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当前位置:首页 > 商业/管理/HR > 其它文档 > 永寿县人民医院病案室二甲评审项目任务
1病案室4.23.1病案管理符合《中华人民共和国侵权责任法》《医疗事故处理条例》《病历、、书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。4.23.1.1【C】1.设置病案科/室。2.配置病案管理人员满足工作需要,形成梯队,非相关专业的人员50%。3.有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科(室)。4.配设计算机系统等相应的设施、设备。【B】高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。【A】1.有从事医疗或管理高级职称,且从事病案管理五年以上的人员负责病案科(室)。2.非相关专业的人员20%。1、非相关专业的人员50%;2、主任副高级5年病案管理工作;3、现场查看人员资质。4.23.1.2【C】1.有病案工作制度和人员岗位职责。2.有病案工作流程。3.工作人员知晓本岗位职责和履职要求,熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。【B】1.有人员培训的规划。2.有参加病案专业继续教育的记录。3.病案科(室)对制度和流程落实情况进行检查,对存在问题与缺陷有改进措施。【A】1.病案管理人员均接受规范培训,并有记录。2.职能部门有监管,对改进措施进行追踪与成效评价。1、工作制度和人员岗位职责;2、有病案工作流程;3、现场考核职责法规;4、人员培训的规划;5、继续教育记录;6、科室自查改进记录;7、职能科室对改进措施评价。4.23.2按照《病历书写基本规范》要求书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历,按规定保存病历资料,保证可获得性。4.23.2.1【C】1.医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。2.保存每一位来院就诊患者的基本信息。3.住院患者的姓名索引:(1)患者个人的基本信息。(2)项目包括:姓名、性别、出生日期(或年龄)。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。【B】1.每一位医师知晓有关病历书写的要求。2.质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查,对存在问题与缺陷提出整改措施。1、现场查看病历;2、住院患者姓名索引及基本信息;3、现场考核医师病历书写知识;4、查看临床各科、医务科、病案室存在问题整改记录。4.23.2.2【C】1.对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。2.为急诊留观患者建立病历。3.急诊病房的病历按照住院病历规定执行。4.建1、保存门急诊患者基本信息资料;2、保存急诊留观患者病历;3、急诊病房病历按住院病历保2立医师工作站,有处方及检查化验报告等查询功能。【B】质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查,对存在问题与缺陷提出整改措施。【A】职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价。存;4、建立医师工作站、可查询;5、职能部门对病历质量整改措施进行追踪与成效评价反馈资料。4.23.2.3【C】1.每一位住院患者有姓名索引系统,内容至少包括姓名、性别、出生日期(或年龄)、身份证号。2.有唯一识别病案资料的病案号。3.有为患者及时调取病案具体时间规定,保证患者就诊时对所需病案的可及性。【B】1.通过一个病案的编号可获得所有的历史诊疗记录。2.保证病案的完整性、连续性。3.职能部门对病案保存与使用情况进行检查,对存在的问题与缺陷提出整改措施。【A】职能部门对整改措施落实情况进行监督,病案保存规范,调取方便,临床科室对病案室提供服务满意度高。1、通过一个病案的编号可获得所有的历史诊疗记录??2、现场查看病案完整性、连续性;3、对病案保存与使用整改措施;4、临床科室对病案管理满意度调查表。4.23.2.4【C】1.病案首页上,各级医师签字符合病案首页填写相关要求,体现三级医师负责制。2.病案首页诊断填写完整,主要诊断的正确率达到100%。【B】1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中,无遗漏。4.有临床科室自查及主管职能部门督查,有整改措施。【A】符合病案首页填写相关要求监管与持续改进有成效。1、病案首页体现三级医师负责制;2、主要诊断正确率统计资料;3、现场查看归档病案相关内容;4、科室自查及主管职能部门督查,有整改措施记录。4.23.2.5【C】1.病程记录及时、完整、准确,符合《病历书写基本规范》。2.相关人员知晓岗位职责。【B】1.病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断,体现三级医师的诊断思路和处理方案。2.临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价,促进提高病程记录质量。【A】用数据表明,病历质量改进有成效。1、现场检查病程记录2、现场考核相关人员岗位职责;3、用数据表明,病历质量改进有成效。4.23.2.6【C】1.保持病案的可获得性。(1)有1、病案示踪系统;3方法(如病案示踪系统)控制每份病案的去向。(2)病案如果没有其他替代品,如:影像、缩影,病案则不能打包存放或远距离存放(委托存放)。2.有3年病案存放的发展空间。3.对未归的病案有催还的实际记录。4.对病案使用期限和使用范围有明确的规定。5.患者出院后,住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90%。【B】1.患者出院后,住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90%。2.病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理,保障回归率。【A】1.患者出院后,住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥95%,在7个工作日内回归病案科100%。2.病案管理有序,去向明确,保持病案的可获得性。2、有3年存放空间;3、病历催还记录;4、病案使用期限和范围的规定;5、病历出院7日回归病案科达100%;6、科室自查及主管职能部门督查,有整改措施记录。4.23.3加强安全管理,保护病案及信息的安全性。4.23.3.1【C】1.保护病案及信息安全性有措施,有应急预案2.有防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用的相关制度。3.有回避与保护患者隐私的规范与措施。4.病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。5.配置相应的消防器材,消防安全符合规范。【B】1.病案科工作人员知晓应急预案及处置流程。2.指定专人负责安全管理。3.科室定期进行安全检查,对存在问题和缺陷及时改进。【A】职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导,及时消除隐患,保障安全。1、病案及信息安全有应急预案;2、防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用的相关制度;3、回避、保护患者隐私的规范措施;4、现场查看防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施;5、有消防措施和器材;6、现场考核应急预案急处置流程;7、专人负责安全管理;8、医务科、病案室定期安检记录。4.23.4有病历书写质量的评估机制,定期提供质量评估报告。4.23.4.1【C】1.有《病历书写基本规范》的实施文件,发至每一位医师。2.病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之一。3.病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。4.有病历书写的相关培训与训练计划。【B】有实施培训与训练的完整记录、考核资料。【A】新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%,病历书写考核合格率≥95%。1、有《病历书写基本规范》的实施文件,发至每一位医师;2、临床医师三基训练有病例书写;3、岗前培训计划有病历书写;4、病历书写培训记录与考核资料;5、病历书写考核合格率≥95%。4.23.4.2【C】1.有病历质量控制与评价组织,由具备主治医师以上资格且有5年以上1、病历质控评价组织文件、名单;2、病历质量监控评价标准;4管理住院病人临床工作经历的人员主持。2.有病历质量监控评价标准,相关医师均知晓标准内容。3.临床各科定期对病历质量进行检查与评价,作为医师考核内容。4.职能部门定期对病历质量进行督导检查,作为科室考核内容。5.院科两级及时通报病历检查情况,反馈至各科室和责任医师,对存在问题与缺陷及时改进。【B】1.医院有专职的质控医师,科室有兼职的质控医师。2.医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价,提出整改措施,改进病历质量。【A】院科落实整改措施,持续改进病历质量,年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%,病历甲级率≥90%,无丙级病历。3、现场考核医师对标准知晓率;4、各科定期病历检查评价,作为医师考核内容;5、.职能科定期检查科室病历质量;6、院、科及时通报病历检查反馈;7、.医院有专职、科室兼职质控医师;8、医院每季病历质量总结整改;9、年病历总检≥70%,甲级≥90%,无丙级。有检查统计资料。4.23.5采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行分,类编码;建立科学的病案库管理体系,包括病案编号及示踪系统,出院病案信息的查询系统。.23.5.1★【C】1.对出院病案进行疾病分类,编码符合卫生部规定。2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。【B】1.落实培训计划,提供技术支持,提升培训与教育质量。2.病案科(室)定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导,提高编码质量。【A】1.编码员编码准确性不断提高。2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。1、统一采用部颁疾病分类ICD-10手术操作分类ICD-9-CM-3标准;2、疾病分类编码人员有资质;3、疾病分类与手术操作分类编码培训计划;4、病案室对编码准确性评价记录;5、.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类;6、有信息系统支持分类编码;4.23.5.2★【C】1.有出院病案信息的查询系统。2.病案首页内容完整、准确。3.病案首页全部资料信息录入查询系统至少能为评审提供2年以上完整信息。【B】1.查询系统资料完整、功能完善。(1)根据病案首页内容的任意项目,单一条件查询住院患者的病案信息。(2)根据病案首页内容的两个或两个以上的项目,复合查询住院的病案信息。2.能提供3年内的完整病历首页信息。【A】能提供5年完整病案首页信息。1、有出院病案信息的查询系统;2、病案首页内容完整、准确;3、2-5年首页内容全录入查询系统;4、查询系统功能完善;4.23.5.3【C】1.医院对“住院病历首页”各项信息的定义符合《卫生部关于修订住院病1、首页信息定义符合《卫生部关于修订住院病案首页的通知》要5案首页的通知》要求。2.对相关人员进行培训,其熟知“住院病历首页”各项信息的定义。3.由具备资格的人员按规定填写各项信息,做到录入正确、可靠。4.“住院病历首页”各项信息的正确率≥90%。【B】1.医院将“住院病历首页”各项信息的填写质量作为住院病历质控考核的组成部分。2.医院对临床科室与医师、对住院处均纳入考核。3.病历质量控制与评价组织有评价,记录其存在问题与缺陷。4.“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%。【A】1.职能部门履行监管职责,对临床科室与医师、对住院处等相关部门存在问题与缺陷的整改有成效评价。2.“住院病历首页”各项信息的正确率≥98%。求;2、现场考核、查看首页信息培训;3、具备资格的人员录入首页信息;4、病历首页信息正确率≥98%;5、首页填写纳入住院病历质控;6、病案管理委员会有评价记录;7、职能科对临床、病案室整改成效有评价;4.23.6严格执行借阅、复印或复制病历资料制度,防止丢失、损毁、篡改、非法借阅及使用,避免患者隐私的泄露。4.23.6.1【C】1.有病案服务管理制度,有明确的服务规范与程序。2.病案服务限于相关医务人员及管理人员,患者及其委托代理人,公安机关、检察院、法院等有关司法机关,医疗保险机构相关人员。3.依照法律、法规和规章为患者及其委托代理人、司法机关和医疗保险机构人员提供病案服务,履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。4.有回避与保护患者隐私的规范与措施。5.有完整的病案服务登记信息,包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的
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