督导活动方案附表“三好一满意”活动2011年工作评价标准

-1-附件1全省卫生系统“三好一满意”活动2011年工作评价标准（总分1300分）市（行署）、农垦、森工总局医院检查时间：年月日检查人：得分重点评价项目评价内容评价标准评价方法分值存在问题（扣分）得分1改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”380分1.1优化门急诊流程□在挂号、交费、取药等处设立“65周岁以上老年人专用”窗口并有明显标识，切实提供“一窗式”专门服务（60分，每处20分）□在诊室门口和化验、检查科室等患者共用服务窗口设“65周岁以上老年人优先”的明显标识（30分，每处10分）□每个服务窗口等候时间≤10分钟（10分，每1人次等候超时扣2分）□以下各项目自检查开始到出具结果时间：超声、心电、常规影像、常规检验、术中冰冻病理≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目≤6小时；细菌学等≤4天；大型设备检查≤48小时（50分，每项不达标扣5分）□通过多种方式为患者提供检查结果查询服务，除提供纸质报告单外，还要提供现场、电话、短信、网络等至少一种查询方式（10分）医院提供现场查看160分-2-1改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”380分1.2优化诊疗环境□门诊部布局功能区整合，使大多数患者在一个平面完成诊疗过程，减少无效流动，减少多学科间交叉会诊，提高诊疗效率。(5分)□发热门诊、肠道门诊单独开设，符合院感管理相关规定。(5分)□电梯有专人看管。(5分)□救护车进入急诊科的道路应通畅无障碍。（共10分）□有医院建筑平面图示与引导标志。(5分)□服务设施有预防意外的措施与警示标志。残疾人无障碍服务设施及辅助用车床标志醒目。(5分)□医院的门急诊、医技科室、住院病区等每个部门均有明显的识别与路径标志，做到标识用字规范、清楚、醒目，导向易懂、路径便捷，尤其是与急救相关的科室与路径标志。紧急疏散通道标志醒目。(15分)□医院工作人员佩戴标识规范，易于病人识别。(5分)□就医环境清洁、舒适、安全。有洗浴间、卫生间，并保持清洁、无异味、防滑。有残疾人使用的设施。(15分)□有适宜的停放病人用车辆的区域。(5分)□门诊建筑面积、候诊椅适应就诊人数。(5分)□病房每床实际占地面积符合规范，应有贮藏私人物品柜，室内保持宁静，采光（照明）良好，温湿度适宜。(10分)□病房、门诊有有应急呼叫装置。病房宜用有调节功能的病床，危重病人宜使用可随时移动的病床。(5分)□输液室成人儿童分区；一人一椅；输液装置便捷、排列整齐。(5分)现场查看100分-3-1改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”380分1.3开展便民门诊服务□实现无假日门诊，并适当延长门诊时间，方便群众就医，还要保证主任医师、副主任医师出诊时间，让群众有更多机会得到优质医疗服务（10分）10分1.4开展优质护理服务□三级医院50%以上病房开展优质护理服务，二级医院开展优质护理服务（20分）□临床一线护士占全院护士比例95%以上（10分）□医院总体床护比≤1：0.4（10分）医院提供实地检查提问护士40分查看优质护理服务工作开展的文件、各种规定。实地查看，询问患者护士查看人事科、护理部资料1.5推进同级医疗机构检查，检验结果互认□ABO血型鉴定（2分）□血液一般检查：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白测定、红细胞比容测定（8分，每项2分）□尿常规检查（2分）□生化检验：总蛋白，白蛋白，糖化血红蛋白，总胆固醇，甘油三酯，总胆红素，直接胆红素，丙氨酸氨基转移酶，天门冬氨酸氨基转移酶，碱性磷酸酶，r-谷氨酸转移酶测定，尿素，尿酸，肌酐测定（28分，每项2分）□免疫检验：c反应蛋白测定，乙型肝炎表面抗原、表面抗体、e抗原、e抗体、核心抗体测定，丙型肝炎抗体测定，人免疫缺陷病毒抗体测定，抗链球菌溶血素“O”，梅毒螺旋体特异抗体（包括梅毒抗原）测定（12分，每项2分）□肿瘤相关抗原测定：甲胎蛋白AFP,癌胚抗原CEA（4分，每项2分）□医学影像学检查项目：普通X线平片，CR，DR，CT，PET-CT,ECT，MRI（14分，每项2分）医院提供实地检查70分-4-2加强质量管理，规范诊疗行为持续改进医疗质量，努力做到“质量好”750分2.1落实医疗质量和医疗安全的核心制度□落实各项核心制度：首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度落实情况（90分，每项制度10分）□法定传染病报告率100％（2分）□药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗告知率100％（10分，每项2分）□院内急会诊到位时间≤10分钟（2分）□急诊留观时间≤48小时（2分）□急救物品完好率100％（2分）□病历甲级率≥90％（4分）□平均住院日≤15天（2分）□择期手术患者术前平均住院日≤3天（2分）□手术安全核查率100%（2分）□术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%（6分，每项2分）□普通门诊具有副高以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％（2分）□病床使用率85—93%（2分）□病床周转次数≥19次／年（2分）□医疗器械消毒灭菌合格率100％（2分）查阅制度、文件、病历和执行记录提问医务人员对制度了解情况140分-5-2加强质量管理，规范诊疗行为持续改进医疗质量，努力做到“质量好”750分2.2健全医疗质量管理与控制体系□医疗机构建立医疗质量管理控制专业组织（5分）临床路径相关工作：□建立临床路径相关工作制度及实施方案，有计划地推进临床路径管理工作（10分）□三级医院开展10个以上、二级医院开展5个以上病种临床路径管理（10分）□实施临床路径管理的病种，50%以上进入临床路径（10分）□进入临床路径的病例，70%以上按照临床路径完成治疗计划（25分）查组织机构、管理制度、检查标准、检查记录、反馈报告、质量通报60分2.3严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗三级/二级医疗机构要达到以下指标：□入出院诊断符合率≥95％/92%(5分)□手术前后诊断符合率≥95％/90%(5分)□临床主要诊断、病理诊断符合率≥95％/92%(5分)□CT检查阳性率≥70％/65%(5分)□MRI检查阳性率≥70％/65%(5分)□大型X光机检查阳性率≥70％/65%(5分)□急危重症抢救成功率≥85％/82%(5分)□治愈好转率≥90％/85%(5分)□清洁手术切口甲级愈合率≥97％/95%(5分)□清洁手术切口感染率≤1.5％/2.0%(5分)查信息科8月、9月相关报表材料50分□抗菌药物专项整治指标完成情况见附件2500分输血管理：□成分输血比例≥85％（10分）□输血适应症合格率≥90％（10分）查医院和市中心血站材料20分-6-3加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”100分3.1加大医德医风教育力度□培养和树立先进典型，加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传表彰力度（10分）□查利用公共媒体、自有媒体等多种渠道、方式对“三好一满意”工作的宣传（20分）。□在医师培训中加强职业道德、纪律法制和医学伦理教育内容（10分）医院提供现查查阅佐证文件、图片、视频、刊物、讲义、试卷等资料提问医师40分3.2制定完善医德医风制度规范□继续深入组织学习《刑法修正案（六）》和最高人民法院、最高人民检察院《关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见》，教育覆盖面达到100%（10分）□贯彻落实《执业医师法》、黑龙江省医务人员医德考评办法，医务人员知晓率达到100%（10分）□制定关于加强医疗机构反腐倡廉建设的工作方案，并组织实施（10分）□认真抓好医德考评制度的落实，进一步细化工作指标和考核标准，建立对医务人员有效的激励和约束机制。二级以上医院100%实行医德考评制度的内容（10分）40分3.3查医药购销和服务中的不正之风□查处乱收费、收受或索要“红包”、收受回扣、商业贿赂等典型案件，发挥办案的警示作用,制定《医疗机构从业人员违纪违规问题调查处理制度》（20分）20分-7-4深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”70分4.1群众满意□认真开展患者满意度调查和出院患者回访活动，有专门科室，由专人负责，每月定期开展民主评议行风活动（10分）□继续发挥行风监督员的作用，积极参与政风行风热线，认真倾听群众呼声，及时解决群众反映的突出问题，努力让社会满意（10分）□积极探索建立科学的卫生行风评价机制，客观公正地反映卫生行风状况（10分）□全面推行医院院务公开制度，二级以上医院100%实行院务公开。做到公开全面，公示及时，决策民主（10分）做好医患、医护各项沟通工作□职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80％（5分）□患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％（5分）□患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％（5分）□患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90％（5分）□患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90％（5分）□已出院患者对医疗服务满意度≥90％（5分）医院提供现查查阅佐证文件、图片、视频、刊物、记录现场、电话实际测查70分-8-附件2全省抗菌药物临床应用专项整治活动督导评价标准（总分500分）______市（行署）、农垦、森工总局医院检查时间：年月日检查人：得分重点评价项目评价内容评价标准评价方法分值存在问题（扣分）得分1医疗机构抗菌药物临床应用管理情况300分1.1抗菌药物临床应用专项整治方案制订情况□下发文件，确定本医疗机构抗菌药物临床应用管理组织机构（2分）□明确医疗机构负责人为第一责任人（2分）□明确工作制度和管理机制（4分）。医院提供8分1.2抗菌药物临床合理应用责任状签订情况□责任状规范。有医疗机构负责人与临床科室负责人分别签订的抗菌药物合理应用责任状（3分）□各临床科室有明确的控制指标，指标设定科学合理（2分）医院提供5分1.3抗菌药物临床应用分级管理情况□下发文件，确定本医疗机构抗菌药物分级管理目录（2分）□分级目录科学合理，符合《抗菌药物临床应用指导原则》的要求（2分）□对不同管理级别的抗菌药物实施医师处方权限定，明确在册医师处方权限（2分）□医师熟悉本医疗机构《抗菌药物分级管理目录》及相关要求（2分）□抗菌药物分级管理执行情况，有检查记录（2分）医院提供实地检查提问医师10分1.4抗菌药物临床应用处方权管理情况（对医务人员进行抗菌药物临床应用培训，考核合格授予相应级别处方权）□医疗机构定期组织医师进行抗菌药物临床应用培训，培训资料完整，未培训人员有记录（5分）□统一组织考核，考核合格授予相应抗菌药物处方权（5分）检查佐证图片、讲义、试卷等10分-9-1医疗机构抗菌药物临床应用管理情况300分1.5抗菌药物品种限定情况注：抗菌药物品种数（三级医院50种，二级医院35种）不符合规定的，且未履行增补手续，此大项（145分）计0分□限定使用的抗菌药物品种与上报卫生厅（局）备案的一致（25分，每1品规不符扣10分，*此处可倒扣）□品种结构科学合理，严格执行“一品两规”：同一通用名药物注射剂型和口服剂型各不超过2个品规，处方组成类同的复方制剂不超过2个品规（30分，每超过一个品规扣5分，不倒扣）□三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规（15分，每超过一个品规扣3分，不倒扣）□碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规（15分，每超过一个品规扣3分，不倒扣）□氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规（15分，每超过一个品规扣3分，不倒扣）□深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规（15分，每超过一个品规扣3分，不倒扣）□医疗机构需使用本机构采购目录以外抗菌药物，应履行启动临时采购程序，填写《医疗机构临时购用抗菌药物登记表》：①临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由；②经本机构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过；③由药学部门临时一次性购入使用（15分，履行程序不