浅谈抗痛风药

浅谈抗痛风药痛风是由于嘌呤代谢紊乱，血中尿酸水平增高和（或）尿酸排泄减少而导致尿酸盐在组织沉积的疾病，分为原发性痛风和继发性痛风两种类型。原发性痛风指在排除其他疾病的基础上，由于先天性嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所引起的，继发性痛风指继发于肾脏疾病或某些药物所致尿酸排泄减少、骨髓增生性疾病及肿瘤化疗所致尿酸生成增多等。痛风多见于中年及老年男性，女性仅占5%，主要是绝经后女性，痛风发生有年轻化趋势，痛风的自然病程可分为四期，即无症状高尿酸血症期、急性关节炎期、慢性关节炎期、慢性肾脏病变。临床表现如下：痛风的自然病程临床表现无症状高尿酸血症期表现为高尿酸血症，仅有持续或波动性高尿酸血症，可长达数十年，随着年龄的增长，出现痛风的比率升高。故高尿酸血症发生率远较痛风高急性关节炎期常骤然起病，第一次发作多起始于凌晨，94%在单个关节，半数以上病人以拇指及第一跖指关节的内侧面局部有红、肿、热、痛、静脉曲张，触之疼痛。一般体温正常或低热，血沉增高，白细胞增高伴中性粒细胞增多，经过一到两天或几周后自然缓解。急性期过后患者可无症状，间歇时间可持续数月或数年。慢性关节炎期常由急性关节炎反复发作而来，表现为发作频繁，间歇期缩短，疼痛加重。由于尿酸沉积于结缔组织，逐形成痛风石，此常为本期多见的表现。一般以外耳的耳轮、手、足、肘、膝、眼睑鼻唇沟等处易见。痛风病人通过10~20年演变，累及上下肢多处关节，导致骨质破坏、关节强直、畸形，并可出现假性类风湿性关节炎样关节，使功能完全丧失。慢性肾脏病变以肾小球病变为主，称之痛风性肾炎。痛风患者约20%~50%有肾结石，其发生率与高尿酸血症程度及24小时尿酸排出量有关。痛风后期由于尿酸结晶沉着于肾脏，引起肾小管阻塞。继而引发肾脏萎缩，在出现肾结石的同时常伴有肾盂性肾炎及肾小球动脉硬化。早期可无症状，但尿常规中有红，白细胞及蛋白。后期可出现肾绞痛、高血压及尿毒症。治疗1.一般治疗调节饮食，防止过胖，应避免饮酒，进行三低饮食（低热量，低脂，低嘌呤），嘌呤摄入量应控制在每日150mg以内，多饮水。2.急性痛风性关节炎发作期除卧床休息、忌酒、多饮水，三低饮食外，可应用控制急性痛风药物：（1）非甾类抗炎药：非甾类抗炎药均可有效缓解急性痛风症状，为一线用药。非选择性非甾类抗炎药如吲哚美辛等常见不良反应为胃肠道症状，必要时可加用胃保护剂，活动性消化性溃疡禁用，伴肾功能不全者慎用。选择性环氧化酶（COX）-2抑制剂如塞来昔布胃肠道反应较少，但应注意其心血管系统的不良反应。（2）秋水仙碱：治疗急性发作的传统药物。抑制痛风急性发作时粒细胞的浸润和吞噬功能，对急性痛风性关节炎有选择性消炎作用，用药后数小时关节红、肿、热、痛即行消退。对血中尿酸浓度及尿酸的排泄没有影响，对慢性痛风，一般性疼痛及其他类型关节炎无效。秋水仙碱不良反应较多，主要是胃肠道反应，也可引起骨髓抑制、肝损害、过敏和神经毒性等。不良反应与剂量相关，肾功能不全者应减量使用。（3）糖皮质激素：治疗急性痛风有明显疗效，通常用于不能耐受非甾类抗炎药和秋水仙碱或肾功能不全者。单关节或少关节的急性发作，可行关节腔抽液和注射长效糖皮质激素，以减少药物全身反应，但应除外合并感染。对于多关节或严重急性发作可口服、肌肉注射、静脉使用中小剂量的糖皮质激素。为避免停药后症状“反跳”，停药时可加用小剂量秋水仙碱或非甾类抗炎药。3、间歇期或慢性期目的是控制高尿酸血症及清除体内的尿酸池和防止复发。降尿酸药有两大类：排尿酸药和抑制尿酸合成药。在用药前，应检测患者肾功能和化验尿液，根据肾功能和24小时尿液尿酸总排出量来决定。如肾功能良好，尿酸排出量低于4.8毫摩尔/升，宜选用排尿酸药。已发生尿酸性肾结石的患者不宜使用排尿酸药。患者肾功能减退，尿酸排出量高于4.8毫摩尔/升，宜服用抑制尿酸合成药。不论使用哪种降尿酸药都应从小剂量开始，以防止用药量过大导致关节内尿酸盐结晶迅速析出，沉积，使急性关节炎反复发作。分类代表药物机制不良反应抑制尿酸合成药别嘌醇为次黄嘌呤的异构体，该品及其代谢产物别黄嘌呤通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性，使尿酸生成及排泄都减少。较少，偶见皮疹，胃肠反应，严重者可有肝损及骨髓抑制。非布索坦本品对黄嘌呤氧化还原酶（XOR）均有显著的抑制作用，因而其降低尿酸的作用更强大、持久。较别嘌醇安全，可引起肝功能异常、关节疼痛、腹泻、头痛。促进尿酸排泄药丙磺舒本药竞争性抑制肾小管对有机酸的转运，抑制肾小管对尿酸重吸收，增加尿酸排泄。少数病人可见胃肠道反应、皮疹、发热。治疗初期可使痛风发作加重，是由于尿酸盐由关节移出所致。苯溴马隆本药主要抑制肾小管对尿酸重吸收，增加尿酸排泄。治疗初期有头痛、恶心、腹泻等症状，少数患者用药3个月后出现粒细胞减少。练习：1、痛风急性期不宜用的非甾体抗炎药为A.布洛芬B.尼美舒利C.阿司匹林D.吲哚美辛E.对乙酰氨基酚