泰和医院评审药剂科管理资料目录

泰和医院---评审资料20160618泰和医院医院评审药剂科管理资料目录（细条目供参考）一、《科室简介》1、科室简介2、科室运行构架3、科室人员基本情况4、科室基本人员的流动情况记录5、药事管理体系组织图、人员组成7、药剂科分区布局图8、科室获得的荣誉和奖励9、药剂工作中长期（五年）规划10、年度计划与总结11、每月工作统计数据评价二、《人员档案》1、工作人员基本资料：包括毕业证、执业证书、职称聘任证书、进修鉴定书等；（4.14.1.3CBA）（1.1.1.1C6、B2-3、A1-2；2、科室小组分组情况、组长情况（4.5.3.1）3、本科室卫生技术人员履职考核记录与评价（6.4.2.1B3A2）4、关于任命XXX为药剂科主任的通知5、员工健康档案6、科室人员紧急替代资料（6.4.1.5C1）（1）、本科室紧急替代制度、程序、方案（6.4.1.5C1）（制度可在院制度职责汇编中）（2）、紧急替代人员的有效联络方式（6.4.1.5C2）（3）、紧急替代记录表/本（6.4.1.5C1）三、《培训考核档案》（一）培训项目：本院临床教学管理制度、三基培训考核制度（4.5.1.1C1）（可保存于制度职责汇编）2、本科室在职人员培训计划、“三基培训”计划（4.5.1.1C3）3、本科室外出进修学习登记4、全科人员继续医学教育学分完成率统计表（1.5.3.1B3）5、本科室三基等各类培训的考核试卷及成绩汇总（/三基考试试题库）6、在职人员培训（三基培训）记录本（附有讲义/课件+签到+考卷的培训，记录可简化为只记“时间+题目+详见„„”，所附资料编制顺序号，方便查阅）（4.2.3.1C1.2）培训内容根据任务分解条款的要求制定（包括消防、医德医风等管理内容），如：——三基培训（4.2.3.1B）——服务流程培训（2.4.1.1C）——突发事件药事管理应急预案培训（4.14.6.2B1）——相关法律法规培训教育考核资料（6.1.2.2B2A）——为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训原始资料（4.14.5.2B）——差错防范培训（4.14.3.6B1）泰和医院---评审资料201606187、各类培训、三基培训课件、讲义、资料（二）临床带教管理，另设教学记录本：1、科室带教人员名单2、教学组职责和制度3、本科室临床实习大纲、临床教学计划、要求、考核4、本学科临床实习小讲座教学记录表5、本学科临床实习小讲座课件（三）应急演练记录⑴消防安全知识与基本技能、消防演习资料⑵职业暴露后应急预案培训记录⑶职业暴露后应急预案演练记录⑷其他突发事件应急演练记录。四、《工作制度制度》*科室有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程诊疗规范（4.5.6.1C3）、对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求（4.5.3.1C4）；科室根据本科员工应掌握的内容收集。内容至少包括但不限于：（一）法律法规包括卫生法律法规、药物治疗相关的法律法规、行业规范等国家及卫生行政部门颁布的法规文件（6.1.2.2B2）（4.14.3.2C1）如：药品管理法处方管理办法抗菌药物临床应用指导原则等（二）工作制度与岗位职责1、《泰和医院工作制度与岗位职责（汇编）》（6.1.5.1C3）2、本院发布的新增、修订的制度和规定等文件（4.2.2.1；6.1.5.1A）；如：药品遴选制度药品处方集基本用药供应目录高危药品目录（4.14.2.3C4）四查十对制度等3、本科室制定的相关制度（4.2.2.1B1）、各级各类人员岗位职责与技能要求（4.5.3.1C4）如：药品质量相关制度（4.14.2.2C2）药品验收制度（4.14.2.2C3）保证药品质量监控工作人员独立性的制度（4.14.2.2B1）药品储存相关制度（4.13.2.3C1）药品效期管理相关制度（4.14.2.3C2）药品调剂制度（4.14.2.6C1）病房不需要使用的药物定期办理退药的规定（4.14.2.6C3）药品召回制度（4.14.2.9C1）药品发出后可追溯制度（4.14.2.9C3）处方点评制度和实施细则（4.14.3.1C1）对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序（4.14.3.2C2）处方管理制度实施细则（4.14.3.3C1）差错分析制度（4.14.3.6B1）发药差错登记、报告的制度（4.14.3.6C8）科室急救药品管理使用的制度（4.14.2.5C1）科室“特殊药品”管理制度（4.14.2.4B2）（3.5.1.1C1.2）“麻、精”药品实行批号管理的制度（4.14.2.4C3）“高浓度电解质、化疗药物”等特殊药品存放规定（3.5.1.2C1）超说明书用药管理的规定（4.14.3.2B1）抗菌药物临床应用管理工作制度（4.14.5.1B1）（4.5.2.3C1）、抗菌药物分级管理制度（4.19.6.1C5）、医师抗菌药物处方权限制度（4.14.5.7C1）、（4.14.5.3C2B1）药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度（4.14.6.1C1.2）、肿瘤化疗药物分级管理制度（4.5.8.1A）、住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择和使用时间的规定（4.14.5.5C2）、控制抗菌药物购用品种、品规数量的制度（4.14.5.4C2）鼓励药品不良反应与药害事件泰和医院---评审资料20160618报告的制度（4.14.6.1B1）药师审核处方或用药医嘱制度（3.5.2.1C2）静脉用药调配与使用操作规范（3.5.2.1C4）药品安全性监测制度（3.5.2.1B1）手术预防性抗菌药物临床应用管理制度、规范（4.6.5.1C2）抗肿瘤药物、血液制品、生物制剂及高危药品临床使用管理办法（4.14.2.1C1）药品采购、供应制度（4.14.2.1C3）（6.6.5.1C1）激素类药物与血液制品的使用指南或规范（4.5.2.5C1）药师抗菌药物调剂资格管理制度（4.14.5.7C2）五、《人员岗位职责》（根据科室人员）1、科主任职责2、主管药师工作职责3、药剂师工作职责4、质量与安全小组人员、职责5、院感小组人员、职责6、药械不良事件应急小组人员、职责8、消防安全管理员名单及职责9、关于工作人员的资质与能力要求规定（授权管理）六、《质量安全管理与持续改进》（资料多可分册建立）（一）院下发的质量与安全管理资料1、院下发的质量安全管理文件2、院下发的质量分析简报、考核简报（有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈4.5.3.1B2）3、院下发的文件——院长与科室负责人签订的抗菌药物合理应用责任状（4.14.5.1B2）——抗菌药物分级管理目录（4.14.5.3C1）（4.14.5.3B2）——细菌耐药预警及应对措施通报（4.14.5.6C2）——抗菌药物应用控制指标（4.14.5.1C2）——落实卫生部有关抗菌药物管理相关规定的具体实施方案和可执行工作流程（4.14.5.4C1）4、预案及报告——用药监控和预警体系（4.14.3.2B2）对临床不合理用药干预及改进措施，以及追踪评价、持续改进的成效（4.14.3.2A）——药物不良反应与药害事件监测报告登记表/本（4.14.6.1C1.2）——患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案和流程（4.14.2.9C4）（二）科室质量与安全管理制度、标准、方案1、科室质量与安全管理小组人员组成、资质、分工、工作职责（4.1.1.2C1）（4.5.6.1C1.2）（4.14.2.2C1）（4.14.8.1C1）2、科室质量与安全管理工作计划（4.1.1.2C2）（4.1.1.2C1）、科室医疗质量管理和持续改进实施方案及配套制度、考核标准、考核办法、质量指标（4.2.1.1C1）、医疗质量考核体系及管理流程（4.2.1.1C2）、3、科室质量与安全管理制度（4.1.1.2C3）（可保存于院制度职责汇编）4、质量安全教泰和医院---评审资料20160618育计划（4.2.6.1C1.2B）（三）质量安全管理与持续改进记录科室质量与安全管理工作（小组活动）记录本（4.1.1.2C4）*即科室质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改记录（4.5.6.1B1）（4.14.8.1C2）1、每月一次对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析（4.1.1.2B2）（4.14.8.2C1.2）——每季度进行分析、评价，结合医院药物安全性监测的结果，提出整改措施的资料（4.14.8.2B）2、对科室质量与安全工作进行每季一次检查，并召开会议提出改进措施；运用质量管理方法与工具进行持续质量改进，对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见（4.1.1.2BC）（4.2.5.2CBA）（4.14.8.1A）检查及分析的内容至少包括但不限于：——科室核心制度的培训、检查、整改措施、效果评价（4.2.2.2C2BA）、处方点评制度（4.5.2.3B）抗菌药物临床应用管理工作制度和监管机制（4.14.5.1B1）等制度的执行情况。3、科室对个人的医疗质量考核记录（4.2.1.1B1.2）4、科室质量安全培训记录（质量安全教育培训记录（4.2.6.1C1.2B）、（4.14.8.1B1）质量管理相关技能培训记录（4.2.5.2CBA））*根据质量安全教育计划或院、科质量安全等发现的问题进行培训，记录培训时间、地点、参加人员、形式、主要内容等，有讲义/课件、考卷等时另附；有签到、讲义及考卷时可简单记。5、定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果，提出整改意见（4.14.8.1B2）6、抗菌药物临床应用技术支撑体系业绩的事实和案例（4.14.5.2A3）药事委员会活动记录本——药事管理委员会组织人员组成、职责、分工（4.1.2.1C2B）——每年至少两次药事委员会活动记录、工作汇报、持续改进效果评价（4.1.2.2CBA）药事管理组织工作记录本（4.14.1.1B1）每年不少于4次——药事管理年度工作计划和总结（4.14.1.1A）持续改进效果处方点评记录本/表——处方点评组织人员、职责（4.14.3.1C1）——处方点评资料，分析、改进措施及落实效果（4.5.2.3B）（4.14.3.1C1.3）——特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评结果（4.14.3.1C3）——重点科室以及Ⅰ类切口手术和介入手术病例点评（4.14.3.1C4）——不合理处方进行干预记录、效果评价（4.14.3.1B1）——定期发布处方评价指标与评价结果通报（4.14.3.1B2）——定期进行超常预警资料以及纳入医院质量考核目标，实施奖惩管理的情况（4.14.3.1B2）——根据点评结果，落实整改措施、提高合理用药（4.14.3.1A）药品质量检查记录本（4.14.2.2B）——对药库、调剂室药品质量定期检查（4.14.2.2B2）——每月对每个临床科室备用药品的管理与使用检查（4.14.2.2B3）（4.14.2.5B）泰和医院---评审资料20160618——对药品质量检查情况分析、总结、落实整改措施（4.14.2.2B4）——“特殊药品”检查记录、持续改进措施（4.14.2.4B1A）过期、不适应药品处置本/表（4.14.2.3C3）药品召回处置记录本/表（4.14.2.9C2）业务学习记录本（4.14.3.6C9）考核记录差错登记本/表（4.14.3.6C8）——发药错误登记、报告、改进措施（4.14.3.6B1）——差错防范培训（4.14.3.6B1）临床药物（抗菌药物）合理使用记录本1、抗菌药物合理使用管理小组、小组职责、部门分工（4.14.5.1C1）2、抗菌药物合理使用培训记录/考试试卷3、检查及分析记录：——抗菌药物应用控制指标及临床规范化使用检查分析、评价、整改措施（4.14.5.1C2）（4.8.4.1A）——药品不良反应与药害事件统计分析（4.14.6.1B1）——临床不合理用药干预及改进措施、落实情况、持续改进效果（4.14.3.2B2A）——科室“特殊药品”管理持续改进情况（4.14.2.4B2）（3.5