材料一公务员医疗补助政策简介

1我校教职工参加公务员医疗补助政策简介为了让我校参保人员更好地享受学校发展的成果，进一步改善民生，提升参保人员医疗待遇，经2014年5月13日校党委常委会研究决定我校于今年7月开始参加公务员医疗补助。公务员医疗补助是我国医疗体制中对国家公务员实行的一种医疗照顾政策。主要是在基本医疗保险报销基础上，对参保人员医疗费用自付部分给予一定比例的补助。现将公务员医疗补助有关政策整理如下，供参考使用。一、参保教职工类别公务员医疗补助根据参保人员的不同类别，享受不同的医疗补助待遇，根据参保人员的行政级别和专业技术职务分为以下两类：（一）照顾类人员：包括正、副厅级领导和正高级专业技术职务人员；（二）一般类人员：正处级及以下干部、副高级及以下专业技术职务人员和工人等所有我校参加省医保的人员。二、医疗费用补助类别公务员医疗补助共有对住院医疗费用的补助、对门诊医疗费用的补助、对门诊特殊疾病的补助、对异地转诊转院住院的补助、对门诊特殊治疗的补助、对大额医疗补助的补助等几类。（一）对住院医疗费用的补助，共分以下四小类(这部分补助是参加公务员医疗补助，我校教职工受益最大的一部分。医疗报销比例由整体上原来的不足70%，提高到95%左右，教职工的医疗负担大大减轻。)经核算比较，参加公务员医疗补助以后，住院报销比例可整体提高30%左右，我校参保人员在住院时，持本人医保卡在省医保定点医院住院治疗，出院结算时，医院只收取参保人员个人承担部分。2参加公务员医疗补助前后医疗费报销差别对照表项目金额人员类别甲类药及诊疗项目医疗费用总计乙类药及诊疗项目医疗费用总计起付线(自付)公补基金对起付线补助公补基金对统筹段内个人自付部分补助公补基金对乙类药和诊疗项目自付部分补助报销合计报销比例在职参公前100090007200006582.465.82一般类人员10009000720612836.414409470.894.71照顾类人员10009000720684836.417109812.898.13退休参公前100090007200006806.868.07一般类人员10009000720612627.314409486.194.86照顾类人员10009000720684627.317109828.198.28（该表是以参保人员在三级医院住院，发生医疗费用10000元，其中甲类费用1000元，乙类费用9000元为例对比。）1．对起付线的补助照顾类人员补助95%，一般类人员补助85%。例如：在三级医院第一次住院，起付线为720元，照顾类人员享受补助720×95%=684元，个人只需承担36元；一般类人员享受补助720×85%=612元，个人需承担108元。2．对统筹段内个人自付部分的医疗补助统筹段是指起付段以上，统筹基金支付的15万元以下的医疗费用，个人自付部分是指基本医疗保险报销后，自己承担的医疗费用部分（不含省医保药品目录外的药品和诊疗项目）。该费用照顾类人员享受95%的补助，一般公务员享受85%的补助。例1：在职人员在三级医院第一次住院，产生医疗费用10000元，其中甲类医疗费用1000元,乙类医疗费用9000元,统筹段内费用为1000+9000×80%-720=7480元，公务员医疗补助统筹段内补助部分为7480×（100%-88%）×85%=762.96;照顾类人员补助7480×（100%-88%）×95%=852.72。例2：在三级医院第一次住院，发生医疗费300,000元，其中医保内金额290,000元。统筹段内费用为150000÷88%=170454.55元，3一般类人员医疗补助统筹段内补助部分为170454.55×（100%-88%）×85%=17386.36;照顾类人员补助170454.55×（100%-88%）×95%=19431.82。3．对大额段内个人自付部分的医疗补助大额段是指每年报销的15万元以上25万元以下的医疗费用。个人自付部分是指大额医疗保险报销后，自己承担的医疗费用部分（不含医保药品目录外的药品和诊疗项目）。该费用照顾类人员享受95%的补助，一般类人员享受90%的补助。例：一般类人员在三级医院第一次住院，发生医疗费300,000元，其中医保内金额290,000元。一般类人员大额段内自付部分补助：100000÷90%×10%×90%=10000元；照顾类人员大额段内自付部分补助：100000÷90%×10%×95%=10555.56元。4．对乙类药和诊疗项目个人自付部分的补助这部分费用照顾类人员享受95%的补助，一般类人员享受80%的补助。在三级医院第一次住院，产生医疗费用10000元，其中甲类医疗费用1000元,乙类医疗费用9000元,对乙类药和诊疗项目个人自付部分的补助：一般类人员为9000×20%×80%=1440元；照顾类人员为9000×20%×95%=1710元。（二）对门诊医疗费用的补助：我校参保人员在一个年度内发生的门诊医保内医疗费用累计超过800元（含个人帐户支付部分，不包括门诊特殊疾病和门诊特殊治疗）以上的部分，由公务员补助资金对一般类人员补助80%，对照顾类人员补助95%。（具体参见本文“四”中“（二）”）。享受公务员医疗补助的转诊转院发生的门诊医疗费用公务员补助标准与门诊特殊疾病补助标准相同。（三）对门诊特殊疾病的补助：门诊特殊疾病医疗费用个人自付20%部分，照顾类人员补助90%，一般类人员补助85%。参加公务员医疗补助后，门诊特殊疾病的报销比例甲类由原来的80%提高到97%，乙类由原来的64%提高到77.6%；报销上限由原来的50004元提高到6062.5元。（四）对异地转诊转院住院的补助：对异地转诊转院住院医疗费用执行如下规定：1.对起付线的补助：照顾类人员补助95%，一般类人员补助50%；2.对统筹段内个人自付部分的补助：照顾类人员补助95%，一般类人员补助55%；3.对大额段内个人自付部分的补助：照顾类人员补助95%，一般类人员补助85%；4.对乙类药和诊疗项目自付部分的补助：照顾类人员补助95%，一般类人员补助70%。例1：某一般类在职公务员转诊转院（三级医院）住院发生医疗费260,000元，其中医保内费用230,000元，乙类药品和诊疗项目部分自付5,000元。计算：统筹基金支付：150,000元大额支付：（230,000－720－150,000÷80%）×90%＝37,602元公务员补助：共计28,036.3元，具体如下：（1）起付线补助：720×50%=360元（2）统筹段内自付部分补助：150000÷80%×20%×55%=20625元（3）大额段内自付部分补助：37,602÷90%×10%×85%=3551.3元（4）对乙类药和诊疗项目自付部分补助：5,000×70%=3500元参加公务员医疗补助，个人自付：260,000－150,000－37,602－28,036.3＝44,361.7元；不参加公务员医疗补助，个人自付：260,000－150,000－37,602＝72,398元。例2：（费用150000以下）例如：某一般类在职公务员转诊转院（三级医院）住院发生医疗费100,000元，其中医保内费用100,000元，乙类药品和诊疗项目部分90000元。计算：统筹基金支付（10000+90000×80%-720）×88%=71526.45元大额支付：0元公务员补助：共计18060.12元，具体如下：（1）起付线补助：720×50%=360元（2）统筹段内自付部分补助：（10000+90000×80%-720）×12%×55%=5400.12元（3）大额段内自付部分补助：0元（4）对乙类药和诊疗项目自付部分补助：90000×20%×70%=12600元参加公务员医疗补助，个人自付：100000－71526.4－18060.12＝10413.48元不参加公务员医疗补助，个人自付：100000－71526.4＝28473.6元享受公务员医疗补助的转诊转院发生的门诊医疗费用个人自付部分由公务员补助资金对一般类人员补助85%，对医疗照顾类人员补助90%。（五）对门诊特殊治疗的补助：对享受公务员医疗补助的参保人员发生的门诊恶性肿瘤放化疗、组织器官移植后抗排异反应用药、肾透析医保内个人负担的医疗费用，由公务员医疗补助基金补助75%。例如：普通在职公务员门诊放化疗，发生医疗费100,000元（全部为医保内）。计算：统筹基金支付：100,000×90%＝90,000元公务员补助：100,000×10%×75%＝7,500元参加公务员医疗补助，个人自付：100,000－90,000－7,500＝2,500元不参加公务员医疗补助，个人自付100,000－90,000=10000元（六）对大额医疗补助的补助：未参加公务员医疗补助前，基本医疗保险报销费用的上限是15万6元，大额医疗保险报销费用的上限是10万元，也就是说，每年最多可以从医保局报回医疗费用25万元；参加公务员医疗保险后，25万以上部分合理医疗费用的自付部分仍然可以报销。大额医疗补助个人自付部分，由公务员补助资金对一般类人员补助90%，对照顾类人员补助95%；例1：在职公务员在三级医院住院，发生医疗费300,000元，其中医保内金额290,000元，报销时，统筹基金支付150,000元，大额支付：100,000元。大额段内自付部分补助：100000÷90%×10%×90%=10000元例2：某普通在职公务员在三级医院住院，发生医疗费200,000元，其中医保内金额200,000元，报销时，统筹基金支付150,000元，大额支付：（200,000－720－150,000÷88%）×90%＝25,942.95元，大额段内自付部分补助：25,942.95÷90%×10%×90%=2594.3元三、照顾类人员二次报销（只报销超标床位费部分，其余在医院端已报销）享受医疗照顾待遇的参保人员住院补助，按黑劳社发[2004]118号文件规定在省医保局核销超标床位费部分，报销时间为每月1-5号（节假日顺延），由人事处携带病例医保明细和财务票据到省医保局审核监督处申报。照顾类人员报销的政策标准是：超标准床位费干部病房上限为200元/天，统筹金报20元（按物价正常报外）其余200元以下到省医保局报95%（由公务员补助金出）。目录外药品、医用材料不予报销。四、在门诊可以购买中草药参加公务员医疗补助以前，门诊购买中草药，医保中心不予报销，参加公务员医疗补助后，在门诊购买中草药也可以报销。五、结算流程公务员医疗补助结算与基本医疗保险同步进行。门诊和住院所发生的公务员补助费用，先由定点医疗机构垫付，参保人员只需交付自7己需要负担的费用。（一）住院结算：我校参保人员住院时，只需将本人医保卡交给医院，正常住院。出院结算时，医院会将基本医疗保险报销部分和公务员医疗补助部分直接核销，本人只需支付本人需要承担部分（一般为合理医疗费用总额的5%以下）（二）门诊结算：我校参保人员门诊治疗时，使用医保卡，当年发生门诊费用合计800元以下时，直接从医保卡中支付，医保卡内金额不足时，由本人现金支付；当年发生门诊费用超过800元时，本人只需支付个人承担部分，公务员医疗补助部分由医院垫付。例如：一般类在职公务员在门诊就医，发生医疗费750元，其中医保内费用700元，本次结算个人自付750元，门诊发生费用累计700元；第二次在门诊就医发生医疗费600元，其中医保内费用600元，此时门诊累计费用1300元，本次结算公务员医疗补助基金支付1300-800×80%=400元，个人自付200元；第三次在门诊发生医疗费用800元，本次结算时，公务员医疗补助基金支付800×80%=640元，本人自付160元。（三）公务员医疗补助门诊治疗注意事项1．省直享受公务员补助待遇的参保人员，在定点医疗机构门诊就医，一次发生超过500元的医疗费用，需经所就医的定点医疗机构医保办负责人审批后方能结算；2．省直享受公务员补助待遇的参保人员，在一个年度内，门诊公务员补助金累计支付超过5000元以上的医疗费用，由定点医疗机构医保办