九一学生校方责任保险样表

附件4：投保情况□新投保业务续保业务（上年保单号：）名称：联系人及电话：地址：邮编：被保险人明细表中所列各中小学或幼儿园详见后附《中小学、幼儿园在校生人数明细表》学校总数个，详见后附《中小学、幼儿园在校生人数明细表》在册学生总人数人每所学校每次事故赔偿限额人民币450万元每所学校每生每年累计赔偿限额人民币30万元保险期限12个月，自2013年9月1日0时至2014年8月31日24时止保险费率每学生一年人民币5元保险费5元×=元付费日期2013年9月15日前一次性付清特别约定在保险期限内，各被保险人（单所学校）的注册人数发生变动，当变动人数超出5%时，需及时通知本公司办理相关批改手续。中小学校方责任保险投保单注意：请仔细阅读所附条款本投保单由投保人如实、详尽的填写并签章后作为向本公司投保校方责任险的依据。本投保单为该校方责任险保单的组成部分。投保人兹声明上述所填内容属实，同意以本投保单作为订立保险合同的依据，对该校方责任保险条款的内容及说明已经了解。投保人签字（盖章）：日期：2013年9月1日申明：除另有书面约定外，投保人未按保险单中列明的日期交付保险费，本保险合同预约付费日期之日自动解除，本公司不承担保险责任。投保人赔偿限额序号学校类别学校名称详细地址学生人数联系人电话1234567891011121314151617181920附件2：宁县（市、区）中小学、幼儿园在校人数明细表填表时间：2013年9月1日本页学生数小计：3107注：学校类别分为：公办中学、小学、幼儿园、职业中学、中等专业学校、技工学校、职业中专；社会力量举办的中学、小学、幼儿园、职业中学、中等专业学校、技工学校、职业中专。序号姓名性别序号姓名性别序号姓名性别序号姓名性别1郭甲超男26张东男51762王文捷女27郭丽峰女52773王鹏伟男28王博男53784张璇女29王瑞峰男54795何俊瑜男30王鹏硕男55806贾朵阳女31王浩文男56817王永康男32王鑫女57828任瑞斌男33王志华女58839贺凯男34王丽霞女598410王欣女35贺飞男608511王玉丽女36任青青女618612何聪女37628713郭志刚男38638814王明霞女39648915贺佩英女40659016吴昭阳男41669117武文龙男42679218秦少康男43689319杨婷女44699420张莹娟女45709521吴磊男46719622王西凤女47729723郭倩女48739824崔建刚男4974小计25贺金银男5075合计附件1：校方责任保险学生花名册庆阳市宁县（市、区）学校校方责任险学生花名册学校：（盖章）九年级一班填表时间：2013年9月1日序号姓名性别序号姓名性别序号姓名性别序号姓名性别1265176227527732853784295479530558063156817325782833588393459841035608511366186123762871338638814396489154065901641669117426792184368931944699420457095214671962247729723487398244974小计255075合计庆阳市宁县（市、区）学校校方责任险学生花名册学校：（盖章）年级班填表时间：2013年9月1日附件1：校方责任保险学生花名册序号姓名性别序号姓名性别序号姓名性别序号姓名性别1265176227527732853784295479530558063156817325782833588393459841035608511366186123762871338638814396489154065901641669117426792184368931944699420457095214671962247729723487398244974小计255075合计附件1：校方责任保险学生花名册庆阳市宁县（市、区）学校校方责任险学生花名册学校：（盖章）年级班填表时间：2013年9月1日序号姓名性别序号姓名性别序号姓名性别序号姓名性别1265176227527732853784295479530558063156817325782833588393459841035608511366186123762871338638814396489154065901641669117426792184368931944699420457095214671962247729723487398244974小计255075合计附件1：校方责任保险学生花名册庆阳市宁县（市、区）学校校方责任险学生花名册学校：（盖章）年级班填表时间：2013年9月1日序号姓名性别序号姓名性别序号姓名性别序号姓名性别1265176227527732853784295479530558063156817325782833588393459841035608511366186123762871338638814396489154065901641669117426792184368931944699420457095214671962247729723487398244974小计255075合计庆阳市宁县（市、区）学校校方责任险学生花名册学校：（盖章）年级班填表时间：2013年9月1日附件1：校方责任保险学生花名册序号姓名性别序号姓名性别序号姓名性别序号姓名性别1265176227527732853784295479530558063156817325782833588393459841035608511366186123762871338638814396489154065901641669117426792184368931944699420457095214671962247729723487398244974小计255075合计附件1：校方责任保险学生花名册庆阳市宁县（市、区）学校校方责任险学生花名册学校：（盖章）年级班填表时间：2013年9月1日序号姓名性别序号姓名性别序号姓名性别序号姓名性别1265176227527732853784295479530558063156817325782833588393459841035608511366186123762871338638814396489154065901641669117426792184368931944699420457095214671962247729723487398244974小计255075合计附件1：校方责任保险学生花名册庆阳市宁县（市、区）学校校方责任险学生花名册学校：（盖章）年级班填表时间：2013年9月1日序号姓名性别序号姓名性别序号姓名性别序号姓名性别1265176227527732853784295479530558063156817325782833588393459841035608511366186123762871338638814396489154065901641669117426792184368931944699420457095214671962247729723487398244974小计255075合计庆阳市宁县（市、区）学校校方责任险学生花名册学校：（盖章）年级班填表时间：2013年9月1日附件1：校方责任保险学生花名册序号姓名性别序号姓名性别序号姓名性别序号姓名性别1265176227527732853784295479530558063156817325782833588393459841035608511366186123762871338638814396489154065901641669117426792184368931944699420457095214671962247729723487398244974小计255075合计附件1：校方责任保险学生花名册庆阳市宁县（市、区）学校校方责任险学生花名册学校：（盖章）年级班填表时间：2013年9月1日序号姓名性别序号姓名性别序号姓名性别序号姓名性别1265176227527732853784295479530558063156817325782833588393459841035608511366186123762871338638814396489154065901641669117426792184368931944699420457095214671962247729723487398244974小计255075合计附件1：校方责任保险学生花名册庆阳市宁县（市、区）学校校方责任险学生花名册学校：（盖章）年级班填表时间：2013年9月1日序号姓名性别序号姓名性别序号姓名性别序号姓名性别1265176227527732853784295479530558063156817325782833588393459841035608511366186123762871338638814396489154065901641669117426792184368931944699420457095214671962247729723487398244974小计255075合计庆阳市宁县（市、区）学校校方责任险学生花名册学校：（盖章）年级班填表时间：2013年9月1日附件1：校方责任保险学生花名册序号姓名性别序号姓名性别序号姓名性别序号姓名性别1265176227527732853784295479530558063156817325782833588393459841035608511366186123762871338638814396489154065901641669117426792184368931944699420457095214671962247729723487398244974小计255075合计附件1：校方责任保险学生花名册庆阳市宁县（市、区）学校校方责任险学生花名册学校：（盖章）年级班填表时间：2013年9月1日序号姓名性别序号姓名性别序号姓名性别序号姓名性别1265176227527732853784295479530558063156817325782833588393459841035608511366186123762871338638814396489154065901641669117426792184368931944699420457095214671962247729723487398244974小计255075合计附件1：校方责任保险学生花名册庆阳市宁县（市、区）学校校方责任险学生花名册学校：（盖章）年级班填表时间：2013年9月1日序号姓名性别序号姓名性别序号姓名性别序号姓名性别1265176227527732853784295479530558063156817325782833588393459841035608511366186123762871338638814396489154065901641669117426792184368931944699420457095214671962247729723487398244974小计255075合计庆阳市宁县（市、区）学校校方责任险学生花名册学校：（盖章）年级班填表时间：2013年9月1日附件1：校方责任保险学生花名册序号姓名性别序号姓名性别序号姓名性别序号姓名性别1265176227527732853784295479530558063156817325782833588393459841035608511366186123762871338638814396489154065901641669117426792184368931944699420457095214671962247729723487398244974小计255075合计附件1：校方责任保险学生花名册庆阳市宁县（市、区）学校校方责任险学生花名册学校：（盖章）年级班填表时间：2013年9月1日序号姓名性别序号姓名性别序号姓名性别