浅析脑静脉血栓形成从诊断到治疗

浅析脑静脉血栓形成：从诊断到治疗脑静脉血栓形成较为少见，占所有卒中的比例不足5％，其临床表现和发病方式变化多样，也无统一治疗模式。本文对脑动脉血栓形成的病因、发病机制、诊治以及预后做一论述。脑静脉血栓形成（cerebralvenousthrombosis，CVT）是由多种原因所致脑静脉回流受阻的一种特殊类型脑血管病，占所有卒中的比例不足5％，在成年人中的发病率为（3～4）/100万，女性多于男性，发病年龄多在20～40岁。根据颅内静脉系统的血管构成，CVT可分为静脉窦血栓形成、脑深静脉血栓形成、脑皮质静脉血栓形成和颈静脉血栓形成等。CVT常为急性或亚急性起病，其临床表现除进行性头痛、呕吐等颅内压增高症状外，部分患者还存在局灶性神经功能缺损、癫痫发作或有不同程度的意识障碍和精神症状等。目前的治疗方法包括全身抗凝、静脉溶栓、血管内溶栓、静脉窦支架成形术以及钻颅上矢状窦溶栓等。CVT患者预后较良好，病死率为9％～15％。以下我们就CVT的相关方面作一论述。一、病因及发病机制CVST/CVT病因多种多样，临床上有80%以上的病人能发现易感因素，既往研究表明，本病是由多种因素共同作用的结果，病因主要分感染性和非感染性，约20%的CVT病因不明。感染性病因易造成海绵窦、横窦、乙状窦血栓、包括头面部的感染如乳突炎和中耳炎。中枢神经系统感染，如化脓性脑膜炎和脑脓肿等；非感染性病因较多，多引起上矢状窦血栓形成，主要包括血管损伤、血液异常以及血流动力学因素。血管损伤可由创伤、开颅手术、免疫系统疾病如白塞氏病、系统性红斑狼疮等引起。血液异常或引起高凝状态的疾病是CVT极为重要的原因，包括镰状细胞病、再生障碍性贫血、缺铁性贫血恢复期、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、蛋白S、蛋白C缺乏症、抗心磷脂抗体综合征、同型半胱氨酸增高症、甲状腺功能亢进等。口服避孕药、妊娠并发症、产后、高热、休克、肾病综合征、酮症酸中毒等所引起高凝状态是CVT的常见原因。充血性心力衰竭、脑动静脉畸形等可因血流动力学改变而引起CVT。CVT与脑动脉血栓形成的病理生理过程有所不同，CVT是由于血栓形成和溶解机制失衡所致，由于血栓形成缓慢、侧支循环良好，故其发病通常需要几周甚至几个月，大约有10%~50%的病人可能发生出血性脑梗死。二、临床表现CVT多见于中青年，女性多见。起病形式有急性（30%）、亚急性（40%）、慢性（30%）。急性起病常见于感染或分娩。临床表现：①复杂多样，除海绵窦血栓形成外均缺乏特征性：可表现为单纯颅内压增高70%~90%的病人有头痛，伴或不伴有颅内压增高的局灶性脑功能受累的表现，如轻偏瘫和偏身感觉障碍，癫痫发作，意识的损害等；②由于脑静脉间吻合丰富，尤其是大脑皮质静脉受累时，症状体征波动多变，可为单侧或双侧，分布也不符合动脉血栓致供血区功能障碍的特点；③伴发脑实质出血（出血性脑梗死）和（蛛网膜下腔出血也较脑动脉血栓为多；④常无高血压、动脉硬化病史。三、诊断CVT诊断需结合病史、临床表现、脑脊液检查及影像学改变进行综合分析。CVT的脑脊液检查通常提示颅内压增高，蛋白和白细胞数正常或轻度增高，感染性原因导致脑脊液的白细胞数或蛋白可明显增高。CVT的诊断更多依赖于影像学检查，CT、MRI/MRV和DSA等影像学检查是其重要的诊断手段。影像学表现：（1）直接征象：静脉窦血流消失、静脉窦闭塞、静脉窦内血栓等；（2）间接征象：静脉性梗死、出血、脑水肿、脑静脉侧支循环异常开放等。神经影像学诊断➤电子计算机断层扫描（ComputedTomography，CT）：CT是初筛CVT最常应用的诊断方法。具有确切诊断价值的直接征象有两种：①空三角征（emptytriangle），即在CT增强扫描时，在上矢状窦处有三角形环样增强，在此三角形中央可见等密度或低密度影。②索状征（cordsign），即可见皮层静脉内的条索状高密度血栓影，因为从解剖学上看，大脑内静脉、髓静脉和直窦与CT横断面平行，所以表现为线条状高密度影，但这一征象CT平扫所见一般不超过20%。此外，在CT平扫影像中，血栓只在发病第7～14天显示为高密影，之后就与大脑等密度。CT诊断CVST/CVT的间接征象，主要是观察脑实质、脑室、脑池、脑膜的改变，主要表现为：①颅内出血，早期呈小斑点状，如不进行治疗就会进行性增大，甚至死亡。②局部脑回肿胀，脑沟消失。③局部白质密度降低。④丘脑后部及基底节区呈低密度，常不对称，可认为预后不良。⑤弥漫性脑回肿胀、脑白质密度降低，常出现在同时有大静脉窦和深静脉组的血栓的病人中。⑥脑膜强化，常出现在颅内感染的病人中，多见于儿童，往往有发热病史，个别案例出现在有明显静脉侧枝循环的病人中。⑦脑室扩大，有报道称脑室扩大是因为脑脊液回流受阻，脑脊液在脑室内聚积引起。CT静脉成像CTV可显示静脉血栓的部位、范围。➤核磁共振成像（MagneticResonanceImaging，MRI）：对CVT/CVST诊断最敏感的是MRI联合MRV，MRI可确诊的主要静脉和静脉窦包括：下矢状窦、直窦、横窦、大脑内静脉、Galen静脉的闭塞，均可见受累的脑静脉血流信号消失。早期静脉窦内正常血液流空现象消失，急性期（1周内）表现为T1WI呈等信号，T2WI呈极低信号；在亚急性期（1~2周），T1WI和T2WI均表现为高信号；慢性期（2周）以后，血管出现不同程度的再通，流空信号重新出现，T1WI表现为不均匀的等信号，T2WI显示为高信号或等信号。普遍认为T2在CVT的诊断中有特殊价值，尤其在单纯性皮层静脉血栓、CVT急性期，但因其信号随着时间发生变化，故MRI诊断CVT的也有局限性。MRV即低场强磁共振脑静脉窦血管成像（magneticresonancevenography，MRV），成像质量较高，可显示受累静脉高血流信号的缺失、血管狭窄、充盈缺损。应用MRV检测，正常静脉窦可显示为高血流信号。发生CVT/CVST时，血栓的表现为脑静脉（窦）高血流信号缺失和/或表现为边缘模糊和不规则的较低的血流信号。MRV只能显示血流情况，但是，发生CVT时，可同时有脑实质的损害。因此，对于临床疑似CVT病例应联合MRI与MRV，综合分析，从而及时、准确、全面评估病情。➤数字减影血管显像技术（Digitalsubtractionangiography，DSA）：DSA曾是确诊颅内静脉窦和脑静脉血栓形成的最可靠手段，可发现静脉窦梗阻，主要表现为狭窄、显影浅或不显影，皮层静脉增粗、扩张，动静脉循环时间延长，皮层静脉和深部小静脉血栓形成，DSA都可有所显示。深静脉血栓的主要标志是大脑大静脉显影不良，脑内静脉系统血管造影剂滞留时间明显延长，来自丘脑基底节区的小静脉扩张。但DSA的重要缺点是有创，并且检查费用过高。四、治疗CVT的治疗包括对症治疗、病因治疗、抗栓及溶栓治疗，少数情况下考虑手术治疗。（1）对症治疗：颅内压增高是CVT患者最主要症状，对症治疗中最重要的是颅内压增高的处理，包括应用降低颅内压的药物，改善酸中毒，限制液体的量和速度，以及抬高头位等。（2）病因治疗：是CVT的根本治疗，对于感染性原因提倡早期、足量、足疗程地应用抗感染药物；对于非感染性原因则进行个体化病因治疗。（3）抗栓治疗：主要包括抗凝治疗和溶栓治疗：已经证实静脉内使用肝素是安全、有效、可行的一线治疗方案，使用肝素的CVT患者，其预后好于对照组，即使在有颅内出血的情况下也是如此。在监测国际标准化率（INR）的情况下CVT患者应服用华法林治疗3~6个月。溶栓治疗：主要有静脉溶栓及局部性介入溶栓：目前国内使用最多的溶栓药物是尿激酶，有条件可使用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。随着神经介入技术的开展，经静脉置入的微导管，可置入于导致血管堵塞的血栓内，直接向病变输送溶栓药物，这种方法利于提高局部溶栓药物的浓度，降低全身性出血的发生率。还可采用微导丝或微套圈机械性碎栓等。(4)手术治疗：目前较少进行静脉窦切开清除血栓等外科手术。对于以上方法疗效不佳者，可考虑外科手术治疗。五、预后CVT预后差异较大，主要影响因素包括年龄、病变部位和范围及治疗是否及时得当。早期进行正确诊断，并给予有效治疗对于CVT预后的改善至关重要。