临海市城乡居民医疗保险试行办法

---1-临海市城乡居民医疗保险试行办法第一章总则第一条为进一步完善城乡居民医疗保障体系，实现城镇居民医疗保险与农村居民医疗保险一体化，减轻我市城镇居民和农村居民的医疗负担，逐步实现人人享有基本医疗保障的目标，根据《浙江省人民政府办公厅关于印发浙江省医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排的通知》（浙政办发[2010]71号）等有关文件精神，结合我市实际，制订本办法。第二条建立城乡居民医疗保险（以下简称“城乡医保”）制度的原则：一、坚持广覆盖，重点保大病；二、筹资标准和保障水平与我市经济社会发展相适应；三、个人缴费和政府补助相结合；四、基金管理要以收定支，收支平衡，略有节余。第二章组织管理第三条城乡医保由市政府组织引导，市社会保障部门组织实施。各镇（街道）负责有关规定的宣传、落实及辖区内城乡居民的参保登记、基金筹集和保障卡发放工作，市社保经办机构具体负责医疗保险基金管理和待遇落实工作。财政、税务、审计、物价、卫生、教育、药品监督以及民政、残联、市民卡服务中心等部门应当按照各自职责，协助做好城乡医保的实施工作。第四条实行定点医疗机构审批制度，并对定点医疗机构实行动态管理，签订服务协议，具体由市社会保障部门审核确定。定点医疗机构的主要职责是：一、确定专人负责，严格执行城乡医保管理的有关规定，并及时---2-有效地开展城乡医保政策的宣传工作；二、确认就诊患者的身份，并如实告知有关城乡医保政策；三、负责为参保患者提供优质的医疗服务；四、主动接受社会保障部门的考核和监督检查，配合社会保障部门做好其他工作。第三章参保对象第五条本市户籍且未参加城镇职工基本医疗保险等社会医疗保险（不含商业保险）的所有城镇居民和农村居民均为参保对象。第四章基金的征缴第六条城乡医保实行整户参保制度，即参保人必须以户籍人口数为准整户参加（不包括已参加城镇职工基本医疗保险等社会医疗保险的家庭成员）。保费按年征缴，并按整户参保的原则一次性缴清，中途不得退款。实行一人一卡（保障卡）的办法。第七条城乡医保基金筹集标准：年人均筹资标准不低于300元，其中个人缴纳100元，各级财政补助不低于200元（其中镇、街道财政补助5元）。鼓励有条件的村居（社区）对参保人员的自负部分进行适当补助。对持有《临海市最低生活保障金领取证》人员、农村五保对象、城镇“三无”人员、重点优抚对象、持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级在二级及以上的人员、80周岁以上老年人等，其个人缴纳部分由市财政承担。第八条基金的征收工作坚持一级对一级负责的原则，由镇政府(街道办事处)负总责，市政府与各镇政府(街道办事处)签订责任书，各镇政府（街道办事处）与各村签订责任书，并纳入年度工作考核内容。在统一的征缴截止日前由镇政府（街道办事处）全额上交市基金专户。第九条参保人员应在规定的缴费期内持本人的身份证、户口簿、---3-相关免缴证件等，到本人户籍所在的村居（社区）办理登记和缴费手续。参保人员的保费必须在每年的11月20日前交村居（社区），村居（社区）在11月25日前交当地镇（街道），各镇（街道）在11月30日前将参保对象保费及镇（街道）财政补助资金统一上交市基金专户，同时将参保人员名单录入城乡医保系统平台。未在规定时间内缴纳保费的参保对象，不得在该年度参保，只能于下一年度参保。参保人员享受医疗保险待遇从次年1月1日起至12月31日。每年征缴截止日期后出生的新生儿，在出生3个月内，由其父母持新生儿户籍证明办理城乡医保参保登记，补缴个人缴纳金额，其医疗保险待遇可从缴费的次日起开始享受。未在规定时间内办理补缴手续的，其医疗保险待遇从缴费次月起的三个月后开始享受。每年征缴截止日期后由于中断城镇职工基本医疗保险关系的人员，在中断一个月内办理城乡医保参保登记并补缴费用后，其医疗保险待遇可从缴费的次日起开始享受。补缴费用按全年人均筹资标准缴纳，财政不予补助。未在规定时间内办理补缴手续的，其医疗保险待遇从缴费次月起的三个月后开始享受。第五章基金的管理第十条城乡医保基金实行财政专户管理，接受市财政局、审计局和市城乡医保领导小组的监督、审计，严禁任何单位和个人借支、挪用。违反规定的，依法予以严肃查处。第六章报销范围及标准第十一条住院报销：一、住院报销范围包括住院期间的治疗费、药费、化验费、检查费、手术费、住院费等可报费用及特殊病种的门诊可报医疗费用(具体的药品目录、医疗服务项目目录等标准参照本市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行)。---4-本办法规定的特殊病种是指恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症透析治疗、组织器官移植后抗排异治疗、失代偿期肝硬化、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神病、血友病、肺结核病、苯丙酮尿症（10岁以内）（上述10种病种仅限于与治疗直接相关的药费及治疗费)。患特殊病种的参保人员应先到市社保经办机构办理核准手续后，选择一家定点医疗机构，直接凭保障卡刷卡报销。二、住院报销标准：在一个医保年度内，由医疗保险基金承担的住院和特殊病种门诊医疗可报费用最高限额为14.5万元。（一）18周岁以下未成年人和18周岁以上的本市全日制在校学生（以下统称为未成年人），发生的符合本办法报销规定的住院可报医疗费用，每次起付标准均按100元计算，住院起付标准以下部分的可报医疗费用由个人承担。特殊病种门诊累计发生的治疗费用按一次住院计算。住院起付标准以上至最高限额的可报医疗费用由统筹基金与个人共同承担。具体标准如下：可报医药费基金报销比例101—5000元60%5001—10000元70%10001—30000元80%30000元以上至可报费用最高限额90%（二）其他居民（以下统称为成年人），一个医保年度内住院起付标准为：市二级以下定点医疗机构300元；市二级及以上定点医疗机构500元。住院起付标准以下部分的可报医疗费用由个人承担。特殊病种门诊累计发生的治疗费用按一次住院计算。住院起付标准以上至最高限额的可报医疗费用由统筹基金与个人共同承担。具体标准如下：可报医药费基金报销比例301（501）—5000元65%5001—30000元70%---5-30000元以上至可报费用最高限额75%（三）急诊留院观察后直接住院的，起付标准按一次计算。留院观察后未住院的，不作住院计算。（四）住院期间发生转院时，起付标准按一次计算。从低级别医院转往高级别医院时，起付标准按高级别医院计算；从高级别医院转往低级别医院时，起付标准不再调整。（五）参保人员在本市以及台州各县（市、区）定点二级及以下医疗机构住院的，按上述标准的100%补偿；在台州各县（市、区）定点三级医疗机构住院的，按上述标准的80%补偿；在台州市外定点医疗机构住院的，先自负10%，再按医院等级规定比例进行结算。在外地住院的，必须是当地医保定点医疗机构。在非定点医疗机构诊治的不得报销。（六）意外伤害住院报销：凡参保人员发生意外伤害住院，经市社保经办机构审核后，无其他责任方的，对其住院费用按规定给予报销；有其他责任方的，对其他责任方按责任支付其住院费用后的不足部分按规定给予报销；有关部门判定其他责任方无支付能力的，对其住院费用可按规定给予报销。第十二条门诊报销：一、参保人员在临海市内二级以下定点医疗机构门诊就诊时，凭本人保障卡和身份证（或户口簿）直接报销门诊可报费用的25%(具体的药品目录、医疗服务项目目录等标准参照本市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行)。未直接刷卡的，不再另行办理报销手续。市二级及以上医疗机构的门诊费用不报销。一个医保年度内，城乡医保门诊统筹基金累计最高支付限额为500元。二、未成年人意外伤害门诊报销：（一）遭受意外伤害发生的符合本办法支付规定的门诊每次医疗可报费用在50元以上的支付80%，年度最高支付限额8000元。（二）因疾病或者遭受意外伤害死亡的由统筹基金支付1万元。---6-（三）遭受意外伤害造成身体残疾的，根据中国人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险结付比例表》的规定，按最高支付限额1万元所对应的结付比例支付。第十三条生育补助：参保人员在保障期内合法生育的，凭参保人员保障卡、身份证、婴儿出生证、计划生育部门出具的证明及医疗费用原始收据，到市社保经办机构可享受生育补助金500元，剖宫产的扣除生育补助金后再按照住院报销规定给予报销。第十四条对于连续参保的人员可以享受两年一次的免费健康体检。第十五条参保人员因下列情形发生的医疗费用，基金不予支付：一、在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录范围以外的；二、未按规定购药或未经批准在非定点医疗机构就医的；三、未经批准转外地就医的；四、因违法、犯罪、自残或自杀、斗殴、酗酒、吸毒等行为发生的医疗费用；五、应当由第三人负担的；六、应当由公共卫生负担的；七、在境外就医的；八、怀孕、流产、堕胎及其他计划生育所需的一切费用；九、已享受生育保险待遇的有关生育医疗费用及生育补偿金；十、其他按规定不予支付的医疗费用。第十六条参保人员因患大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响造成的医疗费用，由市人民政府研究解决。第七章报销流程和转诊制度第十七条为提高城乡医保管理水平，方便群众报销，全市建立了城乡医保信息化网络，实行信息化管理。参保人员凭本人保障卡和---7-身份证在本市内定点医疗机构以及台州各县（市、区）二级以上定点医疗机构直接刷卡办理报销；在临海市外当地定点医疗机构出院后[不含在台州各县（市、区）直接刷卡报销]，由参保人员或其家属带下列资料到临海市社保经办机构办理报销：一、参保人员的身份证、户口簿、保障卡原件及复印件。二、门诊病历、出院小结原件及复印件、医疗费用原始收据、费用明细清单。原始凭证必须字迹清楚，无涂改。原始收据复印件不能用于报销。三、若委托他人办理报销的，需提供受托人的身份证及复印件。参保人员未直接刷卡报销的住院医疗费报销实行预审制。市社保经办机构将在十个工作日内予以审核报销（意外伤害除外）。第十八条参保人员出院后一般应在报销年度内报销，外出人员可延期至次年4月30日。第十九条本办法以年度为结算单位，跨年度住院的按出院年度结算。第二十条参保人员经市社保经办机构批准转外地定点医疗机构就医的，其符合城乡医保基金开支范围的医疗费用，按本办法有关规定办理。第八章监督管理第二十一条对弄虚作假者的处理规定：一、经查实在提供凭证时有弄虚作假现象的医务人员，由市卫生行政部门责成所在医疗单位视其情节轻重作出相应处理，情节特别严重构成犯罪的，移交司法机关处理，同时追究单位领导相应责任；二、对弄虚作假的参保人员，经查实一律不予报销，对已报销者通过劝说、司法途径追回报销款，情节特别严重构成犯罪的，移交司法机关处理。---8-第九章附则第二十二条本办法规定的参保人员年龄，以每年的12月31日为计算日。第二十三条本办法由市社会保障部门负责解释。第二十四条本办法从2012年1月1日起开始实施，原《临海市农村居民医疗保障管理暂行办法（修订稿）》（临政发〔2010〕55号）和《临海市城镇居民医疗保险试行办法（修订稿）》（临政发〔2010〕54号）同时废止。