死亡病例讨论

威海海大医院中华慈善威海医院死亡病例讨论记录时间姓名性别年龄住院号2014-12-22周桂卿女6131385主持人：高书建副主任医师参加人员：高书建副主任医师，王晓宁住院医师，李方程住院医师，鞠金泽住院医师等讨论意见：李方程住院医师（报告病例）：患者因“车祸伤致昏迷半小时”入院，入院查体：T35.5℃、P59次/分、R21次/分、Bp105/61mmHg。昏迷状态，叹气样呼吸，有明显误吸；双侧瞳孔散大椭圆，直径约5mm，对光反射均消失；枕部可见一不规则的头皮裂伤口，长约2cm，周围肿胀，渗血；左外耳道见血性液体流出；四肢肌张力无明显增高，刺痛肢体，无反应。导尿见尿色鲜红；胸廓挤压试验（-），腹稍膨隆，腹壁反射、肱二、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射消失，脑膜刺激征、双侧巴彬斯基征未引出。格拉斯哥昏迷评分3分；辅助检查：2014-12-21颅脑、面部、颈椎、胸部、腹部CT示：1.右侧额颞顶部、左侧颞部硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、左侧小脑半球脑挫伤；2.左侧颞骨粉碎性骨折，枕骨左侧骨折，左侧颅底骨折，左侧颞骨乳突部骨折并左侧乳突积血、左侧颞枕部头皮下血肿；3.面部未见明显骨折4..颈椎序列不稳；5.双侧胸腔少量积液6.腹部未见明显异常；2014-12-21血常规示：WBC14.40×109/L，N11.05×109/L，RBC3.19×1012/L，HGB102g/L，肝功电解质示K+2.99mmol/L，Na+135.2mmol/L，TP53.6g/L，Alb35.0g/L，GLO18.6g/L。术前四项示：无明显异常；2014-12-21腹部B超示：肝胆胰脾肾腹腔未见明显异常；2014-12-21心电图示：轻微ST-T段异常，右心房肥大。急给予其气管插管；完善各项辅助检查及术前检查：血常规、血凝四项、血型、血生化、术前四项、腹部B超等；给予止血、脱水降颅压等对症治疗；积极术前准备，急症手术在全身麻醉下行右侧半球开颅颅内血肿清除+挫伤脑组织清除+去骨瓣减压术；交叉配血，备4U浓缩红细胞、600ml血浆；患者21:15术中血压降至35/26mmHg，P108次/分，21:25血压30/20mmHg，P50次/分，给予其肾上腺素、阿托品静注，并于21:30分给予其心肺复苏术，并反复静推肾上腺素，积极扩容补液后，患者心率逐渐恢复至50次/分，血压升至50/30mmHg，待患者生命体征稳定后，转入ICU病房，继续给予其促脑代谢，升压，抗炎等对症治疗，密切监测患者生命体征变化；急查血常规示HGB51g／L，PLT23×109/L，RBC1.74×1012/L，急给予其血浆800ml,红细胞6U，10单位冷沉淀；复查腹部B超示：于肝周及脾周探及液性暗区，最大深度约10mm，诊断提示腹腔少量积液。考虑患者迟发性腹腔出血，内脏器官损伤；患者于01:20心率下降至31次/分，Bp57/21mmHg，急给予阿托品、肾上腺素、多巴胺、间羟胺持续泵入，持续胸外心脏按压，通知病危。患者心率继续下降至18次/分，血压测不出，反复静注肾上腺素（患者持续呼吸机控制呼吸），于01:56患者心电图仍示直线，血压测不出，抢救无效，向患者家属交代患者病情，宣告患者临床死亡。高书建副主任医师：患者车祸伤致昏迷半小时急诊入院。入院时患者昏迷，双侧瞳孔散大，对光反射消失，叹气样呼吸，血尿，患者有外伤史，通过症状、体征及结合辅助检查，初步诊断为：1.弥漫性轴索损伤2.脑挫裂伤并蛛网膜下腔出血3.硬膜下血肿4.颅底骨折5.颅骨骨折6.脑疝形成7.急性肾衰竭8.泌尿系损伤9.枕部头皮裂伤10.头皮血肿11.全身多处软组织损伤，入院后完善各项辅助检查及术前检查：血常规、血凝四项、血型、血生化、术前四项、腹部B超等；给予止血、脱水降颅压等对症治疗；积极术前准备，急症手术在全身麻醉下行右侧半球开颅颅内血肿清除+挫伤脑组织清除+去骨瓣减压术；患者21:15术中血压降至35/26mmHg，P108次/分，21:25血压30/20mmHg，P50次/分，给予其肾上腺素、阿托品静注，并于21:30分给予其心肺复苏术，并反复静推肾上腺素，积极扩容补液后，患者心率逐渐恢复至50次/分，血压升至50/30mmHg，待患者生命体征稳定后，转入ICU病房，继续给予其促脑代谢，升压，抗炎等对症治疗，密切监测患者生命体征变化；急查血常规示HGB51g／L，PLT23×109/L，RBC1.74×1012/L，急给予其血浆800ml,红细胞6U，10单位冷沉淀；复查腹部B超示：于肝周及脾周探及液性暗区，最大深度约10mm，诊断提示腹腔少量积液。考虑患者迟发性腹腔出血，内脏器官损伤；患者于01:20心率下降至31次/分，Bp57/21mmHg，急给予阿托品、肾上腺素、多巴胺、间羟胺持续泵入，持续胸外心脏按压，通知病危。患者心率继续下降至18次/分，血压测不出，反复静注肾上腺素（患者持续呼吸机控制呼吸），于01:56患者心电图仍示直线，血压测不出，抢救无效，向患者家属交代患者病情，宣告患者临床死亡。该患者入院时病情危重，双侧瞳孔已散大，格拉斯哥评分3分，术中硬脑膜下呈蓝紫色，打开硬脑膜，广泛皮质颜色变暗，无脑搏动，额颞极均可见脑挫伤，虽经积极止血、减压处理，但因患者颅脑损伤严重，并出现腹腔脏器迟发型出血，急性肾功能衰竭，并最终出现呼吸、循环衰竭，抢救无效，临床死亡，整个治疗过程给予积极正确的处理。王晓宁住院医师：患者入院即昏迷，双侧瞳孔散大，2014-12-21颅脑、面部、颈椎、胸部、腹部CT示：1.右侧额颞顶部、左侧颞部硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、左侧小脑半球脑挫伤；2.左侧颞骨粉碎性骨折，枕骨左侧骨折，左侧颅底骨折，左侧颞骨乳突部骨折并左侧乳突积血、左侧颞枕部头皮下血肿；3.面部未见明显骨折4..颈椎序列不稳；5.双侧胸腔少量积液6.腹部未见明显异常。术中即出现血压、心率下降，后经积极抢救，术毕入ICU继续治疗，患者患者于2014-12-2201:20心率下降至31次/分，Bp57/21mmHg，急给予阿托品、肾上腺素、多巴胺、间羟胺持续泵入，持续胸外心脏按压，通知病危。患者心率继续下降至18次/分，血压测不出，反复静注肾上腺素（患者持续呼吸机控制呼吸），于01:56患者心电图仍示直线，血压测不出，抢救无效，向患者家属交代患者病情，宣告患者临床死亡。高书建副主任医师：同意以上各位医师的发言。本病例有以下特点：1.车祸伤主要伤及颅脑；2.受伤后昏迷；3.入院时瞳孔散大，格拉斯哥评分3分，颅脑CT示硬模下血肿量大，中线已偏，有手术指征，急症手术，患者21:15术中血压降至35/26mmHg，P108次/分，21:25血压30/20mmHg，P50次/分，给予其肾上腺素、阿托品静注，并于21:30分给予其心肺复苏术，并反复静推肾上腺素，积极扩容补液后，患者心率逐渐恢复至50次/分，血压升至50/30mmHg，待患者生命体征稳定后，转入ICU病房，继续给予其促脑代谢，升压，抗炎等对症治疗，患者于01:20心率下降至31次/分，Bp57/21mmHg，急给予阿托品、肾上腺素、多巴胺、间羟胺持续泵入，持续胸外心脏按压，通知病危。患者心率继续下降至18次/分，血压测不出，反复静注肾上腺素（患者持续呼吸机控制呼吸），于01:56患者心电图仍示直线，血压测不出，抢救无效，向患者家属交代患者病情，宣告患者临床死亡。此患者诊断明确，治疗充分、及时，无处理不当。诊疗过程中已多次向患者家属告知本病的治疗方法及预后，其家属对治疗无异议。死亡诊断：1.弥漫性轴索损伤2.脑挫裂伤并蛛网膜下腔出血3.硬膜下血肿4.颅底骨折5.颅骨骨折6.脑疝形成7.急性肾衰竭8.泌尿系损伤9.枕部头皮裂伤10.头皮血肿11.全身多处软组织损伤死亡原因：1.颅脑外伤：弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、脑疝形成2.颅内出血：硬膜下血肿、3.呼吸、循环衰竭4.急性肾衰竭、腹腔脏器破裂出血高书建/李方程