流行病学研究方法进展(姜宝法教授).

流行病学研究方法进展山东大学公共卫生学院SchoolofPublicHealthShandongUniversity流行病与卫生统计学研究所姜宝法博士教授Tel:88382141Email:[e-mail]要点常见的流行病学研究设计现况研究设计进展病例对照研究设计进展队列研究设计进展实验性研究设计进展常用的流行病学研究设计观察法observationmethod实验法experimentmethod理论与方法研究描述流行病学Descriptiveepi.分析流行病学Analyticalepi.现况研究(Prevalence)病例对照研究(casecontrol)队列研究(cohortstudy)临床试验(clinicaltrial)理论流行病学theoreticalepi.流行病学方法Methodologystudy纵向研究(Longitudinal)现场试验(fieldtrial)社区试验(communitytrial)类试验(quasi-experiment)现场研究方法普查(census)抽样调查筛检(census)现况研究设计利用已有的资料或专门调查的资料，按不同地区、不同时间、不同人群特征分组，把疾病或健康状态的分布情况真实地描述、叙述出来。（患病率、因素）普查(census)抽样调查（samplingsurvey）过去将来现在实例1972年7月下旬，上海市郊县广大地区，突然发生大量的皮炎病例，形成爆发流行，各县流行轻重不等，市区内同时有散发病例。病例总数难以完全统计，受害者以10万计，流行过程约为3个月。像这样大规模的皮炎流行，在医学史上从未见过。研究设计调查对象：既要调查患皮炎的人，又要调查未患皮炎的人。调查范围：皮炎流行涉及范围大，受害者以十万计，不可能也没必要用普查的方法来调查全部人群，所以，当时调查组决定在小范围内，即选择某些人群，调查不同人群的皮炎罹患率。调查地点和人群：选择皮炎流行情况较为严重的沪东造船厂为调查点。选择的理由是该厂皮炎罹患率高，在罹患率高的地方进行调查，比较容易描述疾病在不同人群中的分布，容易发现阳性结果，即易于发现病因。研究对象：沪东造船厂有一万多名工人，采用系统抽样调查，按车间随机抽样，每车间抽1/10工人（1209人）。不同工种男工皮炎罹患情况工种患者非患者合计各工种男工426380806电焊、气割男工295786合计455437892χ2=11.38，P0.001不同工种女工皮炎罹患情况工种患者非患者合计各工种女工130152282电焊、气割女工92938合计139181320χ2=6.85p0.01初步结论电焊和气割的男女工人的皮炎罹患率均显著低于其他工种男女工人的罹患率。电焊和气割的皮炎罹患率男性高于女性。电焊、气割工人与其它工种工人的不同之处在于他们的工作服质地厚（白色石棉帆布工作服），并对全身保护较好，几乎无皮肤暴露的地方，即使在8月份大热天也是如此，以防止飞溅的火花烫伤皮肤。皮炎的病原体可能通过空气直接接触皮肤引起皮炎。进一步调查风的大小与皮炎罹患率无关，风本身不是致病因素，只是病因的载体。（结果略）病原体假设：植物花粉或纤毛、昆虫、废水、工厂废气。废水与风无关。植物毛或花粉与皮炎的关系，经调查分析，作出了否定的结论，因为在皮炎流行地区找不到麻或其他致人皮炎的植物毛或花粉。皮炎流行区内未发现能叮咬或刺激皮肤的昆虫，如臭虫、蚤、蚊等的大发生，且这些昆虫的危害与风的大小无关或关系不大。某化工厂周围地区皮炎罹患情况地区患者非患者合计厂上风的高桥南塘大队116183299厂下风的中兴镇5285137合计168268436χ2=0.028P0.05结论：工厂废气与该病无关。1972年是桑毛虫大发年，可能与此有关。医务人员与病人皮炎罹患情况地区患者非患者合计医务人员158273431精神病人44360404合计202633835χ2=75.5，P0.01在发生皮炎的居民点及其附近的树上，必须有桑毛虫寄生。上海市精神病防治院病房周围，有桑毛虫寄生的树木很多。调查组调查了该院医工人员和病人的皮炎罹患情况。精神病人不能外出，且病房门窗设备特殊，与桑毛虫毒毛接触机会少，皮炎罹患率低。医务人员随意走动，接触机会多，罹患率高。生态研究(聚集研究或描述研究)：群体生态比较研究（ecologicalcomparisonstudy）：比较不同人群中某病发病、死亡频率或健康状态之间的差别，提出形成这种差异的原因线索。例：美国使用摩托车头盔与骑手死亡率的比较生态趋势研究（ecologicaltrendstudy）：连续观察同一或不同人群的疾病频率或健康状态的变化，了解其变动趋势，提出引起变化的原因线索例：1975-85年对某核工厂周围69个地区基础射线与儿童癌症发病关联的研究现况研究设计进展(1)现况研究设计进展(2)比例研究(proportionstudy):只对病例进行观察，收集其患病和发病因素的资料，而不对非病例的有关研究因素进行观察或非病例的情况不明。收集某人群中死亡病例和某研究因素的资料，比较不同疾病患者暴露于该研究因素的水平，是不完全设计的横断面调查；收集某人群中死亡病例和某研究因素的资料，比较总死亡中死于所研究的疾病患者该研究因素的水平，是不完全设计的病例对照研究。现况研究设计进展(3)空间、时间集研究（space-timeclusterstudy)：仅收集患病资料，不直接观察研究因素的水平，有时研究者并不清楚疾病的危险因素。疾病在不同时间、不同空间的不均匀分布，可提示疾病的传染关系或致病因素乳腺癌的发病率、死亡率和患病率国际间比较胃癌发病率、死亡率和患病率的地区间比较现况研究设计进展(4)重复调查(repeatedsurvey)：在同一个动态人群中，间隔一定时间重复进行两次或多次横断面调查，每次均获得个体的研究因素的暴露水平及现患病情况。（横断面研究的扩展）其特点是随访只是随访人群，而不是随访个人。现况研究设计进展(5)随访患病率研究(follow-upprevalencestudy)：以前瞻性队列研究开始，对一固定队列取得有关研究因素的资料，然后随访，但疾病发病情况需要下次检查才知道。因此，分析的只是现患病例，且只限于继续参加研究的该队列成员。分析现患病例与从研究开始时就存在的因素之间的联系结合了队列研究和横断面研究的特点，但二者的基本设计均不完全（不完全交叉设计）病例对照研究设计比较人数暴露a/(a+c)acb/(b+d)bd病例对照＋－－＋过去现在2003年9月19日晚上4点报告，重庆市B县发现疑似霍乱病人，至20日疫情控制，共30人发病。临床和实验室诊断，为O139霍乱弧菌感染引起的霍乱病人。为霍乱爆发疫情。发病时间分别为9月18、19日。9月17日中午，病人均参加了J女士在该镇X餐馆举办的生日午宴。68桌客人，862名就餐者。生日宴有26种菜，4种瓶装饮料、2种瓶装白酒（饮料、酒未发现病原体）。由于对涉及8个区县的800多人进行全查，工作量巨大，因此，采用病例-对照研究，找出可能的致病因素。调查宴会举办地B县的部分霍乱病人，以1：2的比例选择对照。采用统一的调查表，调查了14例病人和31例非感染者参加午宴的情况。背景2003年重庆市B县正兴镇J某生日宴病例和对照组食用食物的情况菜名病例对照菜名病例对照吃未吃吃未吃吃未吃吃未吃罗板鸭1041813甲鱼鹌鹑蛋1401714牛毛肚1131813烧白771516百砍兔771714水果拼盘591417心舌104229香蕉汤圆1041813泡椒猪凤爪951912清蒸鳝鱼1041813凉拌三丝1041912白灼虾861714藕丁681714炒鸭郡592110豇豆1041813白油肚条951714酸萝卜鸭子汤131274鱿鱼952011风味鸡1041912家常鳝鱼951912酥肉片122256清汤羊肉772011海带排骨682110韭黄肉丝68229鱼香踢膀68229豆瓣鱼862382003年重庆市B县正兴镇J某生日宴病例和对照组食用食物的情况c2分析菜名OR可信限菜名OR可信限甲鱼鹌鹑蛋10.71.2～92.2烧白1.10.3～3.8牛毛肚2.70.6～11.4白灼虾1.10.3～3.9酸萝卜鸭子汤1.90.2～19.0家常鳝鱼1.10.3～4.2罗板鸭1.80.5～7.1心舌1.00.2～4.1豇豆1.80.5～7.1鱿鱼1.00.3～3.7香蕉汤圆1.80.5～7.1百砍兔0.80.2～2.9清蒸鳝鱼1.80.5～7.1水果拼盘0.70.2～2.5凉拌三丝1.60.4～6.2藕丁0.60.2～2.2风味鸡1.60.4～6.2清汤羊肉0.60.2～2.0白油肚条1.50.4～5.5豆瓣鱼0.50.1～1.8酥肉片1.40.3～8.2海带排骨0.40.1～1.3炒鸭郡1.20.3～4.4鱼香蹄膀0.30.1～1.1泡椒猪凤爪1.10.3～4.2韭黄肉丝0.30.1～1.12003年重庆市B县正兴镇霍乱爆发病例和对照组食用食物量的差异分析凉菜病例吃食物的量对照吃食物的量X2值多一般少未吃多一般少未吃X2P甲鱼鹌鹑蛋662033111416.08.000从前表可见甲鱼鹌鹑蛋是危险因素。同时还调查了吃的量的差异：吃得多、吃的一般、吃得少，有量的方向趋势，存在等级的方向性，可用趋势检验（CochranArmitagetrendtest）进行分析。病例组吃甲鱼的人比对照组多，而且吃甲鱼的量也比对照组多，吃其他菜病例组和对照组没有差异，结论：甲鱼鹌鹑蛋是此次疫情爆发的危险因素。验证方法：追踪甲鱼的来源、制作等过程（对销售剩下的甲鱼随机抽取2只采样检测，发现O139霍乱弧菌）病例对照研究设计进展（1）单纯病例研究（caseonlystudy）；（病例系列研究caseseriesstudy）；（病例－病例研究case-onlystudies）：仅用病例来探讨不同临床类型、或具有某方面标志的病例与危险因素之间的关系和相互作用。按病例对照研究的方式处理资料，以探讨不同临床类型之间危险因素的差异或某生物学标志与疾病之间的关系；由于研究对象均为病例，不另设未患病的对照组，可直接对患病的两个亚组进行比较如：拟评估所研究的环境因素与易感基因型的相互作用。其设计原理是以是否暴露于环境致病因素和易感基因型为标准将资料整理成2×2表计算公式为：ORca=(A11A00)/(A10A01)*1：暴露0：非暴露A：病例例数环境危险因素易感基因型病例00A0001A0110A1011A11无对照病例研究资料整理表病例对照研究设计进展（2）病例交叉研究(case-crossoverstudy)：日常生活中，一些突发事件后常会伴发某种结果，该结果是该事件引起还是机会原因？所有的研究对象均为该病病例，以自身作比较，将病例在疾病发生前短时期内（如1h内）的暴露与即往（一周前或一年前）对同一因素的暴露（也可能无暴露）进行比较。可用于估计某种暴露因素（如喝咖啡）对其随后的效应期内发生的短时效应。因无需对照，可提高研究效率，自身对照可控制潜在混杂因素，但如果暴露因素存在时间效应，则可能会出现偏倚病例出现短时暴露即往暴露过去将来病例对照研究设计进展（3）巢式病例对照研究（Nestedcasecontrolstudy）:是病例对照研究与队列研究的结合。即在队列进行随访研究的基础上，发现新病例，比较新病例与同人群的非病例及其研究因素的水平。前瞻性巢式病例对照研究回顾性巢式病例对照研究病例和对照均从明确的人群中产生,减少了选择偏倚Example:designCohortwererecruitedBaseline:CharacteristicofdemologyRiskfactorsCasesControls1Follow－up2caseappear345ORofriskfactors6病例对照研究设计进展（4）病例队列研究(case-cohor