气管、支气管和食管异物的诊治原则

气管、支气管和食管异物的诊治原则浙医一院周水洪一、气管支气管异物•气管、支气管异物是耳鼻喉科常见的危急症•多见于学龄前儿童，以婴幼儿最多见。5岁以下者约占80％～90％，男孩占62.5%，女孩占37.5%•成人气管、支气管异物相对少见病因（一）1.小儿气管支气管异物的病因•小儿臼齿未萌出，咀嚼功能差•喉头保护性反射功能不良•小儿进食时爱哭笑打闹•又喜将一些小玩具含于口中•当其哭笑、惊恐而深吸气时，极易将异物吸入气管病因（二）2.成人气管支气管异物的病因全麻、昏迷、酒醉与睡眠等情况，吞咽功能不全：呕吐物、假牙等工作时，口含该类异物而误吸所致医源性：行气管插管时亦可能将松动牙齿或义齿、小的肿物碰掉而未发现；上呼吸道手术中，器械装置不稳，或切除的组织突然滑落气道精神病病人或企图自杀者异物所在的部位•1958~1980，气管异物占42.8%，支气管异物占54.2%，气管、支气管均有者3%•1980~1995，气管异物占8%，支气管异物占89%，气管、支气管均有者3%上述变化可能与异物更小有关（阎承先）•右侧支气管较左侧多1.右侧支气管内腔较大，与气管所成角度较小而直，异物易进入2.气管隆凸部位偏左3.右侧肺呼吸量较大，吸入的力量也较大异物种类•气管、支气管异物种类很多，近100种•植物性异物：最多，瓜子、花生、豆类、果类等等，占95%•矿物性异物：铁钉、图钉、注射针头、石头等占1.1%•动物性异物：虾、骨头、螺蛳等，占1.0%•化学制品：笔帽、橡皮帽、气球等，占2.9%病理与异物的关系（1）•异物进入气管、支气管后引起的病理变化，与异物性质、异物停留时间和异物形状有关1.异物性质：植物性异物如花生，因含有游离脂酸，对黏膜的刺激性很强。在进入气管后2～3天即可发生支气管黏膜的炎症反应，引起“植物性气管支气管炎”，患者年龄越小，炎性反应越重。金属性异物及动物性、化学制品类对黏膜的刺激性不大，发生炎症的较少，如硅胶。2.异物的大小与形状：异物小、表面光滑，刺激性小，引起的病理反应轻；反之，则引起的病理反应大。病理与异物的关系（2）3.异物存留的时间：一般异物存留的时间越久，引起的病理变化越多、越严重，尤其是刺激性强、表面粗糙不平的异物，危害性越大4.感染情况：无感染的异物引起的炎症反应较轻，有感染者、易腐烂的异物引起病变严重气管异物的症状•气管异物，症状剧烈，突然发生剧烈呛咳、哽气、作呕、呼吸困难，甚至窒息•此异物进入气管第一期症状持续多久与异物大小、刺激性强弱、气管痉挛程度有密切关系•异物较大，阻塞气管，可致窒息。此种情况危险性较大，异物随时可能上至声门引起呼吸困难或窒息•异物较小、轻、硬，如西瓜子、葵花子、花生等，在气管内随呼吸气流上下活动，剧烈咳嗽、哽气后，主要症状是阵发性咳嗽，听诊器于颈段气管听诊时，可听到异物拍击或呼吸时气流经异物阻塞处听到喘鸣声气管异物的并发症（1）•气管异物引起的并发症，主要依据异物的大小、刺激性的强弱、有无感染•异物大时堵塞气管，发生呼吸困难或窒息•异物较小时，未堵塞气管腔，可无呼吸困难，但如果感染或刺激性大时，可并发脓性气管炎，•如果异物将气管腔大部分堵塞，吸气时气管腔扩大，气体可经异物与气管壁的间隙吸入，但呼气时气管腔缩小将异物卡紧，气体呼不出，异物起活瓣作用，并发肺气肿气管异物的并发症（2）•肺气肿严重到一定程度，有的肺泡破裂，气体进入肺间质，产生肺间质气肿•异物活瓣作用未及时解除，气肿继续发展，气体沿着肺血管周经肺门进入纵隔，形成纵隔气肿•气体来源未停止，纵隔气肿继续增加，气体沿着颈筋膜向上进入颈部皮下，在颈部形成皮下气肿•向下沿食管和大血管周经膈肌孔进入腹膜，形成腹膜后气肿，腹部凸起•有时肺气肿在脏膜形成气泡，气泡破向胸膜腔，形成气胸。•严重的纵隔气肿可致循环衰竭•分为四期•1.异物吸入期：异物经声门入气管时，必出现剧烈呛咳，有的同时出现短暂憋气和面色青紫。如异物嵌顿于声门，则可出现声嘶及呼吸困难，严重者发生窒息。如异物进入支气管后，症状突然减轻或除有轻微咳嗽外可无其他症状。•2.安静期（无症状期）：异物进入支气管后，停留于某一部位，刺激性减小，此时患者可有轻微咳嗽而无其他症状，常被忽视。此期长短不定，如异物堵塞气管引起炎症，则此期很快结束而进入第3期。•3炎症期（症状再发期）：异物的局部刺激和继发性炎症，加重了支气管的堵塞，引起支气管炎症，患者此期可出现体温升高。•4并发症期：随着炎症发展，可出现肺炎、肺脓肿或脓胸等。患者有高烧、咳嗽、脓痰、胸痛、咯血、呼吸困难等。此期的长短和轻重程度可因异物大小、性质、患者的体质及治疗情况而异。支气管异物的症状（1）支气管异物的症状（2）•两侧主支气管都有异物，并将两管腔完全阻塞，可立即引起窒息死亡；如果未完全阻塞，可发生呼吸困难•一侧主支气管完全阻塞，可并发一侧肺不张；肺叶支气管完全阻塞，可引起肺叶不张•支气管异物多数情况引起支气管部分阻塞，吸气时支气管腔扩大，空气经支气管狭窄处进入肺，进入气体较健侧肺少，压力角健侧小，纵隔向患侧移位，呼气时支气管收缩，异物阻塞空气排出，异物呈活瓣性阻塞，导致阻塞性肺气肿，纵隔向健侧移位。在X线透视可见纵隔摆动。阻塞性肺气肿是支气管异物最常见的并发症。支气管异物的症状（3）•异物活瓣作用未及时解除，气肿继续发展，肺泡破裂，气体进入肺间质，产生肺间质气肿纵隔气肿皮下气肿气胸诊断（1）•多有异物吸入史及典型异物吸入症状：误吸异物的病史病史为诊断呼吸道异物的重要依据，一般家长多能详述。少数家长事后遗忘，或未目睹，需反复询问。如无上呼吸道感染而突然无故剧咳，必须排除异物。有些患儿不能诉说吸入异物及健康小儿忽然呛咳剧烈的病史，但肺内确有病变，既不象肺结核，又不象典型的支气管肺炎或其它肺部疾病，这类病例应怀疑异物，应作支气管镜检查以明确诊断。•症状：发热、咳嗽、咳痰等急性支气管或肺炎症状••颈胸检查：可听到拍击声、笛哨声或听到拍击感。呼吸运动度差，肺患侧呼吸音弱，可有肺不张或肺气肿、气胸、或纵隔气肿体征。诊断（2）•X线检查：对不透X线的异物，可确定其部位、大小及形状，以区别气管或食管异物。扁平异物，在气管内者为矢状位，在食管内者为冠状位；其它形状的异物难于鉴别。故除拍正位片外，应拍侧位片，以确定异物在气管内或在食管内。对透X线的异物，可以观察呼吸道梗阻情况，如肺气肿、肺不张及纵隔移位等而确定诊断。仔细地透视检查为气管、支气管植物性异物X线诊断的主要方法，因透视时，可反复观察纵隔、心脏和横膈等器官的运动情况。若需摄胸部X线片时，必须同时拍摄吸气时及呼气时的照片。体层照像可照出X线透明度较低的异物。（1）气管异物：在透视下可表现双侧肺透亮度增高，横膈位置低平。因气管有阻塞，呼气终了时肺变暗及横膈上升不明显，心脏有反常大小（正常小儿吸气时心影缩小，呼气时心影增大；此类患者呼气时心影横径反较吸气时缩小，即所谓心脏有反常大小）。（2）支气管异物：①患侧有阻塞性肺气肿者，透视时可见患侧肺透亮度高，横膈低平，活动度受限，呼气时纵隔向健侧移位。吸气时纵隔向患侧摆动，随即回到原位。②支气管异物患侧有阻塞性肺不张者，透视时可见患侧肺透亮度减低，横膈上升，健侧有代偿性肺气肿；纵隔向患侧移位。吸气时纵隔向患侧摆动。诊断（3）•支气管镜检查如有异物存留的可疑时，应作支气管镜检查：是明确诊断气管、支气管异物最主要的方法。鉴别诊断•主要应与以下两种疾病区别：①支气管哮喘：常有喘息发作史。有喘鸣性呼气性呼吸困难，重者端坐呼吸。经肾上腺素或激素治疗后，症状大都在短时期内即可缓解。此类药物对呼吸道异物所致的呼吸困难则无效。②支气管炎及肺炎：支气管异物极易误诊为肺炎，但肺炎常有上呼吸道感染史及发热等症状。肺部常有粗、细罗音，而无明显的单侧呼吸音降低。气管支气管异物的误诊（1）气管支气管异物的误诊（2）•误诊原因分析1.满足常见病、多发病的诊断而致误诊。支气管炎、肺炎及支气管哮喘为小儿常见病、多发病，病儿一旦出现咳嗽、气喘、发热等，往往诊断为此类疾病，而忽视异物的存在。且以3岁以下小儿占多数,不能诉说异物史,其家长也未发现,则病史更无法追询。年长患儿或保姆惧怕家长责怪隐瞒异物吸入史2.症状不典型造成误诊。一般来说，异物进入气道，即出现呛咳、憋气、阵发性痉挛性咳嗽、呼吸困难等。但由于异物的大小、形态、性质、表面光滑度，以及嵌顿在支气管内位置不同，临床表现也不尽相同，甚至个别无明显症状，以致造成误诊3.询问病史不仔细及异物史不明确。进食时突发呛咳史(即异物吸入史)为气管、支气管异物诊断的最主要依据。诊断思路狭窄:患儿首诊于儿科、内科,有的按喉炎、喘息性支气管炎、肺炎等治疗。另外,由于反复的呼吸道感染,或出现肺不张,肺气肿,胸腔积液时,部分医生只重视并发症而忽视原发病,治标不治本,更易造成误诊4.X线检查不全面或过于依赖X线,胸透可见纵隔摆动,胸片多见肺气肿、肺不张,诊断时应强调胸片与胸透相结合。一部分异物如西瓜子、花生等植物果类不能透过X线,故容易被临床忽视。总之呼吸道异物延误诊治的病例,不同病例有不同特点,临床医生必须结合病史、症状、体征及X线资料进行综合分析。气管支气管异物的误诊（3）•误诊预防(1)提高对此病的认识是减少误诊的关键,对反复抗炎治疗不愈的肺部感染,要考虑到气管、支气管异物的可能,气管支气管冠状位螺旋CT扫描,对诊断该病有重要意义,必要时行气管、支气管镜检查;(2)由于误诊患儿病程较长,就诊时往往并发较重的肺感染,身体衰弱、病情紧急,随时可能出现窒息、心跳、呼吸骤停,因此,医生、护士、麻醉师应密切配合,争分夺秒、及时抢救;(3)目前认为气管支气管异物全麻下手术比较安全,但要求麻醉技术较高。取出异物后,血氧饱和度恢复不佳时,应疑深部或对侧支气管尚有异物,术中应常规检查对侧支气管;如术中未见异物,有可能下镜时超越异物,切不可匆忙退镜,结束手术治疗（1）•异物已进入气管或支气管，自然咳出的机会只有1％～4％，因此必须设法将异物取出。•并不是所有异物都可以能及时取出，特别是患者并发病危重，高热、脱水、酸中毒或已处于衰竭状态下，如施行支气管取异物很可能造成死亡。所以异物未引起阻塞性呼吸困难而并发危重者，应先住院治疗，改善患儿全身情况，并增加其适应能力，减轻炎症，使局部黏膜消肿便于取出异物具体治疗原则（2）1.异物时间短，或日期虽久但无并发症者，应立即手术取出2.有阻塞性呼吸困难者，应立即手术取出3.异物已超过数日，并有高热、脱水、衰竭，应住院采用短疗程大剂量抗生素+氢化可的松+补液治疗，待病情好转后，再行手术取出4.已有皮下气肿、纵隔气肿或气胸等并发症者，应先治疗气肿或气胸，待积气消失或者明显缓解后，再行手术取出，但气肿进行加重应立即手术取出异物。具体治疗原则（3）5.患儿短期内已作支气管镜检查，但未取出异物，视其危急程度，只要情况允许，应先收住院进行消炎治疗，待情况好转后，再行手术取出。一般两次检查相隔应不小于5日。但应注意，在此期间，必须安排人员和设备，以便随时准备取异物。因消炎消肿治疗后，固定性的支气管异物可活动成气管异物，常可导致突然呼吸困难或窒息。术前准备和麻醉（1）•现在一般主张用全身麻醉，除非呼吸困难需要抢救•天津市儿童医院阎承先教授认为1.不用全麻，手术时患儿用力挣扎，难以维持合适体位，增加取出异物的困难2.对患儿心理和精神将造成不可估量的创伤3.小儿呼吸中枢不稳定，呼吸频率快，潮气量小，气管、支气管异物时，呼吸肌常处于疲惫状态，手术时患儿用力挣扎，易引起呼吸衰竭4.小儿气管、支气管异物常并有不同程度的缺氧，手术时如果不用麻醉，患儿用力挣扎，代谢增加，耗氧量增大，加重缺氧，甚至引起脑水肿、肺水肿、心力衰竭5.全麻后，取异物一次成功率明显提高，并发症减少。术前准备和麻醉（2）•术前用药：阿托品（0.02mg/kg），氯丙嗪和异丙嗪各1mg/kg，im。优点：患儿安静，无精神紧张，肌肉张力减小，使支气管和小支气管平滑肌松弛，增加呼吸通畅和减少喉痉挛，有抑制唾液腺和呼吸道腺体的分泌作用，并可预防心跳骤停。•麻醉：高频通气（HFJV）给氧