毛细支气管炎(德州10-11)

毛细支气管炎的临床特点及诊治苏州大学附属儿童医院郝创利概述“bronchiolitis”:译法尚不统一，有者译成“细支气管炎”，有者译为“毛细支气管炎”；一个解剖学诊断名称，主要累及直径75-300µm的气道;病因分类：吸入性感染性(最常见于儿童)药物性特发性毛细支气管炎(bronchiolitis)是婴幼儿较常见的下呼吸道感染性疾病；其特征是细支气管的急性炎症（inflammation）、黏膜水肿、上皮细胞坏死脱落、黏液分泌增加、平滑肌痉挛；感染损伤和炎性反应是细支气管炎的两个主要发病机制；病原学主要由呼吸道合胞病毒（RSV）引起（70%±）其他病毒：副流感病毒1型、3型人类偏肺病毒（hMPV)流感病毒腺病毒博卡病毒（Bocavirus）冠状病毒（Coronavirus）肺炎支原体、衣原体也可引起也可出现混合感染AmericanAcademyofPediatricsSubcommitteeonDiagnosisandManagementofBronchiolitis.Diagnosisandmanagementofbronchiolitis.Pediatrics.2006;118(4):1774-93对阿根廷四个城市的1278名毛支炎住院患儿鼻咽抽吸物进行的病毒流行病学调查CarballalGetal.JMedVirol2001;64:167-174急性毛细支气管炎中RSV感染最为常见RV、hBoV也是毛支炎的重要病原体病原学--反复和混合感染由于RSV感染后机体不会出现长期或永久的免疫力，因此常会出现反复、重症感染；患有毛细支气管炎的同一患者血清中可能分离出不止一种病毒，可能会同时有两种或三种病毒感染，最常见的就是RV合并RSV的感染。WainwrightC.Acuteviralbronchiolitisinchildren-averycommonconditionwithfewtherapeuticoptions.PaediatricRespiratoryReviews2010病原学--混合感染MarguetC.InVeryYoungInfantsSeverityofAcuteBronchiolitisDependsOnCarriedViruses.PLoSONE2009,4(2):e4596病原学--非典型病原体在病毒诱发的毛细支气管炎的儿童中发现了一些非典型细菌的合并感染，如肺炎支原体、沙眼衣原体等。在呼吸道病毒中合并非典型细菌感染后，可能会导致儿童急性细支气管炎的病情加重。CT是感染的母亲在分娩的时候传播给婴儿的，感染后的婴儿会表现出结膜炎、细支气管炎和肺炎。因此，对于6个月以内的有下呼吸道感染症状的婴儿，在没有找到其他病原的情况下，不能排除有CT的感染。PientongC,etal.AtypicalbacterialpathogeninfectioninchildrenwithacutebronchiolitisinnortheastThailand.JournalofMicrobiology,ImmunologyandInfection2011MP是毛细支气管炎的重要病原体之一50.90%17.20%6.10%5.30%5.00%1.30%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%RSVMPPinfIIIhBoVhMPVIVBRSVMPPinfIIIhBoVhMPVIVB2010~2012年我院674例毛支炎住院儿童中的病原检出情况W.Y.Q.etal.Scientificreports2015,5,7846病原学--重症毛支炎RSV和RV是重症毛支炎的主要病原体病原学--继发感染在免疫功能正常的儿童中，单纯的毛细支气管炎通常是自限性的疾病，而继发细菌感染并不常见。而在免疫功能不全的儿童，或是比较病情严重的儿童，继发细菌感染的机率就增加了。发生菌血症的危险因素WainwrightC.Acuteviralbronchiolitisinchildren-averycommonconditionwithfewtherapeuticoptions.PaediatricRespiratoryReviews2010在RSV引起的毛细支气管炎的儿童中，发生菌血症的危险因素包括：严重的临床表现入重症监护室院内感染的RSV紫绀型先天性心脏病有研究表明，需入重症监护室的RSV毛细支气管炎患儿中，尤其是需要机械通气者，发生菌血症的危险性是不需要入重症监护室儿童的4倍。毛细支气管炎的临床特点1.季节特点2.年龄特点3.病史特点4.体质特点毛细支气管炎的临床特点5.体温特点6.喘息特点7.体征特点8.影像特点1.季节特点—冬春季高发ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork.Bronchiolitisinchildren—Anationalclinicalguideline.2006RSV流行的季节特点RSV流行与气温呈负相关平均气温每升高1℃，月RSV检出人数降低11.3%hMPV流行的季节特点冬春季YuqingWang,hBoV流行的季节特点夏秋季ChenZR；JMedVirol.2014；30.doi:10.1002/jmv.23952.ADV流行的季节特点春夏季MP流行的季节特点W.Y.Q.etal.Scientificreports2015,5,7846夏秋季2.年龄特点—6个月内小儿多见毛细支气管炎主要感染2岁以下儿童，发病高峰在2-6月；90%需要住院的毛细支气管炎患儿年龄1岁；RSV毛支炎住院患儿中主要是1-2月的小婴儿；没有证据表明年龄是诊断毛细支气管炎有特定意义的特征。1.PaediatricSocietyofNewzealand.Wheezeandchestinfectionininfantsunder1year.Wellington:TheSociety;2005.2.DeshpandeSAArchDisChild2003;88:1065-93.病史特点绝大多数为首次喘息病前2-3天常有上感前驱症状可出现剧烈咳嗽呼气性呼吸困难及阵发性喘憋。夜间及晨起好发作；剧烈活动、哭闹或吃奶后喘鸣加重，休息及改善通气后有时可自行缓解。临床过程潜伏期:2-8days上感前驱期:1-3days下呼吸道症状恶化期:3-5days完全恢复期：2-8weeksPercentDaysofsymptoms02040608010005101520253035Swingleretal.ArchPediatrAdolescMed.2000;154(10):997-1000.临床过程05101520253035SeverityDays05101520254.体质特点体重偏大；白胖儿过敏体质者（易患湿疹等；父母有过敏性疾病史）并没有证据显示过敏体质与毛支炎的严重程度及需要住院的风险有相关性将来易发展成支气管哮喘Infantswithbronchiolitismayhavefeverorahistoryoffever.Highfeverisuncommoninbronchiolitis.Inthepresenceofhighfever(axillarytemperature≥39℃)carefulevaluationforothercausesshouldbeundertakenbeforemakingadiagnosis.Itisunusualforinfantswithbronchiolitistoappear”toxic”.ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork.Bronchiolitisinchildren—Anationalclinicalguideline.20065.体温特点—体温多正常或略高，高热者较少见PinfIII感染引起的毛支炎发热较常见王宇清.临床儿科杂志.2012,30（12）：1144-1149.6.喘息特点喉部可闻及“咝咝”声呈呼气性呼吸困难剧烈活动、哭闹或吃奶后喘鸣加重，安静后可减轻严重时可不闻及喘息7.体征特点叩诊呈过轻音，肝界下移双肺呼吸音延长双肺可闻及典型的呼气性喘鸣音（或高调哮鸣音），有者也可闻及细湿啰音；喘憋严重时喘鸣音有时反而减弱；8.影像特点双肺气肿或肺纹理增强；也可见支气管周围炎性阴影或节段性肺不张改变；但无大片实变阴影。RSVMPW.Y.Q.etal.Scientificreports2015,5,7846InasystematicreviewoftheuseofchestX-rayinacutebronchiolitisitwasconcludedthat,inmilddisease,chestX-rayprovidesnoinformationthatislikelytoaffecttreatment.Chestx-rayshouldnotbeperformedininfantswithtypicalacutebronchiolitis.ChestX-rayshouldbeconsideredinthoseinfantswherethereisdiagnosticuncertaintyoranatypicaldiseasecourse.其与病情严重程度的关系也不确定,因此临床上不推荐常规行胸片检查。ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork.Bronchiolitisinchildren—Anationalclinicalguideline.2006有一项前瞻性的研究，研究人群是2到23个月因为毛细支气管炎于医院急诊就诊的婴幼儿，都拍了胸片。在265名单纯患有毛细支气管炎的患儿中，只有2例患儿的胸片与细支气管炎不符合，没有1例因为胸片的结果改变早期的治疗。SchuhS,LalaniA,AllenU,etal.Evaluationoftheutilityofradiographyinacutebronchiolitis.JPediatr.2007;150(4):429–433诊断病史：2岁以下小儿；第1次喘息；症状：病前2～3天有上呼吸道感染前驱症状；咳嗽、阵发性喘息、呼吸困难体征：听诊双肺呼吸音延长，可闻及典型的呼气相喘鸣音或高音调哮鸣音；胸片：双肺气肿或两肺纹理增粗；也可见支气管周围炎性阴影或节段性肺不张；诊断---严重程度分级诊断---严重毛支炎的危险因素早产儿、低出生体重儿慢性肺疾病（CLD）先天性心脏病神经肌肉疾病12周以内婴儿免疫功能缺陷染色体疾病PEDIATRICS,2014,134,(5):e1474-1501.01020304050607080RiskFactorsforHospitalizationwithRSVPrematurityChronicDiseaseAge6wks1ormoreRiskFactorsPercentwith:ArchDisChildFetalNeonatalEd2005;90(1):F64-8动态病情评价毛细支气管炎病程多变,且呈动态进展,轻者可表现为短暂性发作，重者则可发展至进行性呼吸衰竭。因此,需动态评价病情：呼吸症状对进食、脱水情况的影响患儿对治疗的反应患儿家庭照料患儿的能力及能否及时复诊是否存在早产、心肺疾病、免疫缺陷状态等辅助检查经皮血氧饱和度监测鼻咽抽吸物病原学检查胸部X线检查其他有脱水征象需查电解质有感染中毒征象时需查血培养重症病例需查动脉血气分析鉴别诊断支气管哮喘肺炎急性喉气管支气管炎(哮吼)喉气管软化气道异物百日咳胃食管返流粟粒性肺结核气管食管瘘支气管囊肿过敏反应血管环心内膜弹力纤维增生症先天性心脏疾病囊性纤维化先天性肺疾病或膈疝应与该年龄段引起喘憋或呼吸困难的相关疾病鉴别鉴别诊断喘息鉴别诊断方法---依据