气道专科护士讲课课件.

紧急气道开放…安徽省立医院急救门诊窦敏人工气道的建立和维护是危重病抢救主要方法之一，也是急诊急救医护人员必须掌握的重要技术之一。在紧急情况下，能否对病人的呼吸道情况作出快速、准确的判断，并给予正确的处理，常常直接关系着病人的安危。一、与气道管理的相关解剖学上呼吸道•气道不规则•结构变异大•与消化道共同入口•软组织多，血管丰富•最常见的气道梗阻部位•咽腔由鼻咽、口咽、喉咽组成•咽腔3个生理性弯曲段鼻腔弯曲鼻咽弯曲口咽弯曲•咽腔是以肌肉为主的不规则肌性管道是气道梗阻的主要原因二、人工气道的概念与范畴人工气道的概念•人工气道是指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接。通过建立人工气道可纠正患者的缺氧状态，改善通气功能，有效清除气道内分泌物，进行机械通气治疗。保证肺的通气和氧合，气道开放，气管保护清除分泌物，防止肺部感染气道管理的基本目的紧急人工气道的范畴•识别气道紧急事件的原因。•在建立确定性人工气道前处理气道急症。•运用各种辅助设备及特殊技术来建立、维持、监测有效通气。•气管插管•气管切开三、人工气道建立的方法(一)初级人工气道技术1.徒手开放气道技术2.咽通气道技术3.面罩加压通气技术4.喉罩通气技术5.食道-气管联合导管通气技术徒手开放气道技术是气道管理的最基本技术，具有简便、快捷、持续时间短、占有人力、效果不确定的特点。急救人员必须经常的训练才能取得良好的疗效。1.徒手开放气道技术仰头抬颏法仰头抬颈法双手托下颌法单纯托起下颌法舌-颌上举法①仰头抬颏法91%气道开放②仰头托下颌法78%有效③仰头抬颈法39%有效④单纯托起下颌效果最差⑤舌-颌上举法效果最好2.咽通气道技术•咽通气道是用特殊管道插入咽部，使舌根前移，达到解除呼吸道梗阻的目的，避免人工长时间托下颌的疲劳，多用于暂不需要气管插管的病人。•按管道插入途径的不同分为：鼻咽通气道口咽通气道口咽通气道①维持上呼吸道通畅(将舌根部及会厌提起)②用作牙垫③其他:协助口咽部吸引、引导FOB、密闭面罩口咽通气道适应症•上呼吸道完全或不完全梗阻•癫痫发作或痉挛性抽搐者•呼吸道分泌物过多的肥胖者•无牙颌患者需面罩通气者•全麻患者，仍有麻醉性药物残留者•颈椎骨折或失稳者缺点：•对咽喉刺激大，清醒难使用•长时间张口，口腔护理难度大•少数患者安装后与咽弯曲不吻合，出现通气不良门齿至下颌角选择合适的长度口咽管开放气道不正常放置太短阻塞气道进入食道鼻咽通气道适应症•张口困难、口腔创伤、下颌骨骨折•口腔感染、全口义齿、无牙颌•昏迷及癫痫者禁忌症•颅底骨折、脑脊液漏•鼻息肉、严重阻塞性鼻炎•出凝血障碍带气囊口咽通气管COPA•1990年由Greenberg首次报道用于麻醉和复苏病人•可连接球囊或呼吸机进行通气•操作简单，不用太多的训练即可使用•可出现胃胀气，返流，通气压20cmH2O•经常检查通气效果不宜头颈部活动3.面罩加压通气技术•避免直接接触患者的口鼻•可补充给氧•若有单向活瓣，可避免暴露于呼出气中•易于教学•提供有效的给氧与通气•比口对口呼吸更易于接受口对面罩通气•单人从旁侧操作•胸外按压和人工呼吸时易于兼顾•仰头举颏手法简易呼吸囊通气•又称人工呼吸器或加压给氧气囊(AMBU)，它是进行人工通气的简易工具。与口对口呼吸比较供氧浓度高，且操作简便•尤其是病情危急，来不及气管插管时，可利用加压面罩直接给氧，使病人得到充分氧气供应，改善组织缺氧状态，简易呼吸囊构造2.单向阀(双联活瓣):吸气活瓣(鸭嘴阀)、呼气活瓣3.安全压力阀4.球体1.面罩6.氧气连接管及接口7.储氧阀8.储氧袋5.进气阀简易呼吸囊型号储氧袋容积:•成人/儿童:2500ml•婴儿:600ml•送气量•成人:500～600ml/次•儿童:150～200ml/次（8ml/每公斤）•婴儿:30～50ml/次•送气频率•成人：10-12次/分钟（约5-6秒一次）•8~10次/分钟（已有高级气道者）•儿童、婴儿：12-20次/分钟（约3-5秒一次）简易呼吸囊工作原理•储氧阀及储氧袋如未接氧气时应将两项组件取下•当挤压球体时球内气体通过鸭嘴阀送至患者同时堵住出气活瓣、关闭进气阀•当松开球体时鸭嘴阀立即关闭此时堵住的出气活瓣打开，吐出的气体即由此释出，同时进气阀因球体负压而打开,空气即由此阀进入球体•如连接氧气时氧气经接口、储氧阀充满储氧袋并随球体复原的吸气作用进入球体,直到球体完全恢复压缩前原状再压缩球体氧气即可直接进入患者体内安全压力阀：•成人：60cmH2O；儿童及婴儿:40cmH2O•超过此压力,安全阀自动跳开将压力排出,以保障病患安全•如有必要使用高于限压阀压力气体，则可压下限压阀旋钮，并将限压阀旋钮旋转20，使其插销被锁紧，限压阀关闭。储氧阀•当氧流量过高及挤压次数过低而造成储气袋内压力过高时，此阀即释放过量气体,以便保持低压氧气供应,保障患者安全简易呼吸囊禁忌症•中等以上活动性咯血•大量胸腔积液•心肌梗塞等适应症心肺复苏各种原因引起的呼吸抑制（中毒、神经、肌肉疾病、电解质紊乱、呼吸系统疾病…)各种大型手术等面罩通气有效性的判断1.双手的感觉：左手感觉气流在口腔和咽部的振动，右手感觉球囊的张力。2.听诊：胸骨切迹上听到管性呼吸音3.CO2监测仪看到波动曲线4.SPO295%面罩通气困难（DMV）预测和判断全身比例失调情况，包括体重、身高和体重指数(BMI26kg/m2)；影响面罩通气密闭性的情况，如下颌退缩、无牙、有胡须者；与咽腔内部结构比例失调有关的因素，如巨舌、甲颏距离、张口度等；有习惯性鼾史者。肺顺应性、气道阻力高者头面部创伤者4.喉罩通气技术（laryngealmaskairway，LMA）•1983年，DrBrain成功地对一名114Kg施行腹腔镜手术插管困难的男性病人应用了喉罩。•据称仅过去的20年中已有1.5亿多病人接受喉罩通气技术（LMA）。•喉罩的特点：方便快速、置入便捷、盲插成功率高、对血流动力学影响小、并发症少，特别使用于插管不熟练者。•喉罩通气技术（LMA）即可以用于自主通气，又可以用于控制通气，广泛地用于心肺复苏和院外现场急救、临床麻醉、困难呼吸道建立等•美国麻醉医生协会（ASA）建议“当不能插管，不能通气时将LMA用于气道急救”。•喉罩被ASA困难气道课题组收入困难气道处理操作指南。喉罩通气技术（LMA）应用四个方面①在清醒病人辅助气管插管；②在择期手术中作为一个确切的气道；③在麻醉病人辅助气管插管；④在急诊建立临时气道情况下辅助气管插管可解决的临床常见气道困难病例1)肢端肥大症；2)强直性脊柱炎；3)类风湿性关节炎；4)产科插管困难；5)硬纤支镜检查失败；6)下颌骨折；7)颞下颌关节疾病；8)张口受限（但不小于10mm）9)小颚；10)颈挛缩/颈椎强直；11)后纵韧带骨化；12)脊髓肿瘤；13)特雷彻·科林综合征(下颌与面骨发育不全)；14)罗宾序列征（原发缺陷-早期下颌发育不良）15)颈部不稳。喉罩的分类•普通型LMA（standardLaryngealairway，LMAS）第一代由通气管、杓状罩囊、栅栏和充气囊组成。•插管型喉罩（intubatingLMA-Fastrach，ILMA）第二代•引流型喉罩（LMA－Proseal,LMAP）第三代，喉罩的操作方法喉罩通气道的缺点•漏气•反流和误吸•位置不当或移位堵塞气管口•咽喉疼痛和损伤5.食道-气管联合导管通气（ETC）•1986年Frass设计了食管气管联合导管并将其应用于急救中，目前ETC在急救紧急建立气道中发挥了重要的作用。•是在食道封闭型通气道基础上发展而来，其特点是无论插入食道还是气管均能建立人工气道，是一种专门为抢救危重患者而设计的插管器具AdvancedAirwayDevices高级气道设备Esophageal-trachealCombitube食道-气管两腔管无论进入食道还是气管均可以进行通气，广泛的应用于院前急救及困难插管。联合导管应用特点•不受现场空间条件的限制•各类气管插管困难者•操作简捷迅速多在10秒钟内完成•颈部严重创伤•饱食或消化道大出血者建立气道•复苏中快速建立气道，对心脏按压无影响（二）高级人工气道技术1.环甲膜穿刺2.各种类型的气管插管（略）3.气管切开（略）环甲膜穿刺•环甲膜穿刺是经声门下开放气道的一种方法,用于上呼吸道阻塞如声门水肿、异物、喉部肿瘤。无法实施插管或喉罩建立气道的紧急情况；•是避免造成窒息死亡的急救装置；•是建立气道最快捷的方式；•为进一步抢救赢得了时间。环甲膜穿刺•环甲膜的位置如何确定?•环甲膜位于甲状软骨和环状软骨之间，前无坚硬遮挡组织（仅有柔软的甲状腺通过），后通气管，它仅为一层薄膜，周围无要害部位，因此利于穿刺•。如果自己寻找，可以低头，然后沿喉结最突出处向下轻轻地摸，在约2~3厘米处有一如黄豆大小的凹陷，此处即为环甲膜位置所在。•操作步骤：•1、患者去枕平卧，肩背部垫起，头后仰。•2、常规皮肤消毒。•3、左手固定环甲膜，右手持注射器刺入，回抽有空气后固定针头。患者可有咳嗽，随后呼吸道症状缓解。急救的气道问题处理策略应用最安全的技术或方法保障患者的呼吸道通畅，提供持续有效的肺通气。原则：采取气道管理前，必须反复评估患者存在的潜在性损伤和可能发生的并发症，并需反复权衡气道管理措施的危险和有益作用。气道问题导致早期死亡的原因•未意识到急需建立气道•不会建立气道或技术不熟练•未能识别气道放置错误•已建立好的气道发生脱位•未意识道急需改善通气•胃内容物的误吸气道异物梗塞与急救…你相信吗？一元钱等于一千元；一颗纽扣可夺命；一顿美食将是最后的晚餐；一个果冻使一个小孩再也不会喊妈妈。典型案例2004年7月27日陈天宇《西部商报》报道：昨天，甘肃省03年高考理科状元在家中不幸猝死。死亡原因：猝死—食物卡住气管？（年仅19岁的北大才子、放暑假刚回家两天）2003年12月9日柯受良有知情人士透露，柯受良当晚是因饮酒过量，发生呕吐，因呕吐物阻塞气管导致窒息，凌晨猝死于上海一宾馆里，时年50岁。（台湾知名影视艺人，首创驾车飞越黄河）典型案例典型案例小若宁2005.3.15消费者权益保护日这天，一场悲剧降临到可爱的小若宁身上，年仅1岁零7个月、因吸食果冻窒息死亡。男,4岁,2005.2江苏南京一名4岁男孩不慎被果冻窒息死亡典型案例秘鲁前总统藤森在住处吃晚饭时，曾因一块肉堵住气管而昏倒，险些窒息而亡，后被一位警察发现而获救气道异物是极其凶险的急症，因为异物一旦造成呼吸道窒息，则几分钟就夺走病人的生命。设法将异物驱出呼吸道，病人马上得救。※气道异物的基础知识※气道异物梗阻时,紧急处理方法※气道异物护理要点及预防習容气道喉部、气管或支气管内误吸入异物，统称为气道异物。多发生于饮食时大笑或讲话及3～5岁以下的儿童物异病因年龄因素饮食不慎酗酒口含异物的不良习惯全麻或昏迷者老年人因咳嗽，吞咽功能差医源性异物异物种类内源性异物：自身器官及内生的分泌物外源性异物植物性（80%以上）动物性化学制品类金属、矿物类异物停留部位异物性质、大小、形状、气道解剖特点有关(1)尖锐不规则异物—声门（喉）(2)较大而润滑异物—气管(3)细小异物—支气管喉部25°45°左右临床表现喉部异物：最危险呛咳，声嘶、呼吸困难在吸气时发出“吼吼……”声嵌顿于喉部，立即窒息死亡。气管异物：多为活动性阵发性呛咳，呼吸困难，呼吸时发出“嗌拉、嗌拉”声撞击感（咳嗽或呼气末期）支气管异物：阵发性咳嗽、呼吸困难常减轻多伴有发热、痰多等特殊体征：“v”形手势颜面青紫不能发声肢体抽搐不借助医疗设备a.海姆立克法(HeimlichManeuver）b.拍背法原则：尽早取出异物急救急救海姆立克法(HeimlichManeuver）自救（成人）自我腹部手拳冲击上腹部猛压椅背诊断1.病史：3.X线检查：4.CT2.体征：互救---腹部法（成人、儿童)腹部手拳冲击法：神志尚清者膈下腹部猛推法：昏迷、窒息急救海姆立克法(HeimlichManeuver）急救海姆立克法(HeimlichManeuver）互