浅析台湾的医疗管理改革

浅析台湾的医疗管理改革陆彦明原创|2012-01-3110:52关键字：改革医疗服务医院管理最近，台湾开放了对大陆的旅游医疗，新春，我们组织一干人马前往台湾医院进行了一次医疗服务升级探索考察之旅。对台湾医院教前几年的管理变革和服务变革的动向做了一些粗浅的分析，以供佐证我们的医院管理变革的未来。早六点北京出发，先到香港转乘中华航空公司（也叫CHINAAIR)的飞机下午五点到达高雄。从高雄机场乘坐地铁到车站再次转乘高铁到达台北时已是九点了，下榻在福君海悦大饭店。这里的空气温和湿润，就像北京的五月天，空气中散发着春天的气味。台湾医疗行政机构分成中央和地方，也就是县市两个层级。最高等级是行政院卫生署（DOH)，其管理、指导与监督全岛的医疗行政事务。目前，台湾共计约六百多家医院，其中包括556家西医院（88家公立医院与468家私立医院，其中财团法人医院112家，私立医院323家）以及34家中医医院（2家公立医院和32家私人医院）。大台北地区具有较多的医疗资源，共计有116家医院。台湾总人口约2300万人；全民健保普及率98—99%；约34,000名医师（不含中医及牙医）；共有床位129548多张（其中公立医院23624张，占18.24%；财团法人医院46430张，占35.84%；私立医院38845张，占29.99%；其它20649张，占15.93%）；约19000家基层诊所；平均每人每年门诊就诊15次。我们此行共参观了台大附属医院、长庚医院、中山医院、公立私营的万芳医院、佛教会的花莲慈济医院、彰化基督教医院、公立的台湾荣民总医院、康复医学中心、台中私立童综合医院、秀传纪念医院、高雄义大医院等几所各有特色的知名医院和长庚养生文化村。我们在台大北医学院附属医院参观察听课。主要讲解的绩效核算原则，基本上医生是无底薪，提成后再加减，包括讲课，发表论文等因素。行政后勤占4%，医生占10%，医生是护士收入的5倍。由一个基础表格来完成。台北的中山医院，这是一家社团法人医院，以妇产科为主，有试管婴儿中心和乳腺IMR，全院数字化，一站式服务，比我们多了一个药品查询系统。这个系统你输入助记码，可以看见药品说明。长庚养生文化村位于台湾桃园龟山乡,占地约34公顷,位置优越,环境优美,绿化完善,由台塑集团董事长王永庆投资500亿元(新台币),依托长庚医院建成。全村3600户,凡年满60岁配偶年满50岁都可申请入住,有病者还可住旁边的长庚护理之家。全村均为无障碍的环境设计,村内附属有超市、书店、银行等服务性设施,村内居民除了自己做餐外还可到餐饮区的小吃店、餐厅就餐、或选择送餐服务；村内养生休闲生活多种多样,建有体育馆、健康俱乐部、游泳池、网球场等休闲场所,还设有宗教活动场所,以便开展运动养生、娱乐交谊、民俗活动和宗教活动等,是非常适宜老年人生活休闲的场所。养生村还依托长庚医院的优势资源,建立了非常完善的健康服务体系,内容包括设立社区医院,提供居民特约门诊、康复及照顾护理等医疗服务；定期健康检查、防疫注射与体能检测,建立个人健康资料库；规划居民个人健康计划,提供养生处方和配膳建议,定期举办健康讲座、养生咨询；设立全天候监控中心,每户有紧急呼叫设施,确保高效率的紧急救护。这一系列措施都充分体现了该村包括“怡亲”、“健康”、“养生”、“文化”、“社区”、“体验”、“教育训练”等七大主题在内的设计理念。近年来台湾医界注重预防工作，健保局也能够给以重视，体检属健保范围，但不同层次的人群对体检要求不同，为此医院都能提供不同层次的体检服务。花多少钱得到多少服务是民众普遍接受的观念。台湾医院的体检叫“健检”，分为普通健检与VIP健检。考察的医院中，VIP健检每天约有30人次，受检者穿着健检中心统一赠送的休闲服，显得十分的惬意，但吸引我的并不是各种优先安排的检查和服务，而是受检者胸前精美的胸牌，这样可以避免张冠李戴或为了不出错一遍一遍地直呼病人姓名。有些做睡眠质量健检的客户，夜间就住在健检中心里面，上午体检时如发现问题，主检医师立即征求患者意见“需要他帮助挂号吗”？下午各种检查单全部出来，由专家约定时间统一做分析，这些专家全是下午休息的人员加班，但没报酬。健康体检与正常医疗相对分开，实施不同团队查体人员组合，优质优价，保证查体质量，做好查体后的咨询保健工作。上午体检，预约重点病人下午特诊，休息大夫在下午给病人进行结果的现场分析指导，提高健康体检的质量，沟通医患关系。在台湾期间，台湾医疗卫生人员训练中心邀请了多位专家、学者，为培训班成员讲授和介绍了台湾医疗机构财务管理、医院资讯（信息）管理、医院评鉴制度及医疗品质管理、医疗服务管理、医疗卫生及医疗教育体系、长期照护及山地医疗服务情况、基层医疗服务机构基本情况、紧急医疗救援体制新观念与做法等。台湾重视医院管理专门人才的教育和培养，相当一部分医院管理者受过管理学科的专门训练。台湾医院管理的学术团体和医院协会分别设立，学会出版有较高水平的学报。台湾重视医院管理工作，他们以医院评鉴为手段规范医院管理。我们收集了台湾医院评鉴的有关文件，他们对医院分类管理的办法、评鉴的标准和操作文书等，对于我们进一步搞好医院评审工作很有参考价值。台湾医院管理人员队伍相对较多，所负责的职能较细致，如财务管理队伍、质控管理队伍、服务管理队伍、后勤管理队伍、社会管理队伍、科教管理队伍、培训队伍等。各自按自己的分工，依据卫生署及医院的规定完成工作，其主要的优势在于他们在管理过程中，能及时发现自己医院运转过程中的偏差，经过月度、季度、年度分析，找出偏差的原因，及时纠正，并不断完善，关键是均能把制度落实到位。为了适应全民健保，医院谋求多方的转变，从管理观念到经营方式，从营造文化氛围到制定安全与质量管理策略，从绩效管理到薪酬管理，从信息管理到危机管理。在转变的过程中，医院进行了方方面面的尝试和探索，从“乱”中求“变”，在“危机”中寻求“转机”，获得了更加丰富的经验，收到了卓有成效的结果。由于采用总额预算制和按病例计酬相结合的医疗费用支付形式，一个地区总的可以支付的医疗费用是固定的，即“蛋糕”已经做成，大家来分羹。存在着这样三种情况：一种是各家医疗机构实际总的医疗费用额基本等于预算额，预先制定的每点数支付金额不变，在这种情况下，服务量多的医疗机构获得的点数多，所得到的支付额比较多，获得的利润额也就比较多；另一种情况是各家医疗机构实际总的医疗费用额突破了预算额，预先制定的每点数支付金额变小，在这种情况下，服务量多的医疗机构获得的点数虽多，但所得到的支付额不一定多，获得的利润额也不一定多，甚至业务量越多，亏损越多；还有一种情况就是各家医疗机构实际总的医疗费用额远小于预算额，预先制定的每点数支付金额变大，在这种情况下，服务量少的医疗机构获得的点数虽少，但所得到的支付额不一定少，获得的利润额也不一定少，从某种程度上或许比业务量多的情况更加划算。医院管理观念的改变在长庚医院，患者看病是“医师负责制”，也就是一位患者由一位医师“包到底”，从门诊、入院、手术乃至出院等各阶段，皆由同一位主治医师负责照顾并统筹会诊或进行各项检查，使病人免于奔走转徙，也避免出现一病多治的情况。有远见的医院管理者已经开始认识到医疗产业将从医治病人来得到报酬向以灌输民众预防知识来取得对补偿的转变，这种转变代表了医疗产业逐步转型而发展成为健康产业的趋势，将成为未来医疗产业的竞争力。人们开始思考，21世纪的健康服务系统建立在循证和以病人为中心的愿景下，医院如何转型成未来社会需要的健康产业？组织中又须具备什么能力？当医院在发展新的规模及先进技术时，如何用新思维去理解现今更复杂情况下的模式，从而找寻到核心能力？知识经济和信息网络化的迅速发展，使医院外部环境对竞争力的影响力日益俱增；医院生存和竞争的游戏规则正在发生变化。过去，医院寻求稳定与安全，强调专门化，短期作风；现在，需要有承担风险的意识、创业家的态度，认识到长期效益建立在员工健康与良好的顾客关系基础上（这种顾客关系是指医院与员工、员工与员工、医院与病人、员工与病人的相互依赖和信任关系）。与此有关的新旧管理价值取向见表1。从医院管理向医院经营转变提高医院管理效率，医院把医院经营作为医院管理中最重要的内容，床位使用率保持在91%以上，平均住院天数10天/人。一是每天把医院经营状况、床位使用情况的统计告知医师与护士，使全体医务人员参与医院管理；二是与小型医院、诊所保持良好的合作关系，将需长期住院者转出去，将急重病人转进来，有点“医院集团化”的味道；三是把非医疗性项目全部委托给企业，减少人头费开支；四是借鉴企业做法，将设备、仪器中心化，以提高使用效益，减少开支，降低成本等。经营策略的转变从只要自己绩效好就够了转向从“产业价值链”的观点，将上游供应商和下游基层诊所、顾客全部连结的“全方位”顾客满意的“多赢”经营策略。台湾不许做医疗广告，医院初期只有把好的医生招来，把服务做好，让患者感觉不一样，做出口碑后就成了。但是现在，医院也花很多心思除了做好细致的服务意外，进行上下游整合和异业合作的探索。管理重心的转变从偏重医务人员与患者接触部分（医疗传送系统）转向更重视患者看不到的部分（服务作业系统），并整合为完整的服务系统。经营哲学的转变从注重上门就医的患者转向注重所有与医院有关的人员并强化各级管理者的责任，提高员工的满意度。（对医院笑不出来的员工，也不会由衷地对患者微笑）标杆学习的转变从同业比较转向从顾客心目中跨行比较。（这种比较的基础主要是经营的功能或特性）竞争者的转变对竞争者的分析，从专科的观点转向从功能、顾客满意、即将加入的竞争者、联盟与异业结合的观点。信息技术影响的转变从仅用于文件处理转向通过流程管理去满足患者以及通过管理信息系统进行知识管理。医院经营方向的转变促进医疗的向后整合医院走向预防保健与社区营造，调整医疗行为从“治疗”导向“健康管理”。医院开始树立“医院无围墙”的观念，加入“社区营造”工作，就是让该社区的医疗服务需求降下来，以期获得较高的点数值，来提高自己服务的“含金量”，从而获得较多的利润。建立整合型医疗研究中心随着医疗科技的进步，发展有前瞻性的重点（例如强化癌症治疗、肝病中心、心血管中心、分子医学实验室、乳腺MRI、心脏MRI和心脏中心等）；次专科的成立与整合；SWOT分析，精算各项医疗服务的毛利率，以此作为科室调整的依据；专科化发展，培育核心竞争力。适应医疗需求的多元化调整医疗服务项目；提供自备药物（如营养美容、保健药品等）；设立激光美容中心；扩大透析中心；设立长期照护服务中心、护理之家等；扩大日间身心照护、心理咨询中心。医疗服务的延伸与非本业的合作医疗服务业的延伸包括：运动伤害康复中心、骨质疏松防治中心、儿童烧烫伤防治中心、产后恢复中心、上班族压力缓解中心、整形美容中心等。总额预算制强调预算跟着病人走，病人跨区就诊时，医疗费用预算也跨区支付。因此，医院通过建立上述的特色医疗服务和市场营销策略，不断吸引和扩大病人来源。医疗服务与非本业的合作包括：与物流中心合作将药品、卫材送货上门；与食品业合作开发病人专用食品；与纺织品业合作开发防菌防螨被单枕套；与社区合作建立社区药房；与电子网络业合作建立虚拟医院和BBS定时提醒服药等；与旅游业合作开发病友之旅、健康体检之旅等；与餐饮业合作开发健康饮食、防癌饮食等。跨院、跨区的合作加强健教及医疗合作，提高转诊意向；建立合作医院转诊制度，利用出院准备计划建立长期照护的慢性病人后送机制；加强垂直的院际整合，建立分工合作的联盟关系，使急性病床能充分服务于急性病人；建立各医疗中心，以中心为轴进行联络整合；跨区域纵横合作，提高后送医院的床位使用率，提高医疗资源的利用率，达到双赢。由此，医院也可以动别人的“奶酪”。医院文化氛围的转变台湾地区的一些医院力求打破医院在民众中惯有的阴沉、昏暗、弥漫药水味的刻板印象，改变民众认为医院是个不好的地方、非不得已决不去的想法，开始把医院变成“超市”和“艺术馆”，并与社区民众互动，融入社区文化，回馈社区。在这方面，万芳医院具有鲜明的特色。医院就是音乐艺术展示中心、病房是画廊。不少医院还在医疗