洗手依从性的持续质量改进

护理持续质量改进计划检查表项目名称：提高泌尿外科手卫生依从性计划检查表项目负责人：骆艳玲小组人员名单：邵予之、刘灵鹰、陈静、王业玲存在问题：1、原因分析：预期目标：实施方案具体改进项目方法（具体流程、要求）实施者、参与者完成时间一、组织培训1、对全体护士及医生师进行相关知识的培训培训内容：（1）医务人员手卫生规范（2）手卫生制度（3）手卫生和洗手的定义护士长、科主任全体护士、8-9（4）手卫生应遵循的原则（5）手卫生指征与7步洗手法培训方式：晨会、小讲课、感染会议时2、提高并不断强化医务人员的手卫生意识，明确手卫生习惯对医院感染的影响，不良的手卫生习惯所造成交叉感染，当发生医院感染时应想到可能是自己污染的手造成等知识的灌输，增加对患者的保护意识护士长、科主任全体护士、6-103、院感监控护士负责教会工友7步洗手法及洗手指征，强调洗手的重要性郑丽珍工友6-10二、改进设施1、向医院后勤部门及院感科提出更换在用的接触式，水花四溅的水龙头，改为非接触式或脚踏式水龙头2、在洗手池旁边配备指甲剪，护手霜，张贴7步洗手法宣传画，并配备干手设施，为医务人员洗手提供方便。3、在每个手术间，打包间，无菌间，办公室等处放置速干手消剂，并记录开瓶日期。护士长总务科长管科长6-306-56-5三、管理监督1、护士长监督巡回护士正确使用一次性检查手套，严禁戴着一双手套完成一台手术，按规范执行手卫生，加强双向保护2、和麻醉科主任沟通，提高麻醉师手卫生意识，重视手卫生，巡回护士监督麻醉师穿刺前要洗手。3、和手术科室主任沟通，手术不论大小，术前必须洗手，小手术按普通洗手后再涂抹消毒液，由巡回护士监督。4、加强对工友的监督，特别是摆放无菌物品前和处理污物后一定要洗手，每个手术室人员都有责任和义务监督全体有关手术人员工友手术室全体人员6-206-206-206-20四、检查落实1、护士长不定期抽查和定期检查科室人员手卫生执行情况，对护士、工友、护士长8-30（不定期不按规范进行洗手的人员登记姓名，违反次数，给予批评教育，对累计违反5人次以上的人员罚款50、00处理2、充分发挥院感监控护士的作用，协助护士长监督检查郑丽珍检查）9-20（定期检查）影响洗手依从性原因分析图管理因素洗手设施因素洗手相关相关制度科主任护士水龙头不洗手液、速消干手设备知识培训规范不完长监管不规范剂对皮肤有欠缺洗手依从不到位善到位刺激性戴手套可对手卫生工作忙不方便不了解洗手指征保护自己的意识强替代洗手控制院感没时间洗手于保护患者或手消毒作用认识不足人员因素手卫生相关知识一、术语和定义1、手卫生：医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。2、洗手：医务人员用皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢和暂居菌的过程。3、卫生手消毒：医务人员使用速干手消毒剂揉搓双手以减少手部暂居菌的过程。4、外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再使用外科手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。二、手卫生应遵循的原则（一）基本要求1、手部指甲长度不应超过指尖。2、手部不应戴戒指等装饰物。3、手部不应戴人工指甲、涂抹指甲油等指甲装饰物。（二）洗手、卫生手消毒应遵循的原则1、手部有可见污染时，应洗手。2、手部证实或怀疑被可能形成孢子的微生物污染时，如艰难梭菌、炭疽杆菌等，应洗手。3、如厕之后，应洗手。4、其他情况应首选卫生手消毒三、5个重要的手卫生指征接触患者前；进行清洁操作前；接触体液后；接触患者后；接触患者周围环境后。需注意的是：戴手套不能取代手卫生。若符合上述手卫生指征且需戴手套时，则戴手套前或脱手套后，仍须执行手卫生。四、方法1、打湿：流动水打湿双手。2、涂抹：足量洗手液涂抹双手所有皮肤。3、揉擦：揉擦双手至少15S，具体揉擦步骤如下。第一步：掌心相对，手指并拢，相互揉擦；第二步：手心对手背沿指缝相互揉擦，交换进行；第三步：掌心相对，双手交叉指缝相互揉擦；第四步：右手握住左手大拇指旋转揉擦，交换进行；第五步：弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；第六步：将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；第七步：必要时增加对手腕的清洗。4、冲洗：流动水彻底冲洗双手。5、干燥：一次性干手纸巾6、关水：如为手接触式水龙头，应用避污纸或一次性干手纸巾关闭水龙头。五、一次性检查手套的使用指征接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物及被体液明显污染的物品时，应使用检查手套。1、直接接触：接触血液；接触黏膜组织和破损皮肤；有潜在高传染性、高危险性的微生物；疫情或紧急情况；静脉注射；抽血；静脉导管拔管；妇科检查；非密闭式吸痰。2、间接接触：倾倒呕吐物；处理（清洁）器械；处理废物；清理喷溅的体液2014-9抽查未洗手人次汇总护士姓名未洗手次数护士姓名未洗手次数医生姓名未洗手次数4医生姓名未洗手次数实习护士姓名未洗手次数实习医生姓名未洗手次数管理监督1、护士长不定期抽查和定期检查科室人员手卫生执行情况，对不按规范进行洗手的人员登记姓名，违反次数，给予批评教育，对累计违反5人次以上的人员罚款50、00处理2、充分发挥院感监控护士的作用，协助护士长监督检查——月检查处罚结果科室名称：泌尿外科制定日期：2014.8.28完成期限：2014.12.282011-8抽查：未洗手次数与比例接触患者前无菌操作前接触患者后接触体液后接触患者环境后摘手套后未及时摘换手套次数比例%次数比例%次数比例%次数比例%次数比例%次数比例%次数比例%3342.3001519.2004051.2001114.1整改措施：1、强调护士正确使用一次性检查手套，并充分认识到戴手套不可替代洗手，强化保护病人的意识。2、快速手消毒剂准备充足，随手可用，随处可见，在病人入口处，办公室，各个手术间，打包间等处放置。3、带教感控护士协同护士长经常督促坚持，特别是对工友摆放无菌包前，麻醉师穿刺前，手术医生小手术前，接触患者前及接触患者环境后等环节，9月份列为重点检查环节护理持续质量改进（CQI）结果报告表项目名称：提高手术室医务人员洗手依从性的质量改进（外科洗手除外）制定计划时间：2011-6-30评价时间：2011-9评价指标目标资料收集分析下一轮FADE1、巡回护士及时摘换手套2、接触患者前与两患者之间使用手消剂3、无菌操作前洗手或用手消剂4、接触患者后洗手或用手消剂5、接触患者环境后洗手或用手消剂90%90%100%90%90%8月份抽查，9月份重点检查工友摆放无菌包前，麻醉师穿此前，手术医生小手术前，接触患者前及接触患者环境后等环节，结果均达到预期目标注：评价指标见原始资料收集表