2017-中国NSTE-ACS指南解读--胸痛中心

仅供医疗专业人士使用——胸痛中心核心科室培训篇《中国非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》解读仅供医疗专业人士使用2012——2017历经5年，中国NSTE-ACS指南更新•结合更多最新临床证据•参考国际最新指南⏤2014AHA/ACCNSTE-ACS指南⏤2016ACC/AHACAD患者双抗疗程指南⏤2015ESCNSTE-ACS指南•更贴近我国国情及临床实践新指南特点：仅供医疗专业人士使用•NSTE-ACS：早期诊断，风险评估•介入策略：⏤细化危险分层，高风险患者尽早手术⏤PCI推荐桡动脉路径，推荐新一代DES，不推荐血栓抽吸•药物治疗：抗心肌缺血/抗血小板/抗凝/他汀•长期管理：⏤强调生活方式改善、长期药物治疗和心脏康复⏤放宽血压和血糖目标值指南重要更新内容仅供医疗专业人士使用指南对NSTE-ACS患者早期诊断和危险分层的重要更新1.推荐应用hs-cTn进行早期诊断，并明确其应用方法2.推荐对心律失常患者进行持续心电监测以帮助缺血风险评估仅供医疗专业人士使用NSTE-ACS：疾病谱广，早期诊断面临挑战•临床表现：可从当前无症状到正在出现的缺血症状、心电异常或血流动力学异常或心跳骤停•心肌水平的病理改变：可有心肌坏死（NSTE-MI）或无心肌细胞损伤的心肌缺血（UA）•小部分患者可表现为正在进行的心肌缺血，出现以下一个或多个特征：再发或持续胸痛，存在12导联心电图ST段压低、心衰、血流动力学异常或心电异常。RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320可能性低可能性高1.临床表现2.心电图3.肌钙蛋白4.诊断非心脏疾病其他心脏疾病UANSTEMISTEMIUA：不稳定性心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死仅供医疗专业人士使用hs-cTn应用于早期诊断更具优势，受到新指南推荐•心脏肌钙蛋白（cTn）是NSTE-ACS最敏感和最特异的生物标志物，也是诊断和危险分层的重要依据之一。•cTn增高或增高后降低，并至少有1次数值超过正常上限，提示心肌损伤坏死。•与标准肌钙蛋白检测相比，hs-cTn检测对于急性心肌梗死有较高的预测价值，可减少“肌钙蛋白盲区”时间，更早地检测急性心肌梗死；hs-cTn应作为心肌细胞损伤的量化指标（hs-cTn水平越高，心肌梗死的可能性越大）。推荐推荐等级证据级别建议进行高敏肌钙蛋白（hs-cTn）的检测并在60min内获得结果IA2017中国NSTE-ACS指南：仅供医疗专业人士使用指南推荐hs-cTn0h/3h快速诊断和排除流程•如可检测hs-cTn，建议在0和3h实施快速诊断和排除方案（I,B）3h再次测hs-cTn仅供医疗专业人士使用如果可行，推荐0/1h快速诊断和排除方案•早期hs-cTn的绝对变化值在1h内可替代随后的3或6h的绝对变化值的意义，作为一种替代，建议在0和1h实施快速诊断和排除方案。•如果前两次hs-cTn检测结果不确定并且临床情况仍怀疑ACS，应在3-6h后复查（I,B）仅供医疗专业人士使用0/1h快速诊断和排除诊断流程及结果意义•0h/1h指距首次血液检测的时间间隔，A、B、D分别代表不同检测方法时的hs-cTn界值，C、E代表0-1h血液检测hs-cTn的变化值•如果hs-cTn浓度极低（数值A）或基线水平偏低（数值B）且1h内检测值变化很小（数值C）可排除NSTEMI•如就诊时hs-cTn中等程度升高（数值D）或在最初1h内hs-cTn值有明显变化（数值E），则诊断NSTEMI可能性大•如hs-cTn不在上述数值范围内，需观察患者病情变化并再次复查hs-cTn仅供医疗专业人士使用新指南推荐在缺血风险评估中对确诊NSTEMI患者进行心电监测心电监测推荐推荐级别证据等级建议持续心电监测，直到明确诊断或排除NSTEMIIC酌情将NSTEMI患者收入监护病房IC对心律失常风险低危的NSTEMI患者，心电监测24小时或直至PCIIIaC对心律失常风险中至高危*的NSTEMI患者，心电监测＞24小时IIaC•恶性心律失常是导致NSTE-ACS患者早期死亡的重要原因。•早期血运重建治疗以及使用抗栓药物和β受体阻滞剂，可明显降低恶性心律失常的发生率（＜3%），而多数心律失常事件发生在症状发作12h之内。*心律失常风险中至高危包括以下情况：血流动力学不稳定、严重心律失常、左心室射血分数40%、再灌注治疗失败以及合并介入治疗并发症2017中国NSTE-ACS指南：仅供医疗专业人士使用•NSTE-ACS：早期诊断，风险评估•介入策略：⏤细化危险分层，高风险患者尽早手术⏤PCI推荐桡动脉路径，推荐新一代DES，不推荐血栓抽吸•药物治疗：抗心肌缺血/抗血小板/抗凝/他汀•长期管理：⏤强调生活方式改善、长期药物治疗和心脏康复⏤放宽血压和血糖目标值指南重要更新内容仅供医疗专业人士使用新指南细化侵入治疗危险分层，强调高危患者尽早侵入治疗对侵入性治疗策略的推荐推荐等级证据级别建议对具有至少1条极高危标准的患者选择紧急侵入治疗策略（2h）：•血流动力学不稳定或心原性休克•药物治疗无效的反复发作或持续性胸痛•致命性心律失常或心脏骤停•心肌梗死合并机械并发症•急性心力衰竭•反复ST-T波动态改变，尤其是伴随间歇性ST段抬高IC建议对具有至少1条高危标准的患者选择早期侵入策略（24h）：•心肌梗死相关的肌钙蛋白上升或下降•ST段或T波的动态改变（有或无症状）•GRACE评分140IA建议对具有至少1条中危标准（或无创检查提示症状或缺血反复发作）的患者选择侵入治疗策略（72h）：•糖尿病•肾功能不全（eGFR60ml/min/1.73m2)•LVEF40%或慢性心力衰竭•早期心肌梗死后心绞痛•PCI史•CABG史•109GRACE评分140IA无上述任何一条危险标准和症状无反复发作的患者，建议在决定有创评估之前先行无创检查（首选影像学检查）以寻找缺血证据IA仅供医疗专业人士使用新指南对PCI治疗的推荐：推荐桡动脉路径，推荐新一代DES，不推荐血栓抽吸对侵入性治疗策略的推荐推荐等级证据级别在桡动脉路径经验丰富的中心，建议冠状动脉造影和PCI选择桡动脉路径IA行PCI的患者，建议使用新一代DESIA多支病变患者，建议根据当地心脏团队方案，基于临床状况、合并疾病和病变严重程度（包括分布、病变特点和SYNTAX评分）选择血运重建策略IC因出血风险增高而拟行短期（30天）DAPT的患者，新一代DES优于BMSIIbB鉴于血栓抽吸在STEMI患者中没有获益，同时缺少NSTE-ACS患者前瞻性评估血栓抽吸获益的研究，因此不建议应用。仅供医疗专业人士使用与股动脉路径相比，桡动脉路径显著降低ACS患者严重出血和心血管事件风险全因死亡、心梗、卒中全因死亡、心梗、卒中、BARC定义的出血3或5级随机后时间（天）累积发生率（%）RR0.83；95%CI0.73-0.96；P=0.0092股动脉桡动脉RR0.85；95%CI0.74-0.99；P=0.0307累积发生率（%）随机后时间（天）8.8%10.3%9.8%11.7%ValgimigliMetal.Lancet.2015;385:2465-76随机、多中心、优效性试验，入选8404例ACS患者，随机分为经桡动脉（n=4197）或股动脉（n=4207）入路行冠脉造影和PCI。主要终点：30天主要不良心血管事件（死亡、心梗或卒中）和净不良临床事件（主要不良心血管事件或BARC非CABG相关主要出血）仅供医疗专业人士使用我国PCI十年回顾调查：经桡动脉入路比例大幅提升ZhengX,etal.JAMAInternMed,2016;176(4):512-521经桡动脉PCI比例年使用ChinaPEACE研究数据，采用两阶段随机抽样策略，选取了2001年，2006年和2011年中国55家城市医院共11,241例接受冠状动脉导管插入术和PCI术的患者数据作为全国代表性样本，用以分析患者特征、治疗方式、医疗质量以及与之相关的预后及随时间的变化情况。仅供医疗专业人士使用PRODIGY研究：新型DES改善PCI患者长期预后显著优于BMS全因死亡、心梗或TVR确定或可能的支架血栓累积发生率（%）随机后时间（天）32.1%27.8%26.2%19.2%BMSZES-SPESEES累积发生率（%）随机后时间（天）BMSZES-SPESEES4.6%3.6%1.4%1.0%PRODIGY研究：随机、多中心、开放标签、All-comer试验，共纳入2013例择期、紧急或急诊冠脉造影拟行支架植入的患者，随机分为依维莫司（EES）、紫杉醇（PES）、佐他莫司（ZES-S）药物洗脱支架或金属裸支架（BMS）组，所有患者在30天后接受6-24个月氯吡格雷抗血小板治疗。主要疗效终点：2年不良心脏事件，包括全因死亡、心梗或靶血管血运重建。主要安全性终点：确定或可能的支架血栓P=0.0001P=0.00029ValgimigliMetal.JAmCollCardiolIntv2014;7:20–8仅供医疗专业人士使用•NSTE-ACS：早期诊断，风险评估•介入策略：⏤细化危险分层，高风险患者尽早手术⏤PCI推荐桡动脉路径，推荐新一代DES，不推荐血栓抽吸•药物治疗：抗心肌缺血/抗血小板/抗凝/他汀•长期管理：⏤强调生活方式改善、长期药物治疗和心脏康复⏤放宽血压和血糖目标值指南重要更新内容仅供医疗专业人士使用新指南对NSTE-ACS患者药物治疗的重要更新1.新增了一般治疗的推荐2.抗心肌缺血治疗推荐更加明确3.抗血小板治疗：•P2Y12受体抑制剂给药时机：强调尽早•双抗疗程：所有NSTE-ACS患者至少12个月，无出血高风险可考虑12个月•强调了替格瑞洛的获益优势•不建议早期常规使用GPI4.抗凝治疗：专门对需长期OAC治疗患者进行推荐5.他汀类：强调尽早强化治疗仅供医疗专业人士使用新指南增加了对NSTE-ACS患者一般治疗的推荐一般治疗推荐推荐级别证据等级对NSTE-ACS合并动脉血氧饱和度90%、呼吸窘迫或其他低氧血症高危特征的患者，应该给予辅助氧疗IC对没有禁忌证且给予最大耐受剂量抗心肌缺血药之后仍然有持续缺血性胸痛的NSTE-ACS患者，可静脉注射硫酸吗啡IIbB对NSTE-ACS患者，住院期间不应给予非甾体类抗炎药物（阿司匹林除外），因为这类药物增加主要心血管事件的发生风险IIIB仅供医疗专业人士使用新指南对抗心肌缺血治疗推荐更加明确抗缺血药物推荐硝酸酯类推荐舌下或静脉使用硝酸酯类药物缓解心绞痛。如患者有反复心绞痛发作，难以控制的高血压或心力衰竭，推荐静脉使用硝酸酯类药物（I，C）β受体阻滞剂存在持续缺血症状的NSTE-ACS患者，如无禁忌证，推荐早期应用（24h内）β受体阻滞剂（I，B），并建议继续长期使用，争取达到静息目标心率55-60次/min，除非患者心功能处于Killip分级Ⅲ级或以上（I，B）钙通道阻滞剂•持续或反复缺血发作，并且存在β受体阻滞剂禁忌的NSTE-ACS患者，二氢吡啶类CCB应作为初始治疗，但除外临床有严重左室功能障碍，心原性休克高，PR间期＞0.24s或二、三度房室传导阻滞而未置入心脏起搏器的患者（I，B）•在应用β受体阻滞剂和硝酸酯类药物后患者仍然存在心绞痛症状或难以控制的高血压，可加用长效二氢吡啶类CCB（I，C）•可疑或证实血管痉挛性心绞痛的患者，可考虑使用CCB和硝酸酯类药物，避免使用β受体阻滞剂（IIa，B）•在无β受体阻滞剂治疗时，短效硝苯地平不能用于NSTE-ACS患者（III，B）尼可地尔推荐用于对硝酸酯类不能耐受的NSTE-ACS患者（I，C）ACEI•所有LVEF40%的患者，以及高血压病、糖尿病或稳定的慢性肾脏病患者，如无禁忌证，应开始并长期持续使用ACEI（I，A）•ACEI不耐受的LVEF40%的心力衰竭或心肌梗死患者，推荐使用ARB（I，A）•心肌梗死后正在接受治疗剂量的ACEI和β受体阻滞剂且合