流行性出血热

流行性出血热防治要点(歌诀)陈四清流行性出血热又称肾综合征出血热，是由流行性出血热病毒引起的自然疫源性疾病，流行广，病情危急，病死率高，危害极大。世界上人类病毒性出血热共有13种，根据该病肾脏有无损害，分为有肾损及无肾损两大类。在我国主要为肾综合征出血热（HFRS）。在病原体未解决前，在我国称流行性出血热(EHF)；在朝鲜称朝鲜出血热(KHF)；在俄罗斯称出血性肾病肾炎(HNN)；由于特异性血清学诊断的确立及病原学的解决，1982年世界卫生组织统一定名为肾综合征出血热。现我国仍沿用流行性出血热的病名。一、症状特点：“高热脸红醉酒貌，头痛眼痛像感冒，皮肤粘膜出血点，恶心呕吐蛋白尿”三痛（头痛、腰痛、眼眶痛），三红（脸部、颈部、上胸部红肿充血）二、发热期治疗要点主要表现为感染性病毒血症和全身毛细血管损害引起的症状。大多突然畏寒发热，体温在1～2日内可达39～40℃，热型以弛张及稽留为多，一般持续3～7日。出现全身中毒症状，高度乏力，全身酸痛，头痛和剧烈腰痛、眼眶痛，称为“三痛”。头痛可能与脑血管扩张充血有关；腰痛与肾周围充血、水肿有关；眼眶痛可能为眼球周围组织水肿所致。胃肠道症状也较为突出，常有食欲有振、恶心、呕吐、腹痛及腹泻等。重者可有嗜睡、烦躁及谵语等。但热度下降后全身中毒症状并未减轻或反而加重，是不同于其他热性病的临床特点。颜面、颈部及上胸部呈弥漫性潮红，颜面和眼睑略浮肿，眼结膜充血，可有出血点或瘀斑和球结合膜水肿，似酒醉貌。在起病后2～3日软腭充血明显，有多数细小出血点。两腋下、上胸部、颈部、肩部等处皮肤有散在、簇状或搔抓状、索条样的瘀点或瘀斑。重者的瘀点、瘀斑可遍及全身，且可发生鼻衄、咯血或腔道出血，表示病情较重，多由DIC所致。治疗经验是：(1)可以用抗病毒药物，但一般认为远水解不了近渴，意义不大；(2)大量激素短程用，激素使用有争议；(3)不能退烧药；(4)可用丹参活血经瘀、用低右扩容防止低血压休克三、低血压期治疗要点主要为失血浆性低血容量休克的表现。一般在发热4～6日，体温开始下降时或退热后不久，患者出现低血压，重者发生休克。可全并DIC、心力衰竭、水电解质平衡失调，临床表现心率加快，肢端发凉，尿量减少，烦躁不安，意识不清，口唇及四肢末端发绀，呼吸短促，出血加重。本期一般持续1～3日，重症可达6日以上。且常因心肾功能衰竭造成死亡，此期也可不明显而迅速进入少尿或多尿期。持续低血压2小时以上为顽固性低血压。治疗要点：(1)扩容：“先快后慢，先盐后糖，见尿补钾，胶晶结合”(2)纠酸：小苏打(3)抗生素—一般宜选择三代或四代头孢霉素，不能用肾毒性药物(4)血管活性药物—多巴胺等四、少尿期治疗要点少尿期与低血压期常无明显界限，二者经常重叠或接踵而来，也有无低血压休克，由发热期直接进入少尿期者。24小时尿少于400ml为少尿，少于50ml者为无尿。本期主要临床表现为氮质血症，水电解质平衡失调。也可因蓄积于组织间隙的液体大量回入血循环，以致发生高血容量综合征。本期多始于6～8病日，血压上升，尿量锐减甚至发生尿闭。重者尿内出现膜状物或血尿，此期常有不同程度的尿毒症、酸中毒及电解质紊乱（高钾、低钠及低钙血症等）的表现。伴有高血容量综合征者，脉搏充实有力，静脉怒张，有进行性高血压及血液稀释等。重者可伴发心衰、肺水肿及脑水肿。同时出血倾向加重，常见皮肤大片瘀斑及腔道出血等。本期一般持续2--5日，重者无尿长逾1周，本期轻重与少尿和氮质血症相平行。尿上出现大量膜状物。少尿期常与低血压休克期重叠而无明显界限。在低血压中、后期即可出现少尿，也有人从发热期直接进入少尿期，而表现发热。低血压和少尿期重叠常为重型病例。1、少尿期的出现及持续时间一般在病程的第5-8病日，早者第3病日，晚者第10病日，持续2-5天。2、少尿强度24h尿量1000ml者为少尿倾向，500ml者为少尿，50ml者为无尿，有些病例少尿不明显，但存在氮质血症，称之为“无少尿型肾功衰竭”。3、少尿期的临床表现由于肾功衰竭，肾脏排泄功能障碍，体内大量代谢物及液体潴留，电解质平衡紊乱，出现氮质血症和/或尿毒症，酸中毒，高血容量综合征，如厌食恶心，腹胀，头晕头痛，皮肤大片淤斑，呼吸深快，心肌收缩无力，血压下降，高血容量时出现头胀痛，体毒V充盈，脉洪大，血压上升，心率上升，红细胞，血红蛋白，压积下降。此期要谨防高血容量综合症(有致心衰、脑水肿、脑出血危险)此期治疗要点：“稳、促、导、透”稳定内环境—每天查肾功能，注意热卡的补充，注意水电角质平衡，纠正酸中毒促进排尿—利尿合剂，速尿加倍使用原则导泻—让毒素从大便排出，可用中药大承气汤或小承气汤透析—腹膜透析，血液透析，直肠透析五、多尿期治疗要点肾脏组织损害逐渐修复，但由于肾小管回吸收功能尚未完全恢复，以致尿量显著增多，24小时尿量达3000ml为多尿，多尿达4000～10，000ml以上。多尿初期，氮质血症、高血压和高血容量仍可继续存在，甚至加重。至尿量大量增加后，症状逐渐消失，血压逐渐回降。若尿量多而未及时补充水和电解质，亦可发生电解平衡失调（低钾、低钠等）及第二次休克。本期易发生各种继发感染，大多持续1～2周，少数长达数月。治疗要点：大量补充液体，注意电解质平衡，要防二次感染，二次肾衰的出现六、恢复期治疗要点随着肾功能的逐渐恢复，尿量减至3000ml以下时，，即进入恢复期。尿液稀释与浓缩功能逐渐恢复，精神及食欲逐渐好转，体力逐渐恢复。一般需经1～3月恢复正常。肾功能完全恢复要6个月左右，6个月内慎用肾毒性药物。七、出血处理要点：七天以前多为DIC，可用低右+肝素七天以后多继发纤溶亢进，用鱼精蛋白，不用肝素不用凝血酶原复合物八、补液技巧：“平扩限平”—发热期进出平衡，休克期要扩容增大补液，少尿期要限制补液，多尿期则仍进出平衡(但一般入量为出量的3分之2即可)