江苏省医疗机构临床“危急值”管理规范

1江苏省医疗机构临床“危急值”管理规范（试行）为加强我省医疗机构临床“危急值”的规范化管理，保证医疗质量和医疗安全，结合《全国医院工作制度与人员岗位职责》、《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》和《JSPHA患者安全目标评估标准与细则》等要求，制定本规范。一、“危急值”的概念“危急值”是指某一检查、检测方法学的结果对临床诊断、治疗和预后有决定意义、临床必须作出处理的阈值。二、组织机构及职责1.医疗机构和相关科室应当建立临床“危急值”管理工作组、小组，并明确工作职责。2.医疗机构临床“危急值”管理工作组应由临床、护理、检验、检查、临床和医技科室管理职能部门、分管院领导等人员组成。科室“危急值”管理工作小组由科主任、相关业务骨干组成。3、医疗机构和相关科室应当根据医院、科室实际情况，指定专门的职能部门和专门人员负责日常管理工作。4.医疗机构临床“危急值”管理工作小组职责（1）在医疗质量与安全管理委员会领导下进行工作，定期汇报全院“危急值”管理工作。（2）制定本医疗机构临床“危急值”管理制度，制度中应包含定义、目的、开展项目、数值范围、患者识别及标本采集、储存、运2送、交接、操作、审核、复测、报告程序、记录、咨询、反馈与修正等等内容。设计《医技科室“危急值”报告登记本》、《临床科室接获“危急值”报告登记登记本》。（3）根据医院实际情况审定开展临床“危急值”的项目及各项目数值范围的确定、增减与更改。（4）组织全院医务人员进行临床“危急值”管理的相关知识、制度的培训。（5）对科室落实“危急值”管理制度、职能部门对科室落实“危急值”管理制度监管情况进行督查。（6）定期（每年至少一次）召开会议，对临床“危急值”管理工作进行总结、评价、分析,不断提升医院“危急值”管理水平。5.科室“危急值”管理工作组职责（1）在科室质量与安全管理小组领导下开展科室“危急值”管理工作。（2）制定科室“危急值”管理制度、报告程序和流程。（3）负责对科室医务人员进行临床“危急值”管理的相关知识、制度的培训。（4）对科室医务人员落实临床“危急值”管理制度情况进行检查、考核、整改、反馈等。（5）根据科室实际情况，向医疗机构临床“危急值”管理工作组建议增减与更改危急值的项目及数值范围。（6）定期（每年至少二次）召开会议，对科室“危急值”管理3工作进行总结、评价、分析,运用质量管理工具不断提升科室“危急值”管理水平。三、人员资质要求从事“危急值”识别、报告、接获、处理等医务人员，必须依法取得相应专业技术资格，能够钻研技术，熟练掌握本职业务技能，认真执行各项具体工作制度和技术操作常规。1.医师。指依法取得执业医师、执业助理医师资格，经注册在本医疗机构从事医疗、预防、保健等工作的人员。2.护士。指经执业注册取得护士执业证书，依法在本医疗机构从事护理工作的人员。3.药学技术人员。指依法经过资格认定，在本医疗机构从事药学工作的药师及技术人员。4.医技人员。指医疗机构内除医师、护士、药学技术人员之外从事其他技术服务的卫生专业技术人员。四、“危急值”的制定1.医疗机构应根据实际制定临床“危急值”的项目，至少包括检验、病理、医学影像、电生理检查与内窥镜、血药浓度检测等，具体可参照附件临床“危急值”项目与范围（示例）执行。2.医疗机构应根据服务对象的不同制定个性化的“危急值”。3.“危急值”项目应由检验、检查科室与临床科室共同商定，商定时要结合本医疗机构的检测能力和监测系统，并考虑到医疗机构服务对象及抢救需求。4五、“危急值”的识别、报告与处理1.“危急值”的识别检验、检查医技部门相关工作人员，要熟悉本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。每个工作人员应熟练掌握各种危急值项目的“危急值”范围，了解临床意义。当检验“危急值”出现时，应立即检查室内质控是否在控，操作是否正确，仪器传输是否有误，确认标本采集是否符合要求，察看近期相应检验结果，追询与病情是否相符。必要时重新采集标本进行检测。检查“危急值”的识别参照检验“危急值”的识别进行。2.“危急值”的报告检验、检查科室工作人员发现“危急值”后，应立即电话通知护理部门，要告诉检查日期、科室及床号、住院号/门诊号、患者姓名、检查项目、危急值、复检结果等，并请对方复述一次。同时要及时、规范地在《医技科室“危急值”报告登记本》上记录检查日期、科室及床号、住院号/门诊号、患者姓名、检查项目、危急值、复检结果、检查人员、联系电话、联系电话时间、联系人、是否重新采集标本、登记人等内容。3.住院患者“危急值”的处理（1）病区护理部门接获检验、检查科室电话通知后，应立即通知经治或值班医师。同时要及时、规范地在《临床科室接获“危急值”报告登记登记本》上记录检查日期、科室及床号、住院号/门诊号、患者姓名、接获电话时间、查询报告时间、检查项目、危急值、标本5是否正常，通知医生时间、通知何人、登记人、处理医生等项目。接获人还应负责跟踪落实并做好相应记录。如重新采集标本复检，也应做好相关记录。（2）经治或值班医师接报告后，应立即通过信息系统查看检验、检查结果，并结合临床情况立即采取相应治疗措施，必要时向上级医师汇报。经治医师需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。4．门、急诊患者“危急值”的处理门急诊护理部门接到门、急诊患者“危急值”报告电话后应立即通知门、急诊医生，并及时通知患者或患者家属到相应科室取报告并就诊。一时无法通知患者时，应及时向职能部门报告，职能部门接到报告后，应立即调取挂号信息查找通知患者。如仍无法查到患者应立即向院领导报告，并设法通过其他途径如公安、媒体等查找患者。门、急诊医师在接到报告后应立即采取相应的治疗措施，并及时在门急诊病历上记录。六、“危急值”的管理1.医疗机构应指定专门的职能部门从事“危急值”管理工作。2.职能部门应负责临床医师、护理人员、医技人员的临床“危急值”管理的相关知识、制度的培训，做到各环节衔接良好。3.职能部门应每月对临床、医技科室落实“危急值”管理制度情况进行指导、检查、考核、反馈，每年对“危急值”管理制度的有效性进行评估，持续改进有成效。64.医疗机构应加强检验医师的培养，提高检验“危急值”管理水平。5.有条件的医疗机构应完善信息系统建设，使系统能够自动识别、提示危急值，检验、检查科室能够通过网络及时向临床科室的护理部门发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。7附件：临床“危急值”项目与范围（示例）1医学检验危急值项目序号报告项目英文缩写警戒值范围个性化科室需求1白细胞WBC≤2.5×109/L≥30.0×109/L≤1.5×109/L放疗、化疗、中医、介入、血液内科患者2中性粒细胞计数NE#≤0.5×109/L放疗、化疗、中医、介入、血液内科患者3红细胞RBC≤2.0×1012/L≥6.0×1012/L4血红蛋白Hb≤50.0g/L≥180.0g/L新生儿除外5血小板PLT≤30.0×109/L≥800.0×109/L6凝血酶原时间PT≥25秒7国际标准化比率INR≥6.0抗凝治疗患者8部分凝血活酶时间APTT≥70秒≥120秒血滤患者9纤维蛋白原Fig≤1.0g/L≤1.8g/L消化内科患者10门冬氨酸氨基转移酶AST≥1500U/L11丙氨酸氨基转移酶ALT≥1500U/L12尿素UREA≥30.0mmol/L13肌酐CREA≥350μmol/L首诊患者≥1000μmol/L8序号报告项目英文缩写警戒值范围个性化科室需求14葡萄糖GLU≥20.0mmol/L≤2.8mmol/L15血钾K+≥6.50mmol/L≤2.7mmol/L16血钠Na+≥170mmol/L≤110mmol/L17血钙Ca2+≤1.4mmol/L18血淀粉酶BAMS≥600U/L19尿淀粉酶UAMS≥2000U/L20艾滋病病毒抗体HIVAb待复查21脑脊液、血液、骨髓、房水和胸腹水等标本细菌培养：阳性2药物浓度危急值项目序号报告项目英文缩写警戒值范围1万古霉素Vanco＞50mg/L（血药峰浓度）＞10mg/L（血药谷浓度）2地高辛Digoxon＞2ng/mL3苯妥英钠Pheny＞20μg/mL3血气分析（动脉血）危急值项目序号报告项目英文缩写警戒值范围1血液酸碱度PH≤7.2≥7.62二氧化碳分压PCO2≤20mmHg≥130mmHg3血氧分压PO2≤40mmHg9序号报告项目英文缩写警戒值范围4碳酸氢根HCO3-≤10mmol/L≥40mmol/L5血钾K+≤3.0mmol/L≥6.0mmol/L6血钠Na+≤115mmol/L≥160mmol/L7氯化钠Cl-≤80mmol/L≥115mmol/L8血钙iCa++≤0.37mmol/L≥1.4mmol/L9葡萄糖GLU≤2.2mmol/L≥22.2mmol/L4医学影像学危急情况序号危急情况1张力性气胸肺压缩大于50以上2急性肺水肿3消化道穿孔4造影检查过敏性休克等突发性休克4急性高位脊髓损伤（颈4以上）5肺动脉主干栓塞6主动脉夹层、动脉瘤5超声医学危急情况5.1B超检查危急情况序号危急情况1肝脏、脾脏、肾脏破裂2肝肿瘤破裂103睾丸破裂、睾丸扭转4宫外孕破裂5黄体破裂6卵巢囊肿蒂扭转7前置胎盘8胎盘早剥9腹主动脉夹层动脉瘤10四肢动脉栓塞11介入治疗中大出血、过敏性休克、虚脱、心跳呼吸骤停、急性腹膜炎5.2心脏超声危急情况序号危急情况1主动脉夹层分离2心脏粘液瘤3主动脉窦瘤破裂4急性心肌梗塞5心肌破裂6心包填塞7感染性心内膜炎及致命性心律失常病症6电生理危急情况序号危急情况1急性心肌梗死2严重心律失常3电解质紊乱4肺栓塞5Brugada综合征6起搏器起搏或感知功能障碍（起搏器高度依赖患者）117T波交替现象8长QT间期9短QT间期1024h心电图分析报告时发现致命性心律失常（室速、窦性静止、室性逸搏等）7内镜检查危急情况7.1食管或胃底重度静脉曲张和/或明显出血点和/或红色征阳性和/或活动性出血7.2巨大、深在溃疡（引起穿孔、出血）8病理检查危急情况8.1病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变8.2恶性肿瘤出现切缘阳性8.3常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致9核医学检查危急情况全身骨显像：肿瘤广泛性骨转移