死亡医学证明书填写.

《死亡医学证明书》的填写说明鄂尔多斯市中心医院死亡医学证明书填写的基本要求（一）按照全国统一的死亡医学证明书的基本格式及填写要求，逐项认真填写，不能漏项或错项。（二）应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。（三）死亡原因填写应用医学专业疾病名称，并用中文书写，不得用英文或英文缩写。（四）死亡医学证明书内容不得涂改，必须有医生签名及医院公章。（五）死亡医学证明书如填写死因不明，必须当时填写调查记录，内容包括死者既往疾病名称、发病时间、诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。（六）发生对死亡原因有怀疑(他杀、自杀)的，可以向警务部门反映，由警务部门协助确定死因。凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡医学证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。基础项目的填写要求（一）卡片编号：填写17位代码（可由信息系统自动赋值）。编号规则为：《死亡证》出具单位的组织机构代码（9位）+年份（4位）+流水码（4位）。（二）死者姓名：指现时用的姓名；如为婴儿，可同时填写婴儿母亲的姓名以备调查。死者姓名填写应清晰，且需与户口簿或身份证相符。（三）根据实际情况选择性别，注意如填写身份证应与身份证相符。15位身份证倒数第一位是奇数的为男性，是偶数的为女性；18位身份证倒数第二位是奇数的为男性，是偶数的为女性。（四）请根据实际情况填写死者的民族，外籍非华人可不填写。（五）有效身份证件类别及号码：证件类别及号码不得空缺。中国公民要求填写18位身份证号码，应与出生日期一致。未登记户籍的死亡婴儿和无名尸的“有效身份证件类别”、“证件号码”均填“无”。基础项目的填写要求（六）年龄：按照周岁填写。1.当年未过生日者：死亡年份－出生年份－1：2.已过生日者：死亡年份一出生年份。3.未满1周岁的婴儿，填写实足月龄；28天内的新生儿，填写存活天数；未满1天的新生儿，填存活小时。（七）婚姻状况：应参照实际情况选择，丧偶的病例，仅选丧偶即可。新生儿及18岁以下未成年人群死亡婚姻状况应选择未婚。（八）文化程度：按死者的最高学历填写。应参照实际情况选择，学龄前儿童死亡应选择初中及以下；生前文化程度为文盲或半文盲者，也应选择初中及以下。基础项目的填写要求（九）出生、死亡日期：填写死者的出生或死亡的年、月、日，婴儿死亡填写到时、分。出生日期，注意如填写身份证应与身份证相符。（十）个人身份：按照死亡前的个人身份填写，离退休后死者的个人身份一律填“离退休人员”。（十一）死亡地点：“医疗卫生机构”指死于各级各类医疗卫生机构住院部及急诊室；“不详”指未能确定的死亡地点（仅限非正常死亡者）。（十二）生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的单位，应填写死者职业对应的那个单位。（十三）常住、户籍地址：常住地址填写死者居住半年以上的地址，详细到门牌号码；户籍地址填写户口簿上登记的地址，详细到门牌号码。（十四）家属姓名应尽量填写死者直系亲属的全名，并填写该亲属的联系电话、家庭地址或工作单位。指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。特殊项目的填写要求（一）死亡原因：填写导致死亡的疾病、损伤或并发症。1.死亡原因的基本内容由三部分组成：(1)死亡原因的部分Ⅰ：要求填写直接导致死亡的疾病或情况，这是每例死亡必须填写的内容。①第Ⅰ部分不需要报告临死的方式，如：呼吸衰竭、循环衰竭、全身衰竭、多脏器衰竭综合征等。填写在(a)行的是直接造成死亡的严重疾病、损伤或并发症等。②从(b)行起应填写可能引起(a)行或上一行情况的更早的原因，直至填写到最早的原因为止，从而形成一个合理的顺序，即(c)行引起(b)行、(b)行引起(a)行。特殊项目的填写要求(2)死亡原因的部分Ⅱ：第Ⅱ部分是对第Ⅰ部分内容的补充，用于填写与致死疾病无关但对死亡有影响的情况，应根据具体情况填写。第Ⅱ部分有明确诊断的慢性疾病都须报告。如精神病、糖尿病、高血压、肿瘤、冠心病等。①第Ⅱ部分报告的情况与第Ⅰ部分报告的情况没有必然的联系，但由于这些情况的存在而促进了死亡。②第Ⅱ部分内容如果没有，可以不填。③按照严重程度依次填写。(3)发病至死亡之间大概的时间间隔：指第Ⅰ部分报告的疾病从发病到死亡之间的间隔时间，如询问不清，可以不填；特殊项目的填写要求①疾病：慢支→肺气肿→肺心病→死亡例1：I(a)肺心病5年(b)肺气肿10年(c)慢支30年Ⅱ特殊项目的填写要求②损伤中毒：意外被撞→颅骨骨折→颅内损伤→死亡例2：I(a)颅内损伤1小时(b)颅骨骨折1小时(c)意外被撞1小时Ⅱ死亡原因的填写要求（1）一般填写要求·第Ⅰ部分按顺序填写直接死因·第Ⅱ部分按程度填写其他死因·时间间隔应尽量填写·每行只能填写一种死因·临死前的表现不需要填写·不明确情况及症状体征一般不需填写·优先填写更严重、更特异的疾病诊断·损伤中毒需报告临床表现和外部原因死亡原因的填写要求及举例应尽量避免以下填写内容：呼吸衰竭J96.9来院已死R99循环衰竭R57.9猝死R96.0呼吸循环衰竭J96.9酸碱失衡E87.4多脏器衰竭R99电解质紊乱E87.8全身衰竭R53肺性脑病G93.1不明R99肺部感染J98.4死亡原因的填写要求及举例（2）死亡原因的填写举例a有明确的死因链应按顺序报告例1：I(a)心源性休克(b)急性心肌梗死3天(c)高血压2年Ⅱ死亡原因的填写要求及举例a有明确的死因链应按顺序报告例2：I(a)上消化道出血休克(b)肝、胰转移癌半年(c)直肠癌3年Ⅱ死亡原因的填写要求及举例b没有明确死因链按严重程度报告例3：Ia)低心排综合征b)c)Ⅱ胰岛素依赖型糖尿病死亡原因的填写要求及举例b没有明确死因链按严重程度报告例4：I(a)慢性阻塞性肺气肿(b)(c)Ⅱ硬皮病死亡原因的填写要求及举例c应尽可能报告特异性的诊断例5：I(a)心衰(b)二尖瓣主动脉瓣狭窄合并关闭不全(c)Ⅱ死亡原因的填写要求及举例c应尽可能报告特异性的诊断例6：I(a)铜绿假单胞菌败血症(b)急性粒细胞性白血病M4型复发(c)Ⅱ死亡原因的填写要求及举例d对肿瘤致死者应明确报告肿瘤的原发部位及形态学情况例7：I(a)多发脑转移癌(b)多发骨转移(c)左下肺高中分化鳞癌Ⅱ死亡原因的填写要求及举例d对肿瘤致死者应明确报告肿瘤的原发部位及形态学情况例8：I(a)肠梗阻伴消化道出血(b)升结肠肝脾转移癌(c)胃印戒细胞癌Ⅱ死亡原因的填写要求及举例e对后遗症情况致死者应明确报告时间间隔例9：I(a)脑梗死2年(b)高血压4年(c)Ⅱ死亡原因的填写要求及举例e对后遗症情况致死者应明确报告时间间隔例10：I(a)股骨骨折3年(b)在家意外跌倒3年(c)Ⅱ死亡原因的填写要求及举例f对先天异常致死者，应优先报告严重的先天异常例11：I(a)左室右房异常通道(b)(c)Ⅱ死亡原因的填写要求及举例f对先天异常致死者，应优先报告严重的先天异常例12：I(a)癫痫持续状态(b)先天性脑发育不良(c)Ⅱ死亡原因的填写要求及举例g对围生儿死亡，应优先报告围生儿本身严重的疾病例13：I(a)败血症(b)化脓性脐炎5天(c)Ⅱ死亡原因的填写要求及举例g对围生儿死亡，应优先报告围生儿本身严重的疾病例14：I(a)感染性休克(b)新生儿感染性腹泻(c)Ⅱ死亡原因的填写要求及举例h对损伤/中毒致死者，应同时报告损伤/中毒的临床表现及外部原因。为避免司法纠纷，可以写明提供外部原因者的情况。例15：I(a)颅脑损伤(b)据家属xxx提供系高楼意外坠落(c)Ⅱ死亡原因的填写要求及举例h对损伤/中毒致死者，应同时报告损伤/中毒的临床表现及外部原因。为避免司法纠纷，可以写明提供外部原因者的情况。例16：I(a)内脏广泛出血，创伤性(b)据随行人xxx提供系驾驶小汽车意外与卡车相撞(c)Ⅱ特殊项目的填写要求（二）生前主要疾病的最高诊断单位：最高诊断单位一般为死前主要疾病的最后诊断单位，而不一定是患者死亡的医院。三级医院（含相当）包括三级妇幼保健院及专科疾病防治院，二级医院(含相当)包括二级妇幼保健院及专科疾病防治院，其他医疗卫生机构包括急救中心、一级医院、门诊部、诊所（医务室）、疗养院等。特殊项目的填写要求（三）生前主要疾病最高诊断依据:按实际确诊的各项依据划记；如实行诊断分级，取最高级别的诊断依据，B超、X光、心电图等特殊检查均放到“临床+理化”一栏；死后推断”仅限死亡地点为“来院途中”、“家中”、“养老服务机构”、“其他场所”填写。特殊项目的填写要求（四）医师签名：应填写死者主治医生或开具死亡医学证明书的地段医生的姓名全称。且该名医生必须具备临床执业资格。（五）单位盖章：各医疗机构出具《死亡医学证明书》后，必须加盖本单位公章，盖章后方视为有效。（六）填报日期：请根据实际情况填写。（七）根本死亡原因及ICD编码：二级及以上（含相当）医疗机构由医疗机构编码人员填写，其他医疗卫生机构由县（区、县级市）疾病预防控制中心编码人员网上填写。ICD编码填写4位国际疾病分类代码。调查记录的填写要求对于未经救治或死因不明确的死亡病例在开具《死亡医学证明书》时一律要填写调查记录。包括既往病史、现病史、生活史和治疗史，完成调查记录后必须要求家属签字。（一）死因不明的判断标准1、《死亡医学证明书》上填报的是临死前的临床表现，如呼吸衰竭、循环衰竭、中毒、感染、休克、昏迷、出血等直接死因，而未进一步填写根本死亡原因者；2、《死亡医学证明书》填写的是某一综合的症状群，如败血症、尿毒症、酸中毒、早产、窒息等，而未追溯到根本疾病情况者；3、凡填报肿瘤但未明确良性或恶性及原发部位者，心脏病无分类者，精神疾病、肾脏病、胃病、先天异常、孕产妇病等而无明确具体的疾病名称者；4、死亡医学证明书上仅填“来院已死”、“死因不明”、“暴死”、“猝死”“老衰”（或老死）等而未填写其他具体的死因或没有根本死因可确定者；5、凡填报意外损伤或中毒事故死亡，而死亡医学证明书上未进一步报告引起这一事故死亡的外部原因者；6、死亡医学证明书上仅填写某根本原因的拟诊、待诊、待查、待排而未明确诊断者；7、无死亡原因记载者。调查记录的填写要求调查人员在调查表的调查记录栏简明扼要地填写被调查者所提供的死者生前与导致死亡有关的疾病(或损伤/中毒的临床表现及外部原因)的发生发展情况，以便正确填写死亡原因并提供给编码人员核实及最终确定根本死亡原因。1、死者生前病史及症状体征：用精简的医学术语，写出病历摘要；也可将死者家属提供的有关情况如实记录下来；内容应包括：（1）本次发病的症状体征；包括起病急缓、病程长短、病情轻重、原发病的并发和继发、实验室检查结果、疾病的演变和治疗经过、有否后遗症即晚期效应(指发病后一年或一年以上的残留病症)。（2）发病时间、诊断单位、诊断依据、疾病的演变和治疗经过等；（3）如没有明确疾病诊断，应报告存在的主要症状体征或临床表现。（4）了解并报告死者既往疾病史及相关情况：包括死者生前以往患过的疾病以及可能影响健康的各种因素，如生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史等。以及死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。调查记录的填写要求2、被调查者姓名：指接受死因调查的对象在此签名；3、与死者的关系：指受调查者与死者的关系，如直系旁系亲属或邻里同事等关系；4、联系地址或工作单位：指被调查者的具体地址和所在工作单位电话号码：5、联系电话：指被调查者的联系电话号码；6、死因推断：应为明确的疾病诊断名称，不应填写为症状、体征或来院已死等情况。7、调查者签名：由填写调查记录并承担法律责任的医师签名。8、调查日期：对死亡病例的调查时间。死亡医学证明书在完成上述项目的填写后即成为具有法律效力的文件，家属可凭此证明书办理一切善后事宜。调查记录的填写举例例1：早年患高血压，10年前诊断为冠心病，2天前在房中突然跌倒，送市中心医院诊断为冠状动脉栓塞，经抢救无效死亡。例1：I(a)冠状动脉栓塞(b)冠心病10年(