中国医疗保险改革发展与现状

在拥有十三亿人口的中国进行医疗保障制度改革，建立覆盖城乡的基本医疗保障体系，是前无古人的伟大事业。建立城镇职工基本医保，相继又建立城镇居民医保、新农合、城乡社会医疗救助制度，是伟大的历史跨越。让人人享有基本医疗保险，全面提升国人的健康水平和生命质量，是中国医疗保障制度改革的宏伟目标。一、中国医疗保障制度形成的主要历程二、中国医疗保障制度的现状三、中国医疗保障制度改革的目标四、国家医疗保险药品目录简介2005年11月，中央电视台《新闻调查》节目一则关于“天价医疗费”的报道，引起举国关注。该报道详述了患者翁家与哈尔滨医科大学附属第二医院(下称哈医大二院)的医疗费纠纷，历数医院过度收费、管理混乱和过度治疗等行径。经过几轮密集追踪报道，此事因花费总额达到“500万元以上”的天价，成为2005年影响最大的医疗纠纷案。（一）、初期的医疗保障（二）、改革探索时期（三）、建设与完善时期劳保医疗制度公费医疗制度农村合作医疗实施时间1951年1952年建国之初适用范围企业机关、团体、事业单位农民费用支付享受劳保医疗的职工患病到指定医院就医，基本上医疗费用个人不用负担符合政策的医疗费用可报销。个人负担比例约在10%左右互助互济的医疗保障制度，保障水平很低体现了新制度的优越性，使劳动者看病就医由个人行为，转化为个人、企业、社会和国家的共同责任；有效地保障了广大劳动者的身体健康调动了广大劳动者的生产积极性缺乏稳定的医疗基金来源医疗费用增长过快，财政不堪重负对医疗供需双方缺乏有效的费用制约机制，医疗卫生资源浪费严重医疗保障覆盖面窄管理和服务的社会化程度低缺乏风险互助共济功能初期医疗保障的弊端◆任何一项社会制度的确立，任何一项社会政策的推行，都必然有其特定的经济基础和社会环境。◆随着经济体制改革的不断推进，经济结构、所有制结构、企业结构等都发生变化，公费医疗、劳保医疗制度已不适应改革发展的需要，要开辟新路。对现有制度进行完善职工基本医疗保险改革试点（两江试点）新型农村合作医疗试点城镇居民医疗保险改革试点公费医疗劳保医疗探索改革公费医疗的管理体制，加大医疗服务供方的责任，把责权统一起来如上海试行了公费医疗经费按定额拨给单位自管与按享受单位人数和定额将经费拨给定点医疗单位代管的管理办法探索离退休人员医疗费用社会统筹本着以支定筹的原则，医疗费用由国家、企业、个人三方负担，增强了医疗基金互助共济功能和抗风险能力为了增强公费医疗享受者的费用意识、节约意识、树立正确的就医行为，减少医疗资源的浪费公费医疗经费与享受者个人挂钩的办法：享受者个人就医时自负一定比例的医疗费；实行医药费补贴；确定公费医疗经费定额，超支部分由个人自付一定比例。探索职工大病医疗费用社会统筹对现有制度进行完善1994年国家决定在江苏省镇江市和江西省九江市开始职工医疗保险改革试点。1996年试点范围进一步扩大到全国29个省（区、市）的40多个试点城市。明确职工医疗保险费用的筹资办法；建立社会统筹医疗基金和职工个人医疗账户相结合的制度；建立对职工个人的医疗费用制约机制；加强对医疗机构的制约；建立了管理和监督制度。经验问题1、建立社会统筹和个人相结合的社会医疗保险模式是切实可行的；2、相关的基金筹集机制、费用分担机制、基金管理机制、医疗服务补偿机制都是符合改革需要的，能够发挥应有的作用，是新型医疗保险制度不可或缺的组成部分1.统筹基金超支问题；2.统筹基金与个人账户基金分配结构的问题；3.缴费基数问题；4.基金征缴问题；5.大额医疗费用封顶问题等对试点方案本身的问题、制度设计缺陷通过更大范围的试点进一步检验方案，发现问题，寻找解决的途径和办法。如医疗保险统筹基金超支问题，不但两江超支，扩大试点的城市都超支，是制度设计的问题。将“通道式”的统账结合方式改成统筹基金与个人账户相结合又相对独立的“板块式”。从2003年开始，本着多方筹资、农民自愿参加的原则，在全国进行新农合试点。到2004年底，全国共有310个县、1945万户6899万个农民参加了新农合，参合率达到72.6%。资金安排：中央财政对中西部地区（除市区外）的参合农民每年按人均10元安排补助资金，地方财政对新农合的农民补助每年不低于10元。社会满意度低；保障水平低；宣传不到位；程序繁杂（主要指登记、理赔程序繁杂）存在的问题：2006年政府提出了三个延伸：在保障对象上实现从城镇职工到城镇居民的延伸；在筹资机制上实现从单一筹资到多元筹资的延伸；在保障方式上实现从单一保障到多种保障的延伸。2007年选择2至3个城市试点，2008年新增229个试点城市。不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的大、中、小学生、少年儿童和其他非从业的城镇居民。筹资水平由各试点城市根据各地经济发展水平和不同人群的基本医疗消费要求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力确定。参保范围：改革了原有的公费、劳保医疗制度建立以社会统筹和个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度在巩固城镇职工医保的基础上，建立了城镇居民医保、新农合、城乡社会医疗救助制度，有中国特色的医疗保障体系框架初步形成。完善现行医疗保障制度，加快发展步伐；进一步加大财政对医疗保障的投入；统筹规划医疗保障体系建设，促进协调发展；强化对医疗服务的调控和制约，建立有效监管机制；坚持三改并举，推进医药卫生体制改革。中国现行的医疗保障体系医疗保障的管理模式补充层个人、组织、社会补充医疗保险商业健康保险主干层个人、组织、政府城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗托底层政府城乡医疗救助社会慈善捐助1.2004-2008年，全国城镇基本医疗保险参保人数从1.09亿人，增加到3.18亿人;截至今年11月底，已达到3.9亿人。2.2009年６月底，参加新型农村合作医疗的人数为8.3亿人。城镇职工城镇居民2008年收入2885亿155亿2008年支出2020亿64亿累计结余统筹基金2161亿个人账户1142亿128亿城镇职工城镇居民2009年收入（1-11）2783亿156亿2009年支出（1-11）2234亿134亿累计结余统筹基金2526亿个人账户1339亿145亿总计69009三级3270二级12049一级以下53690（其中社区12646，占18.3%）3、2、13个目录药品目录诊疗目录服务设施2个定点医疗机构零售药店1个办法结算办法国家2004版药品目录共有药品1901种，其中西药1031种；中药827种；民族药47种。采用协议管理，对服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、结算办法、结算标准等明确双方的责任、权利和义务。医疗费用结算办法后付制项目付费病种付费定额付费预付制总额预付定额预付利：服务全面周到供需比较协调促进医技进步弊：诱发过度服务费用可能失控利：控制费用有效限制过度服务体现社会公平弊：影响医技发展服务供给不足人人享有基本医疗保障形成保障层次分明，制度边界清晰，保障功能完善的医疗保障体系。“三步走”：第一步，到2010年把“四大板块”保障制度的框架建立起来，初步实现制度的平稳运行和持续发展。建立各项保障制度，扩大覆盖面和受益面。建立稳定合理的筹资机制。建立健全管理体制建立社区平台和网络系统建立监控系统“三步走”：第二步，2011-2015年，探索各项保障制度之间衔接的有效途径。缩小保障水平差距。实现各项制度兼容和转换。整合资源，实现医疗保障的集约化管理。提高统筹层次。“三步走”：第三步，2016-2020年，基本建成覆盖城乡的医疗保障体系提升新农合的管理能力和保障水平。四大板块与多层次医疗保障协调发展。把公共品的普及性、可及性和可选择性结合起来。中共十八大代表、新疆医科大学第一附属医院妇科主任丁岩8日在北京接受记者采访时表示，近年来，新疆在医疗改革方面取得了很大的成就。她希望中央今后能进一步发展社区医疗建设，加强基层医疗人员的素质教育。她还建议发展网络医疗平台，例如，基层医院有疑难杂症病例可由大医院通过网络对其进行指导治疗。2000年《国家基本医疗保险药品目录》---适用范围：城镇职工基本医疗保险---西药、中成药、民族药共计1535个品种---中药饮片目录采用排除法制订，单方不予支付有99种，单方及复方均不予支付有28种和1个类别2004年《国家基本医疗保险、工伤保险保险药品目录》—适用范围扩大到工伤保险—西药品种1031个（其中甲类315个）、中成药品种823个（其中甲类135个）、民族药品种47个—中药饮片没有变化2007年为适应城镇居民基本医疗保险试点的需要—适用范围扩大到居民医保—增加了36个儿童用药品种（其中：西药13个，中成药23个）—放宽了对儿童用药的剂型限制2009年《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》调整后的新版目录西药和中成药品种共2151个。---西药品种1164个（其中甲类349个），其中20个仅限工伤保险用药，4个仅限生育保险用药；---中成药品种987个（其中甲类154个）；---民族药品种45个。1、基本药物目录内的治疗性药品全部纳入目录甲类2、新版目录共增加了260个药品，增幅为13.7%，其中甲类药品增加了53个，增幅为11.8%。3、对部分容易滥用的药品在支付范围上进行了限定，限定支付范围的药品比2004版增加了12%4、积极探索建立谈判机制，对部分临床疗效确切，有重大创新价值，但价格昂贵，可能对基金产生风险的药品，研究制定谈判准入办法。1、无正式标准的品种2、食品药品监督管理局撤销文号的药品3、非医疗保险责任范围的药品关注点：B字号药品性功能增强药，解酒药，治疗不育症药有减肥、美容、生发作用的药（三）、药品目录调整的原则中成药：基本不考虑的药品4、不利于生态保护的关注点：含保护动物脏器的含珍稀药材的稀有金属的资源稀缺，自然难以再生的（三）、药品目录调整的原则中成药：基本不考虑的药品5、不符合经济有效原则的关注点：含药大输液不在04版中的抗感冒、助消化、润肠通便剂等6、组方中含有无药物标准的药材的（三）、药品目录调整的原则中成药：基本不考虑的药品1、易滥用剂型关注点：洗剂、搽剂、茶剂、口服泡腾剂、咀嚼片含片、口腔崩片、分散片、散剂、油剂、软膏剂、含漱液药酒（非工伤）2、主要起滋补作用的易滥用药品关注点：各种补剂生精固精、强身延年（三）、药品目录调整的原则中成药：从严掌握的药品3、提高免疫功能、防辐射4、注射剂5、07年之前批准的6、与04年目录经典方比较，简单加减、更改剂型的且功能主治相同、价格贵的（三）、药品目录调整的原则中成药：从严掌握的药品1、重点讨论中药剂型归并和审评要求：滴剂、液体剂、颗粒剂、糖浆剂、煎膏剂、酊剂、浓缩丸、橡皮膏剂、妇科洗剂及泡腾剂2、依据西医理论开发以中药注册的3、中西药复合制剂4、银杏叶类、灯盏花类、丹参类、七叶皂甙类（三）、药品目录调整的原则中成药：特殊讨论的药品5、儿童、工伤和生育专用药6、药物安全性存在重大隐患的7、不在04版中的OTC药8、中药材简单打粉的胶囊剂9、与B字号成分相同的Z字号药品（三）、药品目录调整的原则中成药：特殊讨论的药品1、收录在国家基本药物目录内的2、进入10个省份（含）以上地方药品目录的3、有重大临床价值的创新药（三）、药品目录调整的原则中成药：优先考虑的药品1、食品药品监督管理局撤销文号的药品2、临床基本不用的或者用量很少的3、市场没有销售的且临床没有需求的4、已有替代药物，且价格高于替代药物或毒副作用明显大于替代药物的5、药物安全性存在重大隐患的6、明显易滥用的7、食品药品监督管理局禁止生产、销售和使用的8、在评审过程中有弄虚作假或者通过不正当手段进入目录的（三）、药品目录调整的原则中成药：调出的药品1、无正式标准的品种2、食品药品监督管理局撤销文号的药品3、非医疗保险范围的药品关注点：性功能增强药，解酒药，治疗不育症药有减肥、美容、生发作用的药计划免疫药品主要起营养滋补作用的药品（三）、药品目录调整的原则西药：基本不考虑的药品4