气胸诊治

自发性气胸广州中医药大学第二临床医学院邓秋迎假设现在时刻是下午五点五十分，你上了一整天的课，正在和同学一起踢足球！你非常紧张和感觉不舒服…突然！你感到左胸有一股剧痛，並且出现胸闷和气急可能是什么病？要点胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不含空气的密闭的潜在性腔隙。任何原因使胸膜破损，空气进入胸膜腔，称为气胸。气胸定义空气进入胸膜腔造成胸腔积气和肺萎陷称为气胸。气胸的发病条件：胸膜破裂•1．外伤性•2．医源性•3．自发性气胸的病因分类：8自发性气胸是指在无外伤或人为因素情况下，因肺部疾病使肺组织及脏层胸膜自发破裂，空气进入胸膜腔造成的胸腔积气和肺萎缩。910临床分型：1、根据病因不同：原发性自发性气胸：特发性气胸继发性自发性气胸2、根据脏层胸膜破裂情况及胸腔内压力变化闭合型（单纯性）气胸开放型（交通性）气胸张力型（高压性）气胸一、病因及发病机制（一）病因1、继发性气胸：在肺部疾病基础上发生的气胸以COPD最常见肺结核、肺癌侵犯胸膜偶见子宫内膜异位－月经性气胸2．特发性气胸：指常规胸部X线检查肺部无明显异常者所发生的气胸。多为脏层胸膜下肺泡先天发育缺陷或炎症癍痕引起肺表面细小气肿泡破裂所致。多见于瘦高体型的男性青壮年。123、其他：如气压骤变、正压人工呼吸加压过高、剧烈咳嗽等气胸并发血管撕裂则形成自发性血气胸。（二）发病机制肺组织异常气道内压力过高脏层胸膜破裂空气进入胸腔压迫心脏纵隔移位临床分型1、闭合性（单纯性）气胸空气进入胸膜腔后，裂口随即关闭，胸膜腔与外界不再沟通空气进入胸腔肺缩小肺伤口闭合，空气不再进入胸腔闭合性气胸临床分型2、交通性（开放性）气胸胸膜腔与持续外界相通，空气自由进出胸腔空气进入胸腔肺缩小肺伤口不闭合吸气空气进入胸腔，呼气空气排出胸腔纵膈摆动交通性气胸临床分型3、张力性（高压性）气胸由于裂孔呈单向活瓣作用，吸气时，空气进入胸膜腔，呼气时，空气滞积于胸膜腔内，胸内压急剧上升。吸气时空气从肺破口处进入胸腔肺缩小空气进入皮下把心脏挤向对侧呼气时肺破口闭合，胸腔内空气不能排出胸腔压力急剧增高张力性气胸闭合性：交通性：张力性：裂口特点胸腔压力临床表现闭合开放单向活瓣轻度升高抽气后负压接近大气压抽气后不能维持负压显著升高抽气候后压力很快回升轻重，可呼衰严重，呼衰、循环衰竭闭合性张力性交通性破裂口自行封闭空气不再进入胸腔形成活瓣性阻塞持续开放压力稍高，抽气后不复升增高明显(正压)，下降随即复升与大气压同等无变化纵隔移位无明显不明显肺受压轻严重轻循环受影响无有无在轻重程度上小量气胸——肺萎陷30%以内中量气胸——肺萎陷30%-50%大量气胸——肺萎陷50%以上气胸气胸必须迅速诊断和正确处理否则——肺脏萎缩和纵隔受压移位急性进行性呼吸、循环功能衰竭死亡三、临床表现1、症状（1）突发胸痛：多为诱发（持重物、屏气、剧烈运动），呈刀割样或针刺样疼痛。[诱因]气胸抬举重物咳嗽、喷嚏、屏气、高声大笑高压状态进入低压状态呼吸机（持续正压人工呼吸）（2）呼吸困难：是典型症状。程度与积气量的多寡以及原来肺内病变范围有关。进行性加重，严重者紫绀甚至休克。机械通气的患者表现为症状急剧恶化和缺氧或吸气压上升。（3）刺激性干咳：气体刺激胸膜。2．体征胸腔积气阳性体征和肺心受压表现:患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊鼓音，语颤及呼吸音均减低或消失，气管移向健侧，皮下气肿时有握雪感。3、并发症脓气胸、血气胸、纵隔气肿、皮下气肿、呼吸衰竭等四、实验室及其他检查1．X线：诊断气胸的重要方法肺脏萎缩及程度，胸膜粘连、胸腔积液和纵隔移位等。纵隔旁出现透光带提示有纵隔气肿气胸线以外透亮度增高，无肺纹可见2．胸腔内压测定胸内负压消失。右侧气胸五、诊断要点1、突发性胸痛和呼吸困难伴刺激性干咳2、胸腔积气体征3、X线检查见胸腔积气和肺萎陷。六、治疗要点目的：促进患侧肺复张，消除病因减少复发1、保守治疗：◆积气量少于20%时，气体可在2～3周内自行吸收，不需抽气，动态监测病情变化◆卧床休息、氧气吸入等排气治疗适应症：适用于呼吸困难明显者，或肺压缩﹥30%以上，尤其是张力性气胸病人气胸针穿刺抽气法胸腔闭式引流术2、排气减压治疗：闭合性气胸：每日或隔日抽气一次，每次抽气不超过1L，直至肺大部分复张。高压性气胸：病情急重，危及生命，必须尽快排气。常规处理[急救处理]气胸禁止随意搬动病人，卧床休息，避免精神紧张和用力屏气，适当使用通便、镇咳、止痛药，高流量吸氧（二氧化碳潴留者除外）[急救处理]气胸治疗原则尽早排气，使肺复张!!!（1）紧急排气插针位置紧急时将消毒针头从患侧肋间隙插入胸膜腔，使高度正压的胸内积气得以由此自行排出，缓解症状。或者经胸壁插针，尾端用胶管连接水封瓶引流，使高压气体得以单向排出。患侧锁骨中线外侧第2肋间患侧腋前线第4～5肋间（2）胸腔闭式引流或连续负压吸引。适用于各类气胸、液气胸及血气胸。•使胸膜腔内压力保持在1～2cmH2O以下。•插管成功则气体通过导管从水面逸出，呼吸困难迅速缓解，压缩的肺在几小时至数天内复张。•肺复张不满意时用连续负压引流，保持胸腔负压-8～-12cmH2O胸腔闭式引流术3．胸膜粘连术4．外科手术5．原发病及并发症处理右侧大量气胸及引流术后X-RAY特点：压缩肺向肺门收缩，密度增高，气胸线；肋间隙宽，膈下降；纵隔可向对侧移位。术前术后七、护理（一）常用护理诊断1、低效性呼吸型态2、疼痛（二）低效性呼吸型态护理措施应特别注意做好排气疗法的护理。1、休息、吸氧2、严密观察病情3、心理支持4、疼痛护理（胸痛）5、排气疗法护理5、排气疗法护理（1）术前简要说明：排气疗法的目的、意义、过程及注意事项，以取得病人的理解与配合。（2）胸腔引流术：*查：引流管通畅，引流装置密闭*注液体约500ml于引流瓶并标记液面*引流玻璃管一端保持置水下1～2cm保持系统密封*排气管不能接触水，离液面5cm以上*按需要接负压装置，保持负压-10—-20cmH2O（3）保证有效的引流1）确保引流装置安全：引流瓶位置低于胸腔，液平面低于胸腔引流出口60cm2）确保引流通畅：水柱随呼吸上下移动和液面有气体逸出3）防引流管堵塞：定期捏挤、防扭曲、受压4）防止意外：*搬运病人时双重夹管*更换引流瓶时先夹住近心端管再操作*引流管滑出时应嘱病人呼气并迅速封闭引流口（4）肺功能锻炼每2小时进行一次深呼吸和咳嗽，吹气球练习以促进受压萎陷的肺组织扩张。应尽量避免用力咳嗽。（5）拔管护理：引流管无气体逸出1--2天后夹管1天，病人无气急、呼吸困难，X线肺全部复张，可做拔管准备拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、切口无渗气、渗血、出血、皮下气肿。（5）健康指导•告知患者本病可反复发生，应积极治疗原发病，预防气胸发生。•指导患者保持心情愉快，情绪稳定；注意劳逸结合，在气胸缓解后1个月内不要进行剧烈运动，避免抬提重物、剧烈咳嗽、屏气等，防止便秘。•告知患者一旦感到胸闷、突发性胸痛或气急，应及时就诊。小结1.自发性气胸指肺组织自发破裂，空气进入胸膜腔。2.典型表现为患侧突发胸痛、干咳、呼吸困难，患侧叩诊鼓音、呼吸音减低、气管向健侧移位3.最主要的治疗是排气减压治疗。最容易忽视的护理是指导病人避免诱因。八段锦谢谢聆听！55