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泌尿系结石尿石症是泌尿系常见疾病,是肾结石、输尿管结石,膀胱结石和尿道结石的统称。结石活动所致的绞痛是临床常见急腹症之一,多数原发于肾脏和膀胱,结石形成后除自动排出或介入碎石后排出、以及手术取石外,很难“自溶”。结石的存在容易造成尿道的梗阻及继发感染等,若延误治疗或处理不当,会损坏肾功能引起尿毒症,甚则危及生命。本病好发于青壮年,20~50岁者占90%。男女之比为2~2.9﹕1,在我国沿海,西北,西南地区多见。随着生活水平的不断提高,饮食结构的变化,在我国原发性膀胱结石的发病率已明显降低,而肾结石的发病率有增高趋势。近20年来对尿路结石的治疗方法有了很大进展,90%左右的结石可以采用非手术治疗获愈。本病急性发作时腰腹部突作剧痛,如绞如折,常及少腹或向会阴部放射,平素有持续腹部隐痛,常伴血尿,或从尿中排出砂石,属中医的“砂淋”,“石淋”,“血淋”及腹痛范畴。一、病因病理:西医的尿路结石形成与机制尿石症的病因与发病机理尚未充分认识,尚待进一步研究完善,一般认为尿中晶体过多(超饱和状态,草酸盐,尿酸盐,磷酸盐等)或晶体聚会抑制物质(焦磷酸盐、粘多糖、多肽、尿素等)减少,以及成核基质的存在是形成结石三个主要因素。1.全身性因素(1)代谢紊乱高血钙,高尿钙(甲状旁腺机能亢进者)可使尿酸钙增加,痛风者,尿酸增高,这种高浓度化学成分损害肾小管,使尿中基质增多,盐内析出,皆易形成结石。(2)饮食结构儿童因动物蛋白质,维生素A摄入不足而易形成膀胱结石。饮食中动物蛋白、精制糖摄入过多,纤维素摄入减少可促成上尿路结石。一般说来,饮食质量越高的人群,结石位置越高;营养状态差的结石位置越低。尿石好发于20—50岁,男女,男性高峰期为35岁,女性有两个高峰期:30岁及55岁,与饮食质量有关。(3)药物因素长期服用乙酰唑胺、氨硫脲、索密痛偶可形成结石;磺胺类药物易在酸性尿中析出结晶引起尿结石;维生素D摄入过多可引起上尿路结石;大量摄入维生素C会使尿中草酸含量明显增加而引起草酸钙结石。(4)遗传因素部分病例有家族倾向。与遗传有关的先天性胱胺酸代谢紊乱所致的胱胺酸结石。(5)生活环境气候,水源,长期进食含钙量高饮食或药物,与结石发生有一定关系。2.尿液因素(1)尿中形成结石物质排出过多如钙、草酸、尿酸排出量增加。长期卧床,骨质脱钙,尿钙升高,尿流不畅,并发感染,易成结石。(2)尿pH值改变尿液过酸易产生尿酸结石、胱胺酸结石;磷酸镁铵及磷酸钙结石在碱性尿中形成。(3)尿中抑制晶体形成物质减少枸橼酸、焦磷盐酸、酸性粘多糖、镁减少易产生结石。(4)尿量减少浓缩使尿内成石浓度增高。3.局部因素(1)尿液淤滞泌尿道解剖结构异常致.尿路梗阻尿流障碍,易使尿中晶体沉淀,形成结石。(2)尿路感染脓球,坏死组织,菌落成为结石核心,有的细菌(葡萄球菌,链球菌,变形杆菌)能分解尿素产生氨,使尿PH↑(碱性),易形成磷酸钙和碳酸钙结石。(3)尿路异物尿中结晶易附于异物形成结石。4.结石的成分与性质(1)草酸盐(钙)结石在我国最常见,含钙多,棕褐色,坚硬,粗糙不规则,呈桑椹状,X线片上显影佳,多在上尿路。(2)磷酸盐结石(钙、镁、铵)灰白色、黄色或棕色,质脆,表面粗糙,多形成鹿角状,X线片上显分层影。(3)尿酸盐结石黄或红棕色,质硬,表面光滑,线片上不显影,多在肾、输尿管。(4)胱胺酸结石淡黄或黄棕色,X线不易显影。尿酸盐结石和胱胺酸结石B超下可见强光团。5.结石所在的部位(1)肾结石原发,位于肾盏或肾盂,单个或多个,可呈鹿角状(铸状)。(2)输尿管多来源于肾脏,可滞留于输尿管任何一段,以三个生理狭窄部为多见。(3)膀胱结石小儿及老人多为原发,其余多来自上尿路,逐渐增大,可形成尿路中最大的结石。(4)尿道结石多来源于膀胱。6.结石引起的损害(1)直接损害结石较大而表面粗糙,易使黏膜损伤,形成溃疡,粘膜受到结石长期刺激可生成息肉,甚至癌变。(2)梗阻结石以上的输尿管,肾积水,被动地代偿性扩张,变性,乃至肾功损害。(3)感染尿路被结石梗阻,尿液滞流,易继发感染。如肾盂肾炎,脓肾,肾周围炎,膀胱炎等。三、诊断要点(一)疼痛1.上尿路结石肾结石多较固定,故多为钝性隐痛,胀痛;只有较小结石活动或嵌于肾输尿管连接处,或滑嵌于输尿管内的结石,由于移动引起痉挛而发作绞痛,一旦运动停止,绞痛消失,两者绞痛均可向腰腹,会阴及大腿内侧放射,此种疼痛常如折,痛不可耐,辗转不安,肢冷汗出,恶心呕吐(腹膜后器官痉挛刺激的反射性表现,如脱如厥,可出现疼痛性休克),2.膀胱结石多于排尿时疼痛,向阴茎头部放射。3.尿道结石则茎中作痛。(二)血尿肾、输尿管结石常于运动后伴随绞痛出现全程血尿;膀胱结石常为终末血尿。(三)排尿困难1.尿闭见于双侧肾,输尿管结石梗阻。2.尿流中断见于膀胱结石(改变体位后,尿可复出)。3.尿流变细、尿滴沥有时出现血尿,见于尿道结石。4.尿频、尿急和尿痛(膀胱刺激征)多见尿路结石并感染。(四)脓尿肾、输尿管、膀胱结石并发感染时,尿中有脓细胞。感染严重时可出现高热、寒战、剧烈疼痛和腰肌刺激症状等。(五)膀胱刺激症状输尿管膀胱壁段结石或膀胱结石伴感染时,可引起尿频、尿急、尿痛。(六)其他表现1.肾盂输尿管结石造成梗阻时,肾积水增大而被扪及;双侧肾输尿管结石同时梗阻可致无尿,易致肾功能不全而出现尿毒症。少数病人有尿中排出砂石史。2.尿潴留膀胱结石嵌于尿道内口,或尿道结石造成梗阻。3.触诊膀胱结石可于肛门指检及用金属尿道探条可触及;前尿道结石可于阴茎下方可触及。(七)辅助检查1.尿检酸碱度因结石成分不同而异,草酸钙结石常在生理尿pH中形成,感染性结石尿液呈强碱性,尿酸结石尿呈强酸性,胱胺酸结石常在酸性尿中形成。绞痛发作时可见大量红细胞,感染者可见白细胞和脓细胞。有时可见尿砂或盐类晶体等。2.血液尿素氮,肌酐等可了解肾功能;查血磷,血钙可协助追查是否为甲状腺机能亢进所致。3.X线检查(1)腹平片(K.U.B)95%以上的结石可显影,可显示结石的大小,位置,数目。是检查尿石症最简单,可靠的首选检查法。(2)静脉肾盂造影(IVP/IVU)可了解双肾功能,泌尿系形态,明确泌尿系与结石的病理关系,为手术设计提示依据。(3)膀胱镜检查与逆行性尿路造影可直接窥视膀胱结石,通过插管造影,可了解结石的部位,和肾盂输尿管影象。在IVP检查,未能确诊时,尤为重要。4.放射性核素肾图能显示尿路梗阻和肾功能受损情况。5.B超对肾,膀胱结石可提供了解大小,数目位置或有无肾积水的参考,但对输尿管结石的检查几乎是“盲区”。6.CT扫描及磁共振尿路成像X线平片及造影不能确诊时,可采用。7.输尿管肾镜可明确诊断并进行治疗。(八)鉴别诊断根据症状,体征及必要的辅助检查对于明确尿石症的位置,病理损害程度等并不困难,临床中尚需与下列疾病相鉴别:1.胆石症右上尿路结石绞痛发作时应与其鉴别,胆绞痛发作与脂餐有关,向右肩背部放射。2.急性阑尾炎右中下段输尿管结石绞痛发作时应与其鉴别,急性阑尾炎为转移性右下腹固定疼痛,白细胞计数升高,尿检可资鉴别。3.卵巢囊肿蒂扭转扪诊或B超可探及痛性包块。4.肾结核终末血尿,膀胱刺激征重,结核杆菌+,IVP片可见肾盂“蚕食样“改变。5.泌尿系肿瘤无痛性间歇性全程血尿,有时较大血块通过输尿管时也可发生剧烈绞痛,尿中可排出铸为条状血块是肾肿瘤的特点。膀胱肿瘤为无痛性终末血尿。量大时可为完全血尿,血块或肿瘤组织漂移阻塞致尿流中断,有时有脱落癌细胞组织排出,继发感染时有较明显膀胱刺激征。四、治疗(一).非手术治疗1.适应症结石直径1cm,表面光滑,无严重感染,无或者仅有轻度肾积水,肾功正常或仅有轻度损害者。2.方法(1)解痉镇痛:①阿托品0.5mgm或加度冷50mg~100mgm;②颅通定60~90mgm;③黄体酮20mgmBid;④维生素K8mgm选用任何一项均可。也可用10%葡萄糖液500ml+东莨菪硷0.3mg静脉滴注t。(2)抗感染:选用有效抗生素。人体结石主要依靠尿液的冲刷作用和输尿管的蠕动,以及人体活动时结石的重力移动以至排出。而输尿管痉挛,炎症性水肿,排尿功能的减弱等有妨碍结石排出的因素,治疗时要作充分考虑。综合了中西医各种有效的方法,形成了独树一帜的“总功疗法”,提高了疗效(表17-4)。排石汤II号的组成与现代药理:利尿:金钱草车前子木通萹蓄瞿麦(海金沙冬葵子)调整输尿管蠕动:枳实牛膝大黄干草鞘滑石抗感染:栀子大黄(黄柏)止血:石苇(蒲黄,葵花,仙鹤草)表17—4肾、输尿管结石总攻方案一周两次时间措施8:30饮水500ml,服双氢克尿塞75mg8:45中药排石II号200ml9:00饮水500ml9:30饮水500ml,阿托品1mgm9:35电针:输尿管中上段结石,取肾俞(—)膀胱俞(+)输尿管下段结石,取肾俞(—),水道(+)留针25分钟,可调波,初弱后强刺激10:00起床活动简化排石方案:中药排石汤+益母草40~60g煎服一日一剂黄体酮20mg肌注每日1~2次。10%葡萄糖液500ml+东莨菪硷0.3mg静脉滴注,每日1~2次。同时多饮水。多作跳跃,跳绳,跑步,登山,打球等,有助结石排出。电针同上。(4)体外冲击波碎石(ESWL),是将冲击波在体外聚焦后,作用于经X线或B超定位的结石,将起击碎排出,对于直径小于2cm的肾结石应首先本法,配合服用中药可提高排石率。如结石远端尿路有狭窄,结石诱发癌变,非结石梗阻引起的肾损害,严重心脑血管疾病、肺功能不全,出血性疾病或妊娠不宜用此法治疗。(二)手术治疗1.适应症结石直径1cm,表面粗糙,固定,尿路狭窄,梗阻,感染,肾功减退,尿闭者。上尿路结石手术治疗的原则是:双侧肾结石取手术简单安全的一侧;一侧肾结石,一侧输尿管结石,先取输尿管结石;双侧输尿管结石,先取梗阻严重的一侧。2.方法(1)肾结石:①内腔镜治疗,包括输尿管肾镜取石或碎石术、经皮肾镜取石或碎石术。②开放性手术有肾盂切开取石,肾切开取石,肾部分切除,肾切除。(2)输尿管结石:①内腔镜治疗,包括输尿管肾镜取石或碎石术,输尿管气压弹道碎石术,经膀胱输尿管“套石”术。②输尿管切开取石术。(3)膀胱结石:①内腔镜治疗有经膀胱镜钳夹碎石,液电碎石,气压弹道碎石术。②膀胱切开取石。(4).尿道结石:挤出,钳出,探条推入膀胱至膀胱切开取石。泌尿系结石治疗技术新进展随着微创外科技术的不断发展,目前泌尿系结石的治疗已经发生了翻天覆地的变化,改变了长久以来以开放性手术为主的传统治疗方法,绝大多数复杂性肾结石均可以通过微创治疗达到满意的治疗目的。近些年来,光电技术、生物材料以及新型碎石技术的发展,也不断推动着结石治疗手段和方法向前进展。㈠开放手术开放手术是治疗泌尿系结石的传统方法。就目前情况而言,对于巨大鹿角形等复杂性肾结石,以及伴发感染、并发肾囊肿、肾盂输尿管连接部狭窄畸形存在时,手术仍是一种主要的治疗方法。㈡微创治疗进展微创治疗方法包括体外冲击波碎石术(extracorporealshockwavelithotripsy,ESWL)输尿管镜碎石术(ureteroscopylithotripsy,URL)经皮肾镜碎石术(percutaneousnephrolithotripsy,PCNL)微创经皮肾镜碎石术(minimallyinvasivepercutaneousnephrolithotripsy,mini-PCNL)腹腔镜取石术(LaparoscopeLithotomy)1体外冲击波碎石术(ESWL)适应证:全尿路结石均可实施ESWL。直径<2cm肾结石、≤1cm输尿管结石的首选方法禁忌症:①全身出血性疾病、心肺肾功能不全、糖尿病未控制者与极度肥胖者;②感染性疾病未控制者,碎石后细菌逸出可造成尿路严重感染;③结石部位以下尿路有梗阻。④妊娠及未育女性患输尿管下段结石者,因X线可对胎儿及卵巢及输卵管造成损伤;④巨大鹿角形结石,医院没有辅助治疗措施者。ESWL非侵入性、无疼痛性的治疗方法不失为多数上尿路结石的首选微创治疗方式。碎石两次失败要寻找其原因,并改用其他方法治疗,以免多次碎石对组织造成损害。2腔内
本文标题:泌尿系结石讲稿
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