浅析重症感染.

流行病学从人类一开始这场战争便没有停止。流行病学时间到了最近的一百年，随着科学的进步，人类终于能够有勇气、有智慧、有力量地向所有威胁人类健康的致病菌们宣战了！从一个个单枪匹马的科学骑士，到成百上千有组织有规划的科学大军，人类在征服病菌的道路上取得了一个又一个的伟大胜利！流行病学但是……人类真正胜利了吗？事实是：近年来,抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步,但严重感染的病死率仍高达30%-50%。在美国，每年大约有22万人死于脓毒症。随着医疗技术的进步,心肌梗死的发病率和病死率明显降低,而严重感染和感染性休克的发生率和病死率均居高不下。多重耐药泛耐药……重症感染与脓毒症感染：是指一定环境下，病原微生物突破机体的防御功能，侵入机体，与机体相互作用引起的不同程度的病理过程。以微生物为本脓毒症：指由感染引起的全身炎症反应综合征，证实有细菌存在或者有高度可疑感染灶，病原体包括细菌、真菌、寄生虫及病毒等。以人为本重症脓毒症和脓毒症休克脓毒症：指由感染引起的全身炎症反应综合征，证实有细菌存在或者有高度可疑感染灶，病原体包括细菌、真菌、寄生虫及病毒等。严重脓毒症：表现为脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。低灌注或灌注不良包括：乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变。脓毒症休克：严重脓毒症给予充足液体复苏仍无法纠正的持续低血压。常伴有低灌注状态及器官功能障碍。其诊断标准：收缩压＜90mmHg或收缩压减少＞40mHg;毛细血管充盈时间＞2s。重症感染的发展脓毒症并不依赖致病菌和毒素存在而进展变化。病情严重程度取决于机体的反应性。反应机制一旦启动遵循自身规律发展。2012SSC感染性休克指南概况第一部分指南的主要建议内容第二部分BUNDLE的更新指南的主要建议内容复苏诊断抗生素治疗液体治疗血管活性药物皮质醇激素血制品的输注感染引起的ARDS的机械通气镇静、镇痛和肌松血糖控制肾脏替代深静脉血栓的预防应激性溃疡的预防确立治疗目标复苏（1）初始复苏：对于感染性休克，应尽早识别患者的组织低灌注并尽快转入ICU，在复苏的第一个6小时，复苏目标为：CVP8-12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，ScvO2≥70%或SvO2≥65%；（2）血乳酸≥4mmol/L是组织低灌注的表现，应尽快通过目标复苏使血乳酸下降至正常值；（3）第一个6小时液体复苏时，应不断评估复苏目标，并通过输注红细胞悬液使HCT达到30%，以及（或）给予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于达到复苏目标。诊断（1）应在抗生素前，进行细菌学标本的采集，并尽可能在45分钟内完成；血培养至少为双份，分别来自于经皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的导管（除非导管留置时间48h）；（2）标本来源包括：尿、脑脊液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液，采集标本不应影响抗生素的开始使用时间；（3）推荐使用G实验和GM实验进行真菌感染的诊断；（4）尽可能及早进行影像学检查以确定感染部位，如果病人不宜外出检查或不能接受侵入性操作，可行床边超声检查明确诊断。抗生素治疗（1）应在一小时内静脉使用抗生素进行抗感染治疗；（2）应联合药物进行经验性抗感染治疗，尽可能覆盖病原微生物；（3）每日评估抗感染治疗效果，一旦获得病原微生物证据，应降阶梯治疗，以优化抗生素治疗方案，避免耐药，减少毒性，降低费用；（4）疗程一般7-10天，如果患者病情改善缓慢，可延长用药时间；（5）抗病毒治疗目标是越早越好，并通过PCR或病毒培养获得证据。感染的预防：建议SOD或SDD以减少VAP的发生。液体治疗（1）首选晶体液进行液体复苏；（2）可加用白蛋白进行液体复苏；（3）建议不用MW200和/或取代基0.4的羟乙基淀粉；（4）初始液体复苏量≥1000ml晶体液，至少在第4-6个小时内补充30ml/kg液体量；（5）液体复苏中可进行容量负荷试验，监测指标包括：脉压、SVV、CO、动脉压及心率的变化。血管活性药物（1）首选去甲肾上腺素；（2）以肾上腺素为优先替代选择（加用或代替）；（3）可使用血管加压素；（4）多巴胺，仅限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢的患者。正性肌力药：心功能不全或补液后依然存在低灌注时可加用多巴酚丁胺。皮质醇激素（1）提议对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质醇激素；若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松200mg/日静脉持续输注。（2）不建议使用ACTH刺激试验来判断感染性休克患者的皮质功能，以决定是否需使用氢化可的松；（3）建议使用氢化可的松的感染性休克病人不加用氟氢可的松；（4）建议当血管活性药物撤离时，停用激素；（5）建议激素不使用于严重脓毒症无休克的患者。血制品的输注（1）一旦纠正组织低灌注，没有出现以下情况如心肌缺血、严重贫血、急性出血或缺血性心脏病，推荐仅Hb7g/dL时输注红细胞。（2）建议新鲜冰冻血浆用于出血或计划进行侵入性操作时，不仅仅为纠正实验室凝血指标紊乱而使用；（3）反对对感染性休克、严重脓毒症患者进行抗凝血酶；（4）不建议对严重脓毒症、感染性休克患者静脉应用丙种球蛋白；（5）不建议使用EPO作为严重脓毒症贫血患者的治疗策略。感染引起ARDS的机械通气（1）建议对ARDS患者的潮气量目标是6ml/kg，而根据患者的呼吸驱动和需求、兼顾平台压前提下可有例外；（2）ARDS患者机械通气时的平台压≤30cmH2O；（3）建议ARDS患者可有允许性高碳酸血症；（4）建议使用最低PEEP来避免肺泡在呼气末塌陷；（5）建议患者低氧血症时，应根据FiO2调整PEEP水平；（6）对于顽固性低氧血症患者，推荐肺复张；感染引起ARDS的机械通气（7）建议对采用肺复张后仍氧合指数100的ARDS患者时，可进行俯卧位通气；（8）建议床头抬高30-45°；（9）建议无创通气用于少数轻度低氧血症的ARDS患者；（10）建议机械通气患者制定脱机流程，有规律的进行自主呼吸试验评估脱机的可能；（11）反对对ARDS患者常规放置肺动脉导管；（12）对于ALI患者无低灌注时，进行保守的液体输注策略。镇静、镇痛和肌松（1）建议脓毒症机械通气患者应最低剂量进行持续或间断镇静，并逐渐调整剂量至镇静目标；（2）无ARDS的脓毒症患者应避免肌松剂的使用，如果患者必须要使用肌松剂，应间断静脉推注，持续输注时应监测镇静、肌松程度；（3）对于严重脓毒症导致ARDS的患者，可早期短程使用肌松剂，疗程不超过48h。血糖控制（1）根据本地特点制定可行的程序化血糖控制策略。（2）当连续两次血糖测定180mg/dL时，使用胰岛素进行血糖控制，目标血糖控制于110-180mg/dL之间；（3）接受胰岛素血糖控制的患者应每1-2h监测血糖，直至血糖值和胰岛素量相对稳定后可每4h监测一次血糖；（4）由于毛细血管血糖值可能高于动脉或血浆血糖，当毛细血管血糖监测显示低血糖时应引起注意。肾脏替代（1）建议持续肾脏替代或间断血滤均可用于严重脓毒症AKI患者；（2）对于血流动力学不稳定的无尿或少尿的AKI患者，建议使用持续肾脏替代治疗，而不是间断血滤；深静脉血栓的预防（1）推荐脓毒症患者首选皮下注射低分子肝素预防下肢DVT，当没有低分子肝素时，建议每日3次使用低剂量肝素预防，当肌酐清除率30ml/min时，推荐使用达替肝素或者其他对肾脏影响小的低分子肝素；（2）建议在药物治疗同时联合使用充气性机械装置进行预防；（3）建议对于有肝素禁忌的患者，如血小板减少症、凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血，使用充气性机械装置治疗。应激性溃疡预防应激性溃疡预防（1）建议对于存在出血风险的严重脓毒症患者可以使用PPI或H2RA预防应激性溃疡出血，首选PPI而非H2RA。（2）对于没有出血风险的患者可以不使用药物预防应激性溃疡出血。营养1.确诊严重脓毒症/脓毒症休克48h内如能耐受应予以口服或肠道喂养，而不是完全空腹或仅予以静脉糖制剂（2C）2.第一周应避免全量喂养，建议少量喂养如500Kcal/d，耐受后逐渐加量3.确诊严重脓毒症/脓毒症休克7天内建议使用静脉糖制剂和EN，不建议完全TPN或PN+EN4.建议使用没有免疫调节作用的营养制剂。确立治疗目标（1）对于治疗目标、预后应与患者及家属及时进行沟通（2）应根据文化、经济层次尽早与家属沟通终止治疗的相关事宜。第二部分BUNDLE的更新将过去的6小时复苏bundle和24小时处理Bundle，更改为3小时的Sepsis复苏bundle和6小时的感染性休克bundle。3小时bundleSepsisresucitationbundle（3小时内完成）（1）测定血乳酸，（2）应用抗生素前获得培养标本，（3）1小时内广谱抗生素应用；（4）在低血压和/或乳酸＞4mmol/L时，1小时内启动液体复苏，补液量为30ml/kg晶体液。6小时bundleSepticshockbundle（6小时内完成）（1）初始液体复苏后仍存在低血压患者应使用缩血管药物维持MAP≥65mmHg。（2）仍持续动脉低血压者，和/或初始血乳酸＞4mmol/L者:①CVP≥8mmHg②SCVO2≥70%病例分析重症肺炎病情介绍入院体征T:38.7℃P121次/分R36次/分BP110/70mmHgSPO2:80％神志清楚，急性病容，表情痛苦双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音腹隆起如孕8月，软，无宫缩四肢指凹性水肿入院检查入院检查初步诊断宫内孕，胎儿宫内窘迫先兆早产重症肺炎治疗经过无创正压通气药物治疗：抗感染，抗病毒（双黄连粉针10.7-10.19），纠正电解质紊乱，纠正低蛋白血症，介除炎性介质，营养支持等。因胎儿宫内窘迫，请产科会诊，在椎管内麻醉下子宫下段剖宫产术，10月7日17：00行剖宫产娩一活女婴，术后20：00血氧饱和度下降，给予气管插管，转为有创机械通气。呼吸机参数：SIMV：VT480ml，F：16次/分PEEP：18cmH2oFio2:100%,指脉氧饱和度维持在80-90%。入院检查10月8日胸片动脉血气分析：PH7.384,PO257.7mmHg,PCO240.3mmHg治疗经过呼吸机参数：SIMV+PSVVT480ml,f16次/分，PEEP18cmH2O,P15cmH2O,FIO2100％10月8日出现右侧气胸，行右侧胸腔闭式引流术调整抗感染治疗方案（增强抗球菌）10.1010.1711.5治疗经过抗生素调整(泰能10.7-10.14；拜复乐10.8-10.14；去甲万古霉素10.14-10.31；舒普深10.14-10.22；哌拉西林他唑巴坦10.22-10.31)据深部真菌感染危险因素评分标准加用抗真菌药物氟康唑（10.19-10.31）注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg，Q12H，10.14-10.21甲泼尼龙琥珀酸钠40mg，Qd，10.22-10.31治疗经过10.1110.17治疗经过10.2110.24治疗经过10月28日胸片治疗经过呼吸机参数已调整为：SIMV+PSVVT480ml,f16次/分，PEEP8cmH2O,P12cmH2O,FIO250％治疗经过脱机实验不成功拔管时机的问题拔？不拔?拔管时机以肺部感染控制窗（PIC）为切换点实施序贯通气策略肺部感染控制窗：1）X线胸片提示感染浸润阴影较前有吸收2）同时伴有下列2项或以上指标：①体温下降并低于38℃②外周血白细胞计数低于10×109/L③痰量明显减少，痰色转白或变浅，黏度减低并在Ⅱ度以下治疗经过10月28日动脉血气分析：PH7.407,PO280.2mmHg,PCO241.4mmHg血常规：WBC10.08×109/L,N80.7％,HB100g/L,PLAT210×109/LALB33.9g/L,PA198mg/LG试