殷志成MSCTHR同层动态增强对肺内孤立性结节的诊断价值

MSCTHR扫描+同层动态增强扫描对肺内孤立性结节的诊断价值殷志成耿荣蓉李育祥射阳县人民医院影像科（江苏盐城）224300【摘要】目的：评价MSCTHR扫描+动态增强扫描在诊断肺内孤立性结节的价值。方法：收集直径≤3cm的肺内孤立性结节(SPN)患者80例；其中恶性结节55例，良性结节15例，活动性炎性结节10例。80例患者均先行常规胸部CT扫描，然后对感兴趣区行HRCT扫描,再行胸部同层动态增强扫描；通过对SPN的形态学特征及强化时间-密度曲线（T-DC）模式、测量其CT值增强幅度等多因素分析，探讨SPN定性诊断的相关因素。结果：恶性、良性及活动性炎性结节显示不同T-DC模式；深分叶征、空泡征及钙化在良、恶性结节的出现率有显著的统计学差异；恶性结节大多均匀增强，且增强CT增加值大多为20Hu-60Hu；良性结节大多周边及轻度增强,且增强CT增加值20Hu；活动性炎性结节增强CT增加值60Hu。结论：根据MSHRCT对SPN全方位显示及同层动态增强扫提供的强化特征，并结合临床资料，能较好、无创地提高SPN的诊断准确性。【关键词】肺；SPN；同层动态增强扫描；HRCT孤立性肺结节(SPN)是指肺内直径≤3cm的孤立病灶，不伴有肺不张、肺炎、卫星病灶和局部淋巴结肿大[1]。对于SPN良、恶性的判断及早期诊断，一直都是胸部ＣＴ诊断研究的重点和难点。随着多层螺旋(MSCT)的临床应用,使SPN的影像学形态特征及强化特点能更加充分地显示。为此，我们收集了2009年1月-2013年12月我院SPN80例，研究分析SPNHRCT形态学特征及MSCT同层动态增强强化特点，病灶的强化时间一密度曲线(T-DC)模式等多因素分析，以提高对孤立性肺结节的认识和鉴别诊断水平，为临床诊疗提供可靠依据。1资料与方法1.1一般资料收集我院2009年1月-2013年12月经手术切除或CT引导下穿刺活检经病理证实的SPN患者80例，并将SPN分为恶性、活动性炎性、良性3组。其中男性46例，女性34例，年龄在23-80岁，平均(52.3±1.3)岁。恶性结节55例，其中周围型肺癌53例，单发转移瘤2例；良性结节15例，其中结核瘤9例，错构瘤4例，支气管肺腺瘤2例；活动性炎性结节10例，其中炎性肉芽肿8例，化脓性肺炎2例。53例周围型肺癌病理组织类型为腺癌45例，鳞癌3例，小细胞癌2例，未分化癌2例，表皮样细胞癌1例。本组病例中，45例无症状，在体检时发现，35例有咯血、咳嗽、胸痛等表现。1.2方法利用飞利浦64排128层螺旋CT机，扫描方式采用嘱患者深吸气后屏气自肺尖至膈肌用5mm层厚及层距，矩阵512×512，行常规螺旋CT扫描，显示出SPN后，再行兴趣区HRCT动态增强扫描，增强扫描的CT值应尽量避开血管影。增强后与增强前的CT值相减得SPN强化的CT增加值，通过CT工作站建立SPN的时间-密度曲线，最后与病理结果对照。1.3统计学分析测量并记录动态增强扫描各结节不同时相同层面的CT值；所有数据均用SPSS1.0统计软件分析，采用t检验，分别比较各种性质结节的CT净增值。描述并分析CT动态增强的时间-密度曲线（T-DC）的特点。2结果2.1.80例HRCT良恶性SPN边缘、形态及内部结构特征见表1。表180例SPNMSHRCT影像学表现CT征象恶性结节（55例）良性结节（15例）活动性炎性结节（10例）分叶征5322毛刺、棘突征5032胸膜凹陷症2823周围结构集束征3412空泡征500空洞050钙化01002.1.1结节的边缘特征：(1)分叶征：纵隔窗观察为肿瘤在各个方向上生长不均匀或受支气管、血管阻挡所致，病灶有明显的分叶甚至形成较深的脐样切迹者是恶性肿瘤较可靠征象；早期周围型肺癌可出现浅分叶征，但结核瘤及良性肿瘤有时也可显示浅分叶，应结合其它征象予以鉴别。(2)毛刺征、棘突征：肺窗观察为结节边缘出现小刺状突起，呈细线状或密集毛刷状，称毛刺征；如结节边缘出现数厘米长的细长尖角状突起，或棘状突起密集排列形成锯齿状，或棘状突起较长，且粗细长短不一，状如蟹足者，称为棘突征，以上征象多见于周围型肺癌，但少数良性结节也可出现毛刺征，应结合其它征象予以鉴别。(3)胸膜凹陷征：HRCT影像能清楚显示肺一胸膜交界面，表现为规则线条影自结节牵拉胸膜，胸膜凹入形成典型的喇叭口状，水平裂、斜裂胸膜凹陷表现为曲线影；此征并非周围型肺癌所特有，也可出现于结核瘤与机化性肺炎等良性结节，因此胸膜牵拉征的出现对定性诊断意义不大。(4)结节的周围结构集中征：是指邻近的支气管、血管等周围结构向结节方向移位或在结节周围截断，HRCT上能较清晰的显示结节周围支气管、血管的形态变化情况；周围型肺癌的血管集束征出现率明显高于其它SPN[2]。2.1.2结节的内部结构特征：（1)空泡征：空泡征为结节病灶内一种小气泡状密度减低区，多见于偏心或边缘部分，从针尖大小至5mm不等，可多发，随瘤体的增大而减少或消失，一般仅见于周围型肺癌［3］，常见于腺癌，尤其肺泡癌中；HRCT上能更清晰的显示结节内较小的透光区，因此，空泡征的出现对鉴别结节的良恶性有较大的诊断价值。(2)空洞：空洞在结核瘤中出现率较高；空洞在结节中的形态、位置对鉴别结节的良恶性有一定的意义；结核空洞常靠近肺门部位，而癌性空洞远离肺门侧的偏心部位；癌性窄洞的壁较厚，一般在16mm以上者大多为恶性，而少于4mm者大多为良性；偏心使癌性空洞厚薄不均，且因肿块周边的坏死程度不一而致内缘凹凸不平，向内突起部分为壁结节；因此空洞壁厚薄不均，内缘凹凸不平的远离肺门侧的偏心空洞是恶性肿瘤较可靠征象。(3)钙化：HRCT对结节内的钙化灶较为敏感，可显示针尖大小的钙化灶。钙化是诊断良性病变的主要征象之一。一般同心圆状、包壳状或爆米花状钙化，以及中心性分布或灶内广泛散在粗大斑点状钙化为良性结节比较可靠的征象。2.2SPN的强化特点：增强类型是根据肉服观察到的病灶的密度改变，强化形式判断如下。①不强化：增强值5Hu；②均匀强化：增强后无肉眼可辨的密度不均匀区；③不均匀强化：增强后病灶内可见点条状或片状不强化或强化更显著区；④周围强化：外围部分强化而中心部分不强化；⑤包膜样强化：仅病灶边缘包膜样强化，其余部分均不强化。本组80例SPN增强类型见表2。表280例SPNMSCT同层增强表现类型（例）病变类型完全强化不均匀强化周围强化包膜样强化不强化恶性结节458200良性结节06072活动性炎性结节8200055例恶性SPN中，45例呈均匀强化，8例呈不均匀强化，2例呈周围强化。结核球的强化可为包膜样强化或无强化。本组9例结核球病例中，有7例呈包膜样强化，2例无强化；4例错构瘤、2例支气管腺瘤呈不均匀强化。本组10例炎性结节病例8呈均匀强化，2例呈不均匀强化。2.3SPN强化程度与时间一密度曲线的关系：55例恶性SPN中CT净增值(强化峰值减去增强前CT值)为(42.9士8.3)Hu,CT净增值20Hu，与文献报道相符[4]；15良性SPN的CT净增值为(11.7士7.2)Hu,CT净增值均20Hu。10例炎性结节的CT净增值为(52.6士14.7)Hu，其CT净增值均20Hu。CT净增值肺癌与结核球比较差异有显著性(P0.01)，肺癌与炎性结节比较差异无显著性(P0.05)，炎性结节与结核球比较差异有显著性(P0.01)。动态增强扫描后SPN的时间一密度曲线走行可分为3种趋势见(图1)。图180例SPN同层动态增强T-DC形态图曲线1共55例，其中53例为肺癌，2例单发转移瘤；早期便开始强化，强化峰值较高，一般在60-80Hu之间，达到峰值后缓慢下降，并保持在一个稳定的水平，曲线大体呈抛物线状；曲线2共15例，其中结核球9例，错构瘤4例，支气管腺瘤2例；表现为平缓的走行趋势，无明显的起伏，峰值也不大；曲线3共10例，均为炎性结节；表现为持续的上升趋势，强化峰值可达100Hu以上，高于肺癌的峰值曲线3，后期强化略下降。3讨论3.1HRCT扫描在显示SPN形态特征方面的优势HRCT扫描具有良好的空间分辨率．可以更好地显示病变的细节。因此在显示病变恶性征象方面尤为可靠，除能显示病灶内的“空泡征”、钙化，小脂滴等征象外，对深分叶，细小毛刺、棘状突起、支气管截断、血管纠集征、胸膜凹陷征等肺癌的特异性表现的显示率较SCT明显提高。如分叶征或切迹：恶性结节分叶明显，可有较深的脐样切迹，良性结节一般无明显分叶，病灶多呈三角形、方形或病灶某一边缘有刀削样表现。毛刺征：恶性结节毛刺密集、短细．良性结节无或偶有粗长毛刺。血管集中或截断：最多见于周围型肺癌，血管僵直、粗大、边缘较清．而良性结节可有一些扩张增粗的血管纹理，但无僵直和受牵拉表现。胸膜凹陷征：恶性结节多见，较局限，胸膜凹陷处可有液体存在；良性结节胸膜呈反应性增厚、粘连,较广泛。空气支气管征和空泡征：对恶性结节诊断有明T-DC曲线图0204060801001200306090120150180210240270300330360时间(S)CT值(Hu)曲线1曲线2曲线3显优势。钙化：钙化形态为层状、同心圆状、中心巢状、斑片状及爆米花状，大多为良性结节；钙化形态为偏心性、针尖样，倾向于恶性。3.2SPN强化程度、特点、时间一密度曲线及血液供应SPN的强化程度取决于对比剂进入血管内外间隙的量与结节的富血管度，而良恶性结节的时间一密度曲线表现的不同主要反映其细胞外液量和对比剂弥散速度的差异[5]。恶性SPN常有血管异常吻合，肿瘤血管基底膜不完整等，故强化时间早，峰值出现要较早(一般2min左右)，由于淋巴回流受阻，对比剂回流慢，故强化持续时问较长，因此，其TDC达峰值后并不立刻下降，而是持续一段时间后才缓慢下降。炎性SPN其微血管常增粗、增多，对比剂易进入到SPN实质内，故强化非常明显，但峰值较恶性出现晚，一般在注入对比剂后5min左右达到峰值，表明炎性SPN的后期强化程度比恶性SPN显著，强化持续时间较恶性长。因此，炎性SPN与恶性SPN比较，二者TDC的形态不同。目前认为，肺癌的血液供应是双重的，肿瘤中心以支气管动脉血供为主，肿瘤边缘以肺动脉供血为主。因此，肺癌可呈均匀或不均匀强化。由于肺癌内支气管动脉扩张、迂曲及肿瘤内微血管的增加，使增强后进人瘤体的对比剂迅速增加，达到峰值；同时，由于肿瘤内外引流的淋巴管减少或缺如，以及血管容积、毛细血管通透性增高，从而使对比剂的排泄时间延长。一般认为炎性结节强化特点无明显特征可寻，可为均匀、不均匀或周围强化，本组病例8例为均匀强化。发生炎性结节时，肺小动脉阻塞，支气管动脉补偿性供血，且支气管动脉增粗、增多，使炎性结节的CT值增高，并且强化峰值可超过肺癌。炎性结节达到峰值的时间比肺癌延后，且增强的持续时间比肺癌长。炎性结节有丰富的扩张血管，其压力低、血流慢，且结节周围的水肿压迫引流静脉使回流受阻，对比剂可早期大量进人病灶内，但在病灶内却分布较慢、持续时间较长。因此，炎性结节增强的时间一密度曲线表现为早期持续的上升，后期无明显下降，且后期增强程度比肺癌显著。炎性结节与肺癌有着不同的时间一密度曲线，可作为区分这两种疾病的特征。结核球是少血供的病变，结核球的强化与肉芽组织生成有关。当结核球被新生的纤维肉芽组织包裹时，增强扫描后只有周边的肉芽组织强化，而中心的坏死组织不强化，形成薄壁强化。少数结核球可均匀强化，这种情况发生在结核球内只有肉芽组织一种成分组成。一般认为CT净增值20Hu为结核球明确诊断的指标。无肉芽组织形成的结核球一般不强化。CT净增值可以很好的鉴别结核球和肺癌。结核球强化不明显，峰值不高，因此曲线波动不大，这也是良性结节的典型增强曲线。错构瘤根据瘤内组织成分的不同而有不同的强化状态。错构瘤内以脂肪和钙化为主，因此强化不明显。若错构瘤以血管成分为主，则强化明显。笔者通过对80例SPN的HRCT及同层动态增强研究后认为；恶性结节的特点是：空泡征、深分叶征、细短毛刺征、棘突征、偏心空洞，强化净增值大多在20-60Hu，TDC多呈抛物线型；良性结节的特点是：边缘光滑