中国人民健康险保险股份有限公司

中国人民健康保险股份有限公司守护专家住院定额个人医疗保险责任条款（本责任条款与短期医疗保险基本条款共同构成保险合同的保险条款部分）(2009年9月向中国保险监督管理委员会备案)1被保险人范围1.1被保险人范围凡投保时出生满28天至59周岁，身体健康的个人均可作为被保险人参加本保险。2保险责任及责任免除2.1保障档次本保险的保障分为三档（见附表一）。由投保人与本公司共同约定被保险人的保障档次，并在保险单中载明。2.2保险责任本合同保险期间为一年。本合同有效期内，本公司承担下列保险责任：等待期设置首次投保本保险或非连续投保本保险时，因附表二所列特定疾病引起的住院，保险责任等待期为180天；因其它疾病引起的住院，保险责任等待期为90天；因意外伤害引起的住院，保险责任无等待期。续保时，因疾病或意外伤害引起的住院，保险责任均无等待期。一般住院日额保险金被保险人因意外伤害或疾病经医院诊断必须住院治疗，本公司从被保险人每次入住医院第四天开始给付一般住院日额保险金。即：一般住院日额保险金给付天数＝实际住院天数－3天。重症监护病房日额保险金被保险人因意外伤害或疾病经医院诊断必须住院治疗，且在入住医院期间必须入住重症监护病房的，本公司按被保险人实际入住重症监护病房的天数给付重症监护病房日额保险金。即：重症监护病房日额保险金给付天数=实际入住重症监护病房天数。手术定额保险金被保险人因意外伤害或疾病经医院诊断必须住院治疗，且在入住医院期间施行手术治疗的，本公司按手术定额保险金给付表（见附表三）及手术等级分类表（见附表四）的规定给付手术定额保险金。如被保险人所施行的手术不在附表四所列范围内，则本公司不承担给付责任。保险期间内，被保险人一般住院日额保险金、重症监护病房日额保险金、手术定额保险金可累计给付。额外保障保险金如果被保险人在本公司推荐医院进行治疗，本公司在给付上述一般住院日额保险金、重症监护病房日额保险金、手术定额保险金的基础上，再另外给付5%的额外保障保险金。即：额外保障保险金=（一般住院日额保险金+重症监护病房日额保险金+手术定额保险金）×5%。责任延续对保险期间内发生且延续至合同到期日后30天内的住院治疗，本公司承担给付保险金的责任。2.3责任免除因下列情形之一引起的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任：1)未告知的既往症；2)先天性畸形、变形及染色体异常以及其他遗传性疾病；3)不孕不育治疗、计划生育手术、妊娠、产前产后检查、流产、堕胎、分娩、人工生殖、变性手术、人体试验以及由以上原因引起的并发症；4)预防性手术（如预防性阑尾切除）、疗养、康复治疗、心理治疗、牙病治疗、美容、矫形、安装假肢、视力矫正手术及非意外事故所致整容手术；5)被保险人从事潜水、滑水、漂流、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机、探险、摔跤比赛、拳击比赛、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险职业活动；6)被保险人故意自伤、自杀、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；7)战争、军事行动、内乱或武装叛乱及核爆炸、核辐射或核污染。被保险人在下列期间内发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任：1)醉酒、主动吸食或注射毒品；2)酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；3)精神和行为障碍；4)鼠疫、霍乱、淋病、梅毒、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染及人类免疫缺陷病毒病。以上责任免除中所指的先天性畸形、变形及染色体异常、人类免疫缺陷病毒病、精神和行为障碍以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准。3其他事项3.1保证续保权自本合同生效之日起，被保险人即享有对本险种的保证续保权。保证续保指在续保时，本公司以被保险人首次投保时的状况作为风险评估依据，不会因为被保险人个人的风险状况变化，拒绝投保人为被保险人继续投保本险种或者对被保险人作增加保险费或约定除外责任的处理。3.2保证续保权终止自被保险人获得本险种保证续保权之日起，如被保险人在保证续保期间内应当获赔的保险金总额达到合同中约定的保证续保权终止额度（见附表一），或者被保险人的续保年龄达到本险种约定的最大续保年龄（见保险费表），保证续保权自动终止。如被保险人未履行如实告知义务、未按时交纳保险费或有损害本公司利益的欺诈行为，本公司有权终止被保险人的保证续保权。3.3保证续保的处理保证续保期间，投保人应按被保险人续保时的年龄和首次投保时的风险状况交纳相应的保险费。如果本公司由于整体风险状况的变化，针对所有被保险人或同一投保年龄的所有被保险人调整保险费率，投保人应按调整后的保险费率交纳保险费。在合同到期日前，如果本公司和投保人均未提出终止本保险，本公司收取相应的续保保险费后，将根据本合同的约定继续承担相应的保险责任。投保人在续保时增加保障的，增加部分视为首次投保。如被保险人发生保险事故，未按短期医疗保险基本条款第4.1条“保险事故通知”的要求及时通知本公司，足以影响本公司作出续保决定的，本公司有权重新审核，并根据审核结果重新决定是否续保。3.4保险金申请资料申请人应提供下列资料，本公司有权保留申请资料的原件或复印件：1)受益人的有效身份证件；2)医院出具的入出院证明；3)医院出具的诊断证明书；4)申请重症监护病房日额保险金时应提供医院出具的入住重症监护病房期间的病历；5)申请手术定额保险金时应提供医院出具的手术证明书；6)所能提供的与确认保险事故性质、原因等相关的其他证明和资料。以上证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。3.5适用范围本保险的保险责任仅适用于中国大陆（不含香港、澳门和台湾地区）。名词释义1意外伤害因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件而使身体受到伤害。2现金价值指保险单所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，由本公司退还的那部分金额。现金价值金额=年交保险费×（1-35%）×（1-保单经过天数/365）。3周岁以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算。4住院指被保险人以治疗疾病为目的，正式办理入住院手续进行治疗的行为，不包括入住门急诊观察室、家庭病床及不合理住院。5医院指本公司指定的依法设立的医疗机构，详见列表。本公司保留变更指定医疗机构的权利。6推荐医院本公司推荐被保险人进行治疗的医疗机构，详见列表。本公司保留变更推荐医疗机构的权利。7每次住院指被保险人自入院日起至出院日止的住院治疗期间；如果因同一原因再次住院，且前次出院与下次入院间隔未超过30天，视为同一次住院。8既往症指投保前已患的、被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。9毒品指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。10酒后驾驶指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。11无合法有效驾驶证驾驶指下列情形之一：1)未依法取得驾驶证驾驶；2)驾驶证被依法扣留期间驾驶；3)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；4)持未经审验或者超过有效期限的驾驶证驾驶；5)持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车；6)公安交通管理部门认定的其他无有效驾驶证驾驶的情况。12无有效行驶证指下列情形之一：1）机动车被依法注销登记的；2）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验附表一《守护专家住院定额个人医疗保险》保障表一档二档三档保险责任一般住院日额保险金（元/日）50100150重症监护病房日额保险金（元/日）100200300手术定额保险金（元/次）200-1,000400-2,000600-3,000保证续保权终止额度（元）50,000100,000150,000附表二特定疾病列表序号疾病名称1各类疝2胆道结石、慢性胆囊炎3胃十二指肠溃疡4肝硬化5各类息肉、痔疮、肛瘘6良性肿瘤、增生、囊肿7各类结核8扁桃体疾病9慢性鼻窦炎；鼻腔、鼻中隔、鼻甲骨畸形10甲状腺功能异常、甲状腺炎、甲状腺肿11白内障12癫痫13肾脏、膀胱、输尿管结石14高血压、糖尿病15慢性阻塞性肺病16拇外翻、椎间盘突出17下肢静脉曲张18前列腺增生、精索静脉曲张、睾丸鞘膜积液19子宫肌瘤、子宫内膜异位附表三手术定额保险金给付表一类手术二类手术三类手术四类手术一档1000800500200二档200016001000400三档300024001500600注：1.本公司仅对《手术等级分类表》所列的手术项目进行给付，对于该表未列出的手术项目不予给付；2.被保险人在同一次住院期间发生《手术等级分类表》中所列的多个手术项目时，仅按各手术项目中最高等级的标准给付一次手术定额保险金，不可累计给付。附表四手术等级分类表手术名称类别手术名称类别神经外科颅内肿瘤切除术二类脑脓肿摘除术二类脑干肿瘤切除术一类颅内血管畸形切除术一类桥小脑角肿瘤切除术一类脑脊液漏修补术二类颅骨骨瘤切除术三类颅神经手术三类脊髓内肿瘤切除术一类脊髓和神经根粘连松解术三类颅内动脉瘤夹闭术一类脑血管搭桥手术一类颅内血肿清除术二类颅骨修补术三类癫痫病灶切除术二类开放性颅脑损伤清除术二类心胸外科食管癌切除术一类心包剥脱术三类贲门癌切除术一类心脏异常传导束切断术三类纵隔肿物切除术三类心、肺移植术一类心脏肿瘤切除术二类肺切除术三类室壁瘤切除术一类心脏、主动脉创伤探查修补术三类主动脉瘤切除术一类食管裂孔疝修补术三类冠状动脉搭桥手术一类膈肌修补术三类心脏瓣膜置换术二类开胸探查术四类心脏瓣膜成形术三类普通外科胃癌扩大根治术一类全胰腺切除术一类胃癌根治术三类胰体尾切除术二类全胃切除术一类胰十二指肠切除术（Whipple手术）一类胃大部切除术二类胰腺移植术一类胃迷走神经切断术三类胰岛细胞移植术一类普通外科胃肠穿孔修补术四类胰腺囊肿切开引流术三类肠瘘切除术三类门体静脉分流术二类肠切除术三类门体静脉断流术二类阑尾切除术四类脾切除术四类大肠癌切除术二类甲状腺全切术三类肝移植术一类甲状腺部分切除术四类肝叶切除术二类甲状腺癌根治术三类肝部分切除术三类甲状旁腺切除术二类肝损伤清创修补术三类单纯乳房切除术四类胆囊切除术四类乳腺癌根治术三类胆囊肠吻合术三类腹膜后肿瘤切除术三类胆总管探查T管引流术三类腹壁肿瘤切除术三类ODDI'S括约肌切开三类剖腹探查术四类高位胆管癌根治术二类血管外科人工血管转流术、移植术、架桥术一类脾肾动脉吻合术三类布加氏综合症根治术一类大隐静脉高位结扎＋剥脱术三类动脉内膜剥脱术二类肢体动静脉切开取栓术三类大网膜游离移植术二类泌尿外科肾移植术一类肾上腺恶性肿瘤切除术一类肾切除术三类肾上腺切除术二类肾破裂修补术三类前列腺癌根治术二类肾、膀胱、输尿管切开取石术四类前列腺切除术四类膀胱切除术四类尿道直肠瘘修补术三类阴茎全切术三类睾丸切除术三类骨科骨恶性肿瘤切除术二类颈椎骨折脱位手术复位植骨融合内固定术二类椎体恶性肿瘤切除术一类四肢截肢术三类人工膝关节、髋关节置换术二类截指术（仅限2支或以上）四类人工股骨头置换术二类断肢再植术二类颈椎间盘切除术二类断指再植术（仅限3支或以上）二类腰椎间盘摘除术三类断指再植术（仅限2支）三类膝髋肩肘踝关节内骨折或脱位切开复位内固定术三类关节融合术三类四肢长骨骨折切开复位内固定术三类骨髓炎病灶清除术三类胸腰椎骨折切开复位内固定术二类妇产科卵巢癌根治术一类广泛性子宫切除+盆腹腔淋巴结清除术一类卵巢切除术三类输卵管切除术四类卵巢囊肿剔除术四类外阴广泛切除+淋巴结清除术二类子宫肌瘤剔除、切除术四类单纯性外阴切除术四类子宫次全切除术四类膀胱阴道瘘修补术三类全子宫切除术三类耳鼻喉口腔科耳颞部恶性肿瘤切除术二类喉、咽部恶性肿瘤切除术二类鼓膜修补术四类口腔癌切除术三类经鼻鼻侧鼻腔鼻窦肿瘤切除术三类颌骨切除术三类喉切除术三类唾液腺切除术四类喉功能重建术二类眼科眶内肿物摘除术三类白内障摘除术四类眼球摘除术四类人工晶体植入术四类角膜移植术三类泪囊