中央健康保险局

沈茂庭中央健康保險局98.12.2全民健康保險法中華民國83年8月9日總統華總(一)義字第4705號令公布中華民國83年10月3日總統華總(一)義字第5865號令修正公布第八十七條條文；並增訂第十一條之一及六十九條之一條文中華民國84年2月27日行政院(84)台衛字第06956號令發布本法定自中華民國84年3月1日施行中華民國88年7月15日總統華總(一)義字第8800162120號令修正公布第八條至第十二條、第十四條、第十九條、第二十四條、第二十六條、第三十條、第三十二條、第三十六條、第六十九條、第八十八條條文；並增訂第八十七條之一至第八十七條之三條文第十一條有下列情形之一者，非屬本保險保險對象，已參加者，應予退保：一、在監、所接受刑之執行或接受保安處分、管訓處分之執行者。但其應執行之期間，在二個月以下或接受保護管束處分之執行者，不在此限。二、失蹤滿六個月者。三、喪失前條所定資格者。第十一條之一符合第十條規定之保險對象，除第十一條所定情形外，應一律參加本保險。全民健康保險法-第31條•保險對象發生疾病、傷害或生育事故時，由保險醫事服務機構依本保險醫療辦法，給予門診或住院診療服務。•前項醫療辦法，由主管機關擬訂，報請行政院核定後發布之。全民健康保險法-第39條全民健康保險法-第50條第1項保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。支付標準-檢查支付標準-手術特材給付項目全民健康保險法-第51條醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。全民健康保險醫療辦法-第23條診所得提供下列服務項目：一、診察。二、檢查（驗）。三、處方藥或處方箋之給與。四、治療材料之給與。五、一般治療處置、復健治療、精神科治療。六、門診手術。七、產前、產後檢查、分娩、新生兒照護。八、血液透析。九、輸血。全民健康保險醫療辦法-第24條牙醫診所得提供下列服務項目：一、診察。二、檢查。三、處方藥或處方箋之給與。四、治療材料之給與。五、牙科治療處置。六、牙科門診手術。全民健康保險醫療辦法-第25條•中醫診所、中醫醫院門診及醫院中醫門診得提供下列服務項目：一、診察。二、中藥濃縮製劑之給與。三、治療材料之給與。四、中醫一般治療處置、針灸治療及傷科處置。•中醫住院服務項目，由主管機關另定之。全民健康保險醫療辦法-第26條醫院門診得提供下列服務項目：一、診察。二、檢查（驗）。三、處方藥或處方箋之給與。四、治療材料之給與。五、一般治療處置、放射線治療、復健治療、精神科治療、牙科治療處置。六、門診手術。七、產前及產後檢查。八、血液透析。九、輸血。民眾因心臟功能異常，接受「燒灼手術」自付費用而申復爭議（X）民事釋憲•因應90.4.20司法院釋字第524號解釋，使保險給付規範符合「法律保留、法律明確」原則–第524號解釋要旨：健保攸關國民福祉至鉅，對因保險所生之權利義務應有明確規範。若法律授權以命令為補充規定者，其授權應具體明確，且須為被保險人所能預見。全民健康保險法及有關機關依各該規定所發布之函令與本解釋意指不符部分，均應於本解釋公布之日起兩年內檢討修正。18修正重點修正條文因應第524號解釋明定保險醫事服務機構依本保險醫療辦法、醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準，給與保險對象門診、住院診療或居家照護服務。明定醫療辦法及預防保健服務實施辦法之授權規範內容。第31條明定醫療服務給付項目及支付標準由保險付費者代表、保險醫事服務提供者代表及保險人共同擬訂，報請主管機關核定；藥物給付項目及支付標準另增列藥物提供者代表得參與共同擬訂。授權主管機關規定共同擬訂者之名額、產生方式、任期及共同擬訂程序。第31條-1（新增）明定本保險提供之醫療及預防保健服務以醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準所列者為限。並明定其增減時應考量之條件：醫療成本效益、人體健康、衛生法規、本保險財務、醫療倫理。明定事前審查之原則及其例外。第31條-2（新增）保險給付除以給付項目及支付標準作為正面表列之依據外，為避免仍有不明確之處，兼採負面表列之方式明定之不給付項目及其原則，以使保險對象得予預見。第39條藥品之給付-過渡時期藥價基準壹、全民健康保險藥價基準(以下簡稱本基準)係依據全民健康保險法第五十一條訂定。原則上，每年檢討一次。貳、全民健康保險支付之藥品，以記載於本基準者為限。參、本基準未收載之品項，由藥品許可證之持有廠商，向保險人申請收載並經核准後，始得納入支付品項；前述品項保險人應依本基準之收載及支付價格訂定原則，暫予核定。保險人每年將核定結果，報請主管機關公告收載於本基準中。肆、經保險人暫予核定或調整支付價格之品項，於主管機關公告收載或修正前，暫依保險人核定或調整結果支付。醫療費用支付標準-過渡時期特材給付部分給付實施內容項目實施時間健保部分給付金額病人自付金額義肢84/3/14,800～68,000元(依裝置部位)屬個人量身訂做，依所選擇義肢則別及功能，自付費用新增功能類別人工心律調節器84/8/3102,500元2,332元～91,250元塗藥血管支架95/12/119,940元23,410元～78,000元陶瓷人工髖關節96/1/110,350～63,180元(依類別)69,300元～78,600元特殊功能人工水晶體96/10/12,843元12,000元～70,000元金屬對金屬介面人工髖關節97/5/152,560元、10,350元(依類別)23,438元～94,000元血管支架之給付規定及種類、差額傳統血管支架(BareStent)塗藥血管支架(DrugElutingStent)功能一條非常精細的金屬管狀物，可擴張撐開動脈粥狀硬化斑，維持血管血流暢通。支架上塗藥物(如紫杉醇等)優點:可降低血管再狹窄機率缺點:須長期服用抗擬血劑(國外醫學文獻報導提醒須留意引起血栓問題)費用健保支付：19,940元部分給付：19,940元民眾自付：23,410～78,000元差額負擔條文(二代健保)•保險醫事服務機構提供給被保險人之藥物，屬於同有效成分之藥品或同功能類別之特材，保險人得支付同一價格。屬於新增列之藥物，保險人得訂定給付上限。•前項藥物，被保險人得選用高於保險人支付之同一價格或給付上限者，但應自行負擔其差額。•前項負擔差額之品項及實施時間，由保險人送請監理會討論後，報請主管機關核定公告。公告不給付項目之困難1.未知新技術、新藥品何時出現市場2.審核有時費時甚長全民健保與民間醫療險之差異全民健保民間醫療險投保資格強制性選擇性給付內容廣泛意外/重症給付方式論量計酬/不設上限論日計酬/設上限29來源：97.11.27中國時報ΔcIBIAΔeIVIIIBIIIAIIHTA之概念30成本效果人命何價？→癌症標靶藥物→罕見疾病藥物巴金森氏症使用深腦神經刺激器(DBS)•技術費：立體定位術25,000點DBS治療參數調整作業：1200點•特材費：DBS50萬元DBS導線5萬元DBS延長線4萬元98.1.1給付研議中99年醫院總額成長率項目表成長率增加金額(百萬元)2.312%6,741.80.739%2,154.90.482%1,405.50.069%201.20.172%501.60.034%99.1-0.018%-51.23.051%8,896.7一般服務預算3.051%300,497.3專款項目(全年計畫總預算)預算　增加金額　622.0-862.02,881.7544.44,782.00.0587.3300.0832.50.0推動DRGs之調整與鼓勵300.00.010,005.5-17.62.944%310,502.83.500%310,502.8-0.582%-111.2482.734%8,767.93.256%329,507.4較98年實際預算成長率提升住院護理照護品質專款金額(較98年實際預算成長率)門診透析預算成長率(含品質改善計總成長率及增加預算一般服務+專款預算違反特約及管理辦法之扣款一般服務成長率及增加預算慢性B及C型肝炎治療試辦計畫器官移植並確保術後追踨照護罕見疾病、血友病藥費持續推動醫療給付改善方案非協商因素成長率協商因素成長率新醫療科技配合新制醫院評鑑提升急診照護品質提升嬰幼兒照護品質項目協定支付標準修訂流程醫療院所或學會、公會提報增修支付標準建議擬定方案通過項目報署核定修正方案蒐集資料綜合評估召開醫療給付協議會議未通過項目本局公告回覆召開專家諮詢小組會議徵詢意見(一)健保局各部門總額受委託單位1.醫院總額受委託單位推派12名2.西醫基層總額受委託單位推派6名3.牙醫門診總額受委託單位推派1名4.中醫門診總額受委託單位推派1名(二)醫事團體之理事長或代表1名1.中華民國醫師公會全國聯合會2.台灣醫院協會3.中華民國牙醫師公會全國聯合會4.中華民國中醫師公會全國聯合會5.中華民國護理師公會全國聯合會6.中華民國藥師公會全國聯合會7.中華民國物理治療師公會全國聯合會8.中華民國醫事檢驗師公會全國聯合會9.中華民國助產師助產士公會全國聯合會政府代表(三)行政院衛生署代表3名(四)全民健康保險醫療費用協定委員會代表1名(五)健保局代表2名備註：以上各協議會議代表任期為2年，期滿得續聘。結語1.524號釋憲案仍有待二代健保修法落實。2.全民健保仍有必要對給付範圍設限（在立法授權下）。3.民眾參與及權責相符有待加強。