严重肾损伤、血管内血栓形成、反射性无尿、肾盂输尿管被血块堵塞等原因可导致肾脏不显影。故首先必须纠正休克，使收缩血压高于12kPa（90mmHg）后才进行排泄性尿路造影。大剂量排泄性尿路造影（50%泛影葡胺2.2ml/kg+150ml生理盐水快速静脉滴入）可得到比一般剂量更好的效果。无CT单位可行此项。2、B型超声波可以随访血肿的大小和进展以及对伤情作初步评估，也可用于鉴别肝、脾包膜下血肿。适合①对伤情作初步评估；②连续监测腹膜后血肿及尿外渗情况。3、CT：CT检查能够较准确地对肾损伤进行分类诊断，且可确定尿外渗及血肿的范围，还可同时发现胸腹其他脏器损伤情况。增强CT扫描时肾损伤影像学检查的“金标准”。能迅速准确了解肾实质损伤情况，尿外渗、肾周围血肿范围；动脉和静脉相扫描可以显示血管损伤情况；注射造影剂10~20分钟后重复扫描可显示集合系统损伤情况，是肾损伤临床分级的重要依据。74、磁共振（MRI）：对造影剂过敏的病人可选择，1.0T以上的MRI检查可疑明确肾脏碎裂及血肿的情况。一般不作为常规检查。5、肾动脉造影：能显示肾血管及分支的损伤情况。选择性肾动脉栓塞术时进行该检查。6、血液检查：血红蛋白、红细胞计数、红细胞比容测定。持续的红细胞压积降低提示大量失血。7、尿常规及沉渣检查：严重休克无尿者，往往在抗休克、血压恢复正常后方能看见血尿。8、血清肌酐测定：伤后一小时内测定结果主要反映受伤前的肾功能情况。六、治疗在处理上应考虑：①休克的治疗；②其它器官损伤的治疗；③肾损伤的处理：支持治疗或手术治疗；④手术的时间和方法。1、保守治疗的指征保守治疗为绝大多数肾损伤患者的首选治疗方法。保守治疗可有效降低肾切除率，且近期和远期并发症并没有明显升高。在血流动力学稳定的前提下，下列情况可行保守治疗：①Ⅰ级和Ⅱ级肾损伤推荐行保守治疗。②Ⅲ级肾损伤倾于保守治疗。③Ⅳ级和Ⅴ级肾损伤少数可行保守治疗。此类操作多伴有合并伤，肾探查和肾切除率均较高。④开放性肾损伤应进细致的伤情分级，结合伤道、致伤因素等有选择性进行。Bernath等人指出，当刺入点位于腋后线到腋前线之间时，88%的肾创伤可通过保守治愈；其他研究也表明，侧腹部伤多为Ⅲ级而腹部伤多为Ⅰ级。⑤损伤伴尿外渗或（和）肾脏失活碎片长期以来对此类损伤是否急诊探查尚有争议。近年来的相关报道认为，引类外伤可行保守治疗，但并发症发生率和后期手术率都比较高。2、保守治疗措施①绝对卧床2周以上。待尿液变清后可允许起床活动。但小裂伤创口的8愈合需4～6周，因此剧烈活动至少应在症状完全消失后1个月才能进行。②补充血容量，维持水电解质平衡。③密切观察血压、脉搏、呼吸及体温变化。④广谱抗生素预防感染。⑤必要的止血、止痛药物。⑥有肿块者，准确测量并记录大小，以便比较。⑦血常规、腰腹部体征和血尿进展情况。⑧必要时输血补充血容量。对有严重休克的患者，首先进行紧急抢救，包括卧床休息、镇静止痛、保持温暖、输血（或血浆）输液等。许多病例经过处理后，休克获得纠正，一般情况应呈好转。⑨3～5周复查排泄性尿路造影并注意有否高血压。3、肾脏探查的指征伤情是决定是否行肾探查术的主要因素。闭合性损伤总体手术探查率低于10%，而且还可能进一步。①严重的血流动力学不稳定，危及伤者生命时，为绝对手术探查指征。②因其他原因行剖腹探查时，有下列情况时应行明讲探查：①肾周血肿进行性增大或肾周血肿具有波动性时；②术前或术中造影发现肾不显影，或伴有其他异常时；③如果肾显影良好，且损伤分级明确，可暂缓行肾探查术。③Ⅳ、Ⅴ级肾损伤Ⅴ级肾损伤推荐行肾探查术。极少数报道认为Ⅴ级肾实质伤可以进行保守治疗；对Ⅳ级损伤是否探查有争议，如血流动力学不稳定则应探查。④开放性肾损伤多需行肾探查术。Ⅲ级及以上肾刺伤的预后判断较为困难，保守疗法常伴有较高的并发症发生率。⑤肾脏有其他异常、肾显影不良或怀疑有肾肿瘤时，则肾外伤即使较轻也推荐行肾探查术。4、手术处理要点①入路：肾探查一般采用经腹入路，这样有利于肾血管的控制和腹腔合并伤的处理。一般广泛性损伤需手术探查时可采取腰部切口，因其步骤简单，危险性较小，必要时亦可将切口下角横行延长，切开腹膜探查腹腔内容。9伴有腹腔内脏有损伤时，需行紧急剖腹探查。②控制肾蒂：打开肾包膜前先控制肾血管是肾探查和修复的一种安全有效的方法。在肾周包膜已有破裂的情况下可先控制肾血管。③尽可能行肾修补术：国外肾探查时肾切除率总体约为13%。肾修补术对最大限度保护伤者肾功能有重要意义，但也存在一定的迟发性出血和再次手术的风险。5、手术方式肾部引流、肾修补术或部分肾切除术肾实质裂伤可用丝线缝合、肾切除术、肾血管修复手术、肾动脉栓塞疗法。①肾修补术（renlrrhaphy）：是最常用的手术方法。存在失活肾组织者，可选择肾部分切除术；集合系统应严密关闭；如果肾包膜缺损，可用带蒂大网膜包裹肾脏。术后应常规置肾周引流，以防发生肾盂和输尿管瘘。近年来研究表明，纤维蛋白胶对肾外伤具有良好的止血效果。②肾切除术：肾实质伤无法修补时可行肾切除术；Ⅴ级肾血管伤中，肾动脉及肾静脉的撕裂、断裂，推荐行快速肾切除术。③肾血管修补：Ⅴ级肾血管伤中，如仅为肾静脉轻度裂伤，可考虑肾血管修补术。一项多中心研究发现，Ⅴ级肾血管伤行肾血管修补术失败率几乎100%，因而除孤立肾和双侧肾损伤外，肾血管伤推荐行肾切除术。④选择性肾动脉栓塞术：随着选择性血管造影技术的发展，血管栓塞术已成为一种临床实用的疗法。应用非永久性栓塞材料如血凝块等，对某些严重出血的肾