气道肠内营养

第1页共6页1人工气道管理要点（1）.体位（2）.湿化（3）.吸引（4）.气囊压力2气道的主要作用（1）气体通道湿化、温化；清洁过滤（2）防御功能一、体位护理：半卧位、翻身床半卧位显著降低呼吸机相关性肺炎的发病率若无禁忌证，无论患者是否机械通气和肠内营养30~45°的半卧位简单、经济、有效并安全的措施改良式变化体位提高执行率使用翻身床动态改变患者体位二、充足的液体液体入量应保持每日2500～3000ml呼吸道湿化尽量以全身不脱水为前提湿化方法主动湿化呼吸机湿化装置附加电加热丝管路加热的湿化器气道内滴注雾化套管外湿纱布覆盖法被动湿化新型的湿热交换器主动湿化将无菌蒸馏水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的热湿交换器使用热湿交换器(人工鼻)VAP发生率降低？热湿交换器可以减少呼吸机管路内冷凝水的积聚更换频率每周一次（或必要时）被动湿化优点保证粘液纤毛系统运动正常减少热量丧失保证管路干燥，减少细菌孳生操作简单，可以不需要每日更换缺点：增加气道阻力、死腔容积和吸气做功不适用被动湿化1.分泌物粘稠或血性2.中心温度‹32度3.呼出TV小于吸气TV量的75%4.呼出TV大于10L/min5.咯血6.撤机困难湿化监测痰液性状人工气道外露部分定期评估患者气道，并做好相应记录分泌物性状的评价观察吸痰结束后吸痰管A：稀薄仍然干净B：较粘稠侧壁有分泌物粘附，可被水冲掉C：粘稠侧壁有分泌物粘附，不能被水冲掉D：血性痰湿化效果的监测较好：分泌物稀薄或由粘稠转为稀薄一般：分泌物性状及量没有变化差：分泌物明显变稠三、吸引要点评估找出问题实施护理措施评价措施的有效性反馈、记录评估并找出问题人工气道类型气囊气道分泌物气囊上吸引人工气道内吸痰评估：是否需要找出问题：需要的地方Step1：听诊其他观察吸痰注意气道内吸引流程预充氧—调节吸引压力—连接吸痰管—气道内吸引—预充氧—评估吸引效果无菌操作；负压：200mmHg；时间：15秒；顺序：气道—口腔—鼻腔叩背手掌呈杯状运用手腕力量自下而上、由外而内避开脊柱、肾区声门下冲洗调节气囊压力—回抽—冲洗—再回抽---负压吸引经口气管插管口腔护理评估1.口腔粘膜、牙龈、舌苔、酸碱度、口唇2.人工气道固定带的清洁度3.镇静水平、意识、呼吸、循环情况4.气管插管深度、气囊压力流程1.病人取半卧位或仰卧位，头偏向一侧2.洗手3.调整气囊压力4.吸尽气道及口腔分泌物冲洗法5.解开固定牙垫及气管插管的固定带6.一人固定，一人行口腔冲洗方法7.用注射器从高处将冲洗液注入病人口中8.从低处吸出，每次注入30ml9.反复冲洗至吸出液清晰为止a)Step2：引流i.体位：健侧卧位ii.振动：1.叩背、机械iii.吸引：预充氧2~3分钟第2页共6页评价Step3：听诊以吸痰为例评估：是否需要找出问题：需要的地方Step1：听诊，或其他观察护理措施Step2：引流预充氧体位震动吸引后再纯氧评价Step3：听诊记录记录1：（时间：翻身叩背湿化吸痰签名）缺陷没有体现：需要？部位？针对性的措施痰液性状、效果有无并发症对其他人没有提示作用四、气囊的作用ñ封闭气道ñ预防感染ñ固定导管推荐意见套囊压力在25cmH2O-30cmH2O应常规监测人工气道的气囊压力声门下吸引推荐意见:有条件的情况下,建立人工气道的患者应进行持续声门下吸引。(B级)死腔:声门下气囊上导致院内获得性肺炎的常见原因病原菌一致率高于50％有效的声门下吸引能够降低VAP发生率声门下吸引护理保持通畅，避免导管堵塞持续给予低负压，间断冲洗冲洗前气囊内压力调整到正常高限观察记录声门下引流的量50ml/24hr以上引流量减少应及时发现并处理有效的声门下吸引可减少误吸，防止VAP找出存在问题通过护理措施可以解决的问题引流湿化气道痉挛实施护理措施有效引流的措施体位吸痰咳嗽振动排痰湿化的措施主动湿化程度液体平衡评价措施的有效性密切观察患者对给与的护理措施的反应评价效果寻找最适合的针对该患者的措施及时反馈与记录将患者对护理措施的反应及时与管床医师沟通制定可行有效的护理措施记录护理过程气囊内压力气管导管套囊的管理是控制VAP的关键维持囊内压力在25～30cmH2O应用专用压力表调整气囊内压力常规监测气囊内压力（每日3次）不提倡常规间断放气监测方法测压前需将气囊压力调整至30cmH2O小结人工气道：气体通道体位：30~45°的半卧位若无禁忌证，无论患者是否机械通气和肠内营养湿化：充分吸引：按需气囊压力：维持囊内压力在25～30cmH2O肠内营养肠内营养通过口服或鼻饲等方式经肠道提供代谢需要的热量及营养物质重症医学与营养支持概念的发展常见ICU患者的类型及其代谢特点脓毒症和MODS--高代谢状态且途径异常；对外源性营养物利用率低，对蛋白消耗增幅增大创伤--胃肠屏障功能损害严重急性肾功能衰竭---肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展过程中出现多种代谢改变(机体容量、电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量)-急性重症胰腺炎--高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭--代谢率高，体重减轻是营养不良的标志心功能不全--不同程度的营养不良，体重下降，低蛋白血症等心脏恶病质表现ICU患者营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果：降低并发症率；缩短住院期；减少相关花费危重患者营养支持原则重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持重症患者的营养支持应尽早开始第3页共6页延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性感染相关，直接影响患者预后重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施肠内营养的禁忌症肠梗阻、肠道缺血---肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔严重腹胀或腹腔间室综合征--增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，建议暂时停用肠内营养肠内营养的优点营养因子经门静脉进入肝脏能自控营养的吸收营养素较全面促进肠蠕动增进门静脉系统的血流促进释放胃肠道激素改进肠粘膜屏障功能，减少肠道菌群易位长期肠外营养1）缺乏谷氨酰胺、有机酸，导致粘膜萎缩、消化酶分泌减少、肠淤积及细菌过度生长，从而破坏肠道的屏障作用，增加细菌移行的危险。2）胆汁淤滞、胆石形成、肝功能受损，腹泻肠内营养(EnteralNutrition)组成蛋白质分类：整蛋白型、肽类、氨基酸;糖类的组成：单糖、双糖(去乳糖)、多糖（糊精和淀粉);脂肪的组成：LCT、MCT（橄榄油）；多价不饱和脂肪酸（polyunsaturatedfattyacid,PUFA），源于大豆油、红花油等植物油；-3短链脂肪酸（鱼油）；单酰甘油或二酰甘油，源于玉米油、大豆油、葵花子油、椰子油等。维生素和矿物质大部分高于RDA(推荐每日需要量)标准。纤维素瑞素：蛋白：糖：脂肪=15:55:30,1.0kcal/ml，MCT占脂肪的24%，直接供能，必须脂肪37%，提高免疫力。渗透压250，不易腹泻。瑞代：含果糖，纤维素，含钠低，0.9kcal/ml，适合糖尿病患者。瑞能：脂肪供能50%，含3脂肪酸，富含脂溶性维生素，1.3kcal/ml，抑制肿瘤生长，提高免疫力，去除氧自由基，保护肠粘膜屏障。士强：免疫增强型悬液，1.25kcal/ml，.高谷氨酰胺1.3g/100ml,，高精氨酸，脂肪比率LCT/MCT(40%)，含6种纤维，促伤口愈合。能全力：低能量密度0.75kcal/ml，含6种纤维，整蛋白，适合胃肠道耐受性差的患者。重症病人肠内营养实施时机进入ICU24-48小时内，血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症。如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓。肠内营养制剂的分类氨基酸型肠内营养剂--口服散剂短肽型肠内营养剂(百普系列)---口服散剂、口服液体剂整蛋白型肠内营养剂--口服散剂、口服液体剂疾病特异型肠内营养剂--口服散剂整蛋白、多肽、短肽、氨基酸整蛋白–外源性蛋白质形式，消化水解后吸收短肽--由10个以内的氨基酸相连而成的肽多肽--由10个以上的氨基酸相连而成的肽氨基酸–游离形式存在，直接吸收人体内蛋白质消化吸收的过程整蛋白)蛋白质--经胃蛋白酶等消化分解成多肽（胃）--经胰蛋白酶等消化分解成短肽和游离氨基酸（小肠）--短肽和游离氨基酸经刷状缘吸收进入门静脉(以短肽吸收为主)--转氨基和脱氨基作用蛋白质合成（肝脏）短肽吸收是蛋白吸收的主要途径蛋白质在正常人体中的吸收形式主要为短肽(67%)，其次为游离氨基酸(33%)，而非仅仅游离氨基酸。短肽比游离氨基酸更易吸收蛋白质在肽的形式下极具活性，小分子的二肽和三肽比游离氨基酸更易吸收短肽的吸收率是游离氨基酸的2-2.5倍短肽从肠道进入血液只需几-十几分钟短肽的吸收利用程度几乎达到100%短肽的生物效价及营养价值均高于游离氨基酸短肽的营养学作用提高食物氨基酸的利用率，促进蛋白质的合成提高矿物质的利用率促进生长发育阻碍脂肪吸收降低肠道疾病的发生率短肽吸收机制的六大特点不需消化，直接吸收，完整进入人体循环系统吸收速度快，如同静脉针剂注射，快速发挥作用100%被吸收，完全被人体利用主动吸收，H++依赖性载体介导吸收与扩散吸收并存不需消耗人体能量或很少，不增加胃肠道负氮起载体作用，运输人体所需营养物质到组织器官预消化配方优势：充分利用双通道百普系列同时含有游离氨基酸和短肽的预消化配方制剂即使在游离氨基酸转运体系损耗或先天性缺损时，也可快速补充营养第4页共6页即使小肠功能减退，也不影响运转率短肽对氮平衡的改善速度是游离氨基酸制剂的9倍是整蛋白的1.6倍不同肠内营养制剂的渗透渗透压过高*会导致胃潴留、恶心、呕吐、严重腹泻及相关水及电解质不足等百普系列的能量组成碳水化合物70%；蛋白质15%；脂肪15%（中链甘油三酯(MCT)50%）不需脂肪酶与甘油三酯再合成即能吸收减轻胃肠道负担提供不需脂肪酸肠内营养，护理是关键应该推广现代、规范、正确的管饲技术和日常护理肠内营养的护理不良事件返流/误吸腹泻堵管/滑脱高血糖连接错误输注途径给药错误一、反流和误吸输注途径？输注方式？机械通气？体位？胃工作正常吗？意识障碍？镇静？肠内营养途径的选择肠内营养途径的选择肠内营养的输注方式连续输注（泵入）间歇性重力滴注一次性输注肠内营养输注方式的比较优点缺点适应症一次性输注（顿服）操作简单患者有较多的活动时间胃肠道并发症多仅适用于插鼻胃管和胃造口的患者间歇性重力滴注同上胃肠道并发症仍较多增加护理工作量适用于鼻饲喂养的患者连续经泵输注胃肠道并发症最少营养吸收最好活动时间少危重病人及空肠造口的患者管饲喂养预测时间4-6周？否是鼻胃（肠）管饲高度肺吸入风险否是鼻胃管饲鼻肠管饲胃肠造口术高度肺吸入风险否是胃造口术空肠造口术第5页共6页肠内营养泵输注的优势可以精确控制肠内营养液的输注可提供适当的压力以克服阻力保证输入的速度可减少胃肠道不良反应，提高患者对EN的耐受性，同时有利于血糖的控制最新指南推荐：使用营养泵输注EN，禁忌使用输液泵代替CSPEN推荐意见对接受2-3周及以上EN，或长期采用PEG进行EN的患者推荐使用输注泵辅助。（A）对危重症患者（如短肠综合症，部分肠梗阻，肠瘘，急性胰腺炎等），重大手术后患者在刚接受EN时，推荐使用肠内营养输注泵。（A）血糖波动较大的患者，推荐使用肠内营养输注泵。（A）老年卧床患者进行EN，推荐使用EN输注泵。（B）对输入EN的“速度”较为敏感的患者，推荐使用EN输注泵。（D）下述