李英杰老师治疗胃脘痛经验.

李英杰老师治疗胃脘痛经验衡水中医院糖尿病科曹清慧李英杰老师治疗胃脘痛经验肝胃不和案：柴胡疏肝散、温胆汤、失笑散合乌贝散加减瘀血阻络案：良附丸、丹参饮、失笑散、百合乌药散脾胃虚寒案：理中丸合五磨饮子湿蕴中焦案：二陈汤、平胃散、旋复代赭汤、丹参饮胃阴不足案：益胃汤加减1.常见分型：（1）肝胃不和型：症状：胃脘胀痛，以胀为主，攻窜两胁，或胃脘痞满，恼怒生气发作加重，嗳气得舒，胸闷叹息，纳呆腹胀，排便不畅，苔薄白或薄黄，脉弦。治则：疏肝和胃理气止痛方药：香苏饮和柴胡舒肝散加减治疗。苏梗、香附、陈皮、香橼、佛手、枳壳、大腹皮、木香、柴胡、白芍、川楝子、元胡等。典型医案：康某女33岁2009年8月21日初诊主诉：胃痛伴恶心40天。患者因食肉过多而引起胃痛，痛剧时不能活动，只能以俯卧位趴在床上方可使疼痛减轻，胃胀，曾服中西药物后有所好转，但时有反复。刻下症：胃脘疼痛，痛剧难忍，恶心嗳气，右胁隐痛，稍有胃脘胀满不适，食欲不振，大便秘结，2－3天一行。月经量多色黑，经前稍有腹痛。寐差。舌暗稍红苔黄稍腻脉弦细。既往史：风湿病史7年余，现关节不舒；胆囊炎、脂肪肝病史4年余；2009年7月10日行乳腺纤维瘤术。实验室检查：胃镜：浅表性胃炎。中医诊断：胃脘痛胆胃不和；西医诊断：慢性胃炎。《金匮翼》云：“肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气”，肝胃不和一症，多由七情郁结于中，以致清阳不升，浊阴不降，发而为病；胃居中焦，气机阻滞，故见胃脘疼痛；胃不受纳、脾失运化故见食欲不振。脾虚生痰，郁久化热，复因胃气反逆则恶心嗳气，“胃不和则卧不安”，痰热内蕴则见舌苔黄腻。病位在胃、胆，与肝、脾有关，为本虚标实之证。治以清胆和胃，行气活血，化痰降逆。方剂：柴胡疏肝散、温胆汤、失笑散合乌贝散加减。处方：柴胡10g，枳壳10g，香附10g，青皮10g，陈皮10g，元胡15g，焦三仙各10g，鸡内金15g，乌贼骨20g，大贝10g，清半夏10g，蒲公英10g，炒栀子15g，藿香10g，竹茹10g，生姜10g，片姜黄10g，甘草10g，蒲黄10g，五灵脂10g，7剂。二诊2009年8月28日：胃痛及恶心减轻，劳累后腰痛，舌暗红苔薄黄脉细。8.21去竹茹，加炒杜仲15g，砂仁6g，甘松10g，苏梗10g,10剂。三诊(2009年9月21日)：患者服上药后胃痛明显减轻，遂以上方连服21付，病情大为好转，但每因劳累或饮食不慎后有所反复，现胃脘隐痛，喜温喜按，舌暗稍红苔薄黄脉细。8.28方去青皮，栀子，加乌药10g，百合10g，黄连6g，沙参10g，15剂。按：柴胡配枳实一升一降，是调理肝脾气机的常用组合；陈皮辛散升浮，偏理脾肺气分，青皮苦辛酸烈，沉降下行，偏于疏肝胆气分，兼能消积化滞；香附为行气开郁之要品；公英、栀子清热而不伤胃；藿香醒脾开胃、和中止呕，行气止痛；竹茹性偏凉，长于清利热痰而止呕；焦三仙、鸡内金开胃消食；片姜黄除秽消瘀，肃清气血之病邪，蒲黄活血散瘀，《本草纲目》蒲黄“凉血，活血，止心腹诸痛”，五灵脂行血止痛，《本草纲目》说“治男女一切心腹、胁肋、少腹诸痛，疝痛，血痢，肠风腹痛”，二药伍用，对中焦有瘀血阻络而发生的心腹疼痛有良好疗效。诸药合用，既有气药，又有血药，既能祛邪，又能益人。二诊加苏梗，苏梗走气分，以行气宽中，合香附一气一血，气血双调，理气解郁，行气止痛；砂仁辛散温通，芳香理气，醒脾消食；甘松温而不热，甘而不滞，其气芳香，功专醒脾健胃，理气止痛。三诊去青皮以防其酷烈伤气，去栀子以免寒凉；加黄连清胃止呕，消痞除满；加沙参以防辛香温燥行气之药伤及肝胃之阴。百合乌药散，百合性味平，主入肺胃，降泄郁气，肺气降，胃气和，则诸气俱调；配乌药快气宣通，疏散滞气，温顺胃经逆气。二药合用，既能清泄肺胃郁气，又能防止百合平凉之性有碍中运。（2）瘀血阻络型症状：胃脘疼痛、痛处固定，舌质紫暗有瘀斑，苔白，脉沉弦。方药：金铃子散、失笑散、丹参饮、良附丸、膈下逐瘀汤加减（胃粘膜脱垂重症十二指肠溃疡斑痕形成）。川楝子、元胡、赤芍、白芍、五灵脂、香附、枳壳、良姜、三七粉（冲）、丹参、檀香、砂仁、蒲黄等。典型医案：孙某男68岁2009年5月20日初诊主诉：胃痛3个月。缘于在南方跑生意，经常吃凉大米饭而引起胃痛。每因受凉后发作，可1天内发作几次，或2-3天发作1次。发作时伴恶心，手脚冰凉，痛剧时曾注射杜冷丁方缓解。不能吃面条等食物，吃后则痛。面色萎黄。曾在市二院查肝胆B超未见异常，考虑“胃痉挛”。经治无明显好转。刻下症：发作性胃脘痛，痛势剧烈，痛甚则恶心、手脚冰凉，食后胃痛加重。食欲不振，大便时溏，面色萎黄，形体肥胖。舌淡暗舌体胖大苔薄黄脉沉细。1年半前曾在阜外医院行冠脉搭桥术。检查：胃镜：慢性浅表性胃炎。中医诊断：胃痛寒凝血瘀；西医诊断：慢性胃炎。辨证分析：张介宾云：“寒多则血脉凝滞，故必为痛”。患者平素饮食偏于寒凉，伤及脾阳，阳虚生内寒，每进寒凉饮食，致使内外寒邪积于中焦，阳气为寒邪所遏不得伸展，致使胃脘疼痛。进食则更加耗损阳气，故食后痛甚。因寒性凝滞，主收引，可使血行滞涩，瘀血内停则痛有定处。舌质淡暗脉沉细均为阳虚之征。治则：温阳散寒，活血止痛。方剂：良附丸、丹参饮、失笑散、百合乌药散加减。处方：乌药10g，百合15g，丹参10g，檀香9g，砂仁9g，干姜10g，香附10g，五灵脂10g，蒲黄10g，元胡15g，甘松10g，肉桂10g，焦三仙各10g，内金15g，甘草10g，7剂。二诊（2009年5月27日）：服药后胃痛未作，怕凉。5月20日方加炒白术15g，7剂。按：《素问·痹论》云：“痛者寒气多也，有寒故痛也。……其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也。”《素问·举痛论》云：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”由于寒邪入侵，导致经脉内外气血运行不畅，气机阻滞，卒然而痛，一般比较严重的疼痛痼疾，属寒性疼痛者不少，用温热药效佳，从寒治痛特别是剧痛，是治疗痛证的重要途径。正如《素问·举痛论》云：“岐伯曰：寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛，得炅则痛立止；因重中于寒，则痛久矣。”“炅”即热，经予温热药后，阳气至则寒气散，经脉不再拘急，气血通畅则疼痛很快缓解。本案患者胃痛剧烈，甚时需注射杜冷丁方可缓解，如此重症病例，李老仅以其常用之“焦树德”先生所命名之“四合汤”，即：良附丸、丹参饮、失笑散、百合乌药散合干姜、肉桂等药即获良效，真可谓四两拨千金是也，亦充分体现了中医学治大病、治重病的功力。（3）脾胃虚寒型症状：胃脘冷痛、喜温喜按、呕吐清水、畏寒、手足冷、大便稀溏，苔白稍腻，脉沉迟。方药：香砂理中汤、桂附理中汤、黄芪理中汤等。良姜、香附、吴茱萸、桂枝、白芍、甘草、木香、乌药、附片、丁香、白蔻、干姜等。典型医案：侯某男18岁2008年4月14日初诊主诉：间断性胃痛半年，加重1天。现病史：半年前无明显诱因出现胃痛，受寒或餐后易发作，痛势剧烈，得热则舒。平时矢气多，手足不温，胃纳差。1天前因着凉后，胃痛复发，痛势剧烈，不能缓解，今日特来诊治。刻下症：胃痛，痛势剧烈，手足不温。舌质暗红，苔白，脉弦细。中医诊断：胃脘痛中焦虚寒；西医诊断：慢性胃炎。患者禀赋不足，脾胃素虚，中阳不振。每遇受寒，寒邪积于中焦，阳气为寒邪所遏不得伸展，致使胃脘疼痛。进食则更加耗损阳气，故食后痛甚。平时矢气多，手足不温，胃纳差，均为脾胃阳虚之象。因寒性凝滞，主收引，可使血行滞涩，故舌质可现暗红色，苔白、脉弦细均为阳虚之征。治以温中散寒，理气止痛之剂；方药：理中丸合五磨饮子。处方：党参15g，炒白术15g，干姜10g，肉桂10g，焦槟榔6g，木香10g，枳实10g，焦三仙各10g，鸡内金15g，厚朴10g，炒卜子6g，元胡15g，白蔻6g，甘草10g，甘松10g，4剂。另予附子理中丸9g/次，2次/日。二诊（2008年4月18日）：胃痛减轻，食欲好转。4月14日方继服。三诊（2008年4月22日）：胃痛缓解，食纳转佳。4月14日方加黄芪10g，停服附子理中丸。5剂。按：《素问·举痛论》曰：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引，故痛”。本例患者形体偏瘦，禀赋不足，中阳不振，复感寒邪而发胃脘疼痛，治以温中散寒，理气止痛。方中党参、干姜、白术、甘草组成理中丸，四药相配，中焦之寒得辛热而去，中焦之虚得甘温而复，清阳升而浊阴降，运化建而中焦治，可达温中散寒，补气健脾之功。肉桂补火助阳，散寒止痛。《本草会编》云：“木香，与补药为佐则补，与泄药为君则泄也。”《药性论》：“槟榔宣利五脏六腑壅滞，破坚满气”；《本草再新》：“枳实，破气，化痰，消食宽肠”。“保胃气”是李老临证治疗特色之一：焦三仙、鸡内金为李老常用药对，既可消食滞以和胃，又可防气、血、痰、湿、寒、热诸邪与食相结，更可启动脾胃纳运之机，恢复脾胃之气化。正如《景岳全书·脾胃》说：“凡欲察病者，必先察胃气，凡欲治病，必须常顾胃气，胃气无损，诸可无虑”。气为人身之宝，破气之品每易耗损正气，故三诊加黄芪益气扶正，并合党参、白术使郁结之气散而正气不伤，诸证平而无遗患。（4）湿热阻中焦症状：胃脘痞闷胀痛、恶心呕吐、嘈杂吞酸、口粘而腻、身体倦怠、大便粘滞不爽、尿黄短少，苔白腻或黄腻、脉濡或缓。方药：连朴饮、三仁汤、藿香正气散、二陈汤、平胃散等藿香、白蔻、陈皮、半夏、云苓、苍术、川朴、枳壳实。加减法：湿热偏重，苔黄腻，尤其老年患者可加车前草、茵陈、黄连、栀子。典型医案：王某男40岁2003年11月7日初诊主诉：胃痛2年余，加重1周。患者缘于2年前因大量饮酒后出现胃痛、胃胀、伴呃逆，饭后尤甚，1年前在当地医院查上消化道造影显示：胃炎。间断服药，效果不著，1周前复因饮酒而症状较前加重，今日特慕名前来诊治。刻下症：胃痛、胃胀、呃逆，受凉后大便溏泻。舌质暗红，苔黄，根部稍腻，脉弦滑。既往胆囊炎病史5年。中医诊断：胃脘痛湿邪蕴结气滞血瘀；西医诊断：慢性胃炎。患者因嗜酒，过食肥甘厚味，伤及脾胃，湿自内生，复因酒性属湿，湿邪阻滞气机，湿邪伤阳，寒则血脉凝泣，故见胃痛；湿阻中焦，胃气壅滞则胃胀；脾胃升降失常，脾不升清，胃不降浊则发呃逆；久病入络，致胃络瘀滞则以痛为主。舌暗红，苔黄，根部稍腻，脉弦滑，为湿邪内蕴，湿郁化热，气滞血瘀之象。治以燥湿和中，行气活血之剂，佐以清热。方剂：二陈汤、平胃散、旋复代赭汤、丹参饮。处方：陈皮10g，半夏10g，茯苓15g，厚朴15g，苍术10g，木香10g，砂仁9g，丹参10g，甘松10g，元胡15g，旋复花（包）10g，代赭石20g，党参15g，干姜10g，甘草10g，焦三仙各10g，鸡内金10g，薏苡仁20g，蒲公英15g，枳壳10g，5剂。二诊（2003年11月13日）：胃胀痛减轻，呃逆减少，大便稀，不成形。昨日饮酒后出现脐周发凉。舌苔黄腻稍厚。11月7日方去枳壳，加木瓜10g，草寇10g，乌药10g。7剂。按：《临证指南医案·湿门》谓：“酒湿郁伤，脘中食阻而痛”。本例患者长年嗜酒，致湿邪阻滞中焦脾胃，胃气不和而发胃脘痛，《类证治裁》论胃脘痛：“初病邪在经，久病必入络，经主气，络主血也”。叶天士进一步提出：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”。故本例为湿邪内蕴，湿郁化热，气滞血瘀之胃脘痛。李老以二陈汤、平胃散燥湿运脾，行气和中，旋复代赭汤降逆化痰，益气和胃；丹参饮中，丹参一味，功同四物，与元胡合用可活血祛瘀，行气止痛，配甘松、木香、枳壳辛香理气。其中甘松一味，为李老治疗胃脘痛之常用，其性辛甘温，具有温而不热、甘而不滞、香而不燥之特点，能疏畅气机，有开郁醒脾、行气止痛之功。薏苡仁渗利湿热而健脾胃；公英一味，在《本草衍义补遗》中记载：“解食毒，散滞气，化热毒”，可达清热泻火解毒之功。焦三仙、鸡内金消食化积，健脾和胃，顾护胃气。全方共奏清热祛湿，理气活血，健脾和胃之功，可使气机流畅，瘀血蠲除，病症渐消。二诊加用木瓜，王好古云：“去湿和胃，滋脾益肺”，并能酸敛止泻。草寇，