杨旭孤立性眩晕的识别

[CSA&TISC2015]杨旭：孤立性眩晕的识别医脉通2015-07-09发表评论（TopicalDiagnosisofIsolatedVertigo）作者：杨旭航天中心医院（北京大学航天临床医学院）神经内科（本文为杨旭教授6月28日在中国卒中学会第一届学术大会暨天坛国际脑血管病会议“眩晕论坛”的报告文字版。医脉通已获授权发布，转载请务必在显著位置注明作者和来源。）一.概念&病因学问题1.概念的理解（1）孤立性眩晕概念问题通常指以急性眩晕为主要症状，或伴眼震、恶心及呕吐，步态不稳，患者通常难以忍受头动带来的眩晕感，常不伴有局灶性神经功能缺损（意识、言语、感觉及运动等）及听力学的证据。（2）“孤立性眩晕”外延概念的理解（a）和急性前庭综合征（acutevestibularsyndrome,AVS）概念相近：由于它未强调眩晕持续时间大于24小时，因此，孤立性眩晕的范畴更为广泛，即持续眩晕发作的时间可以小于24小时。在进行孤立性眩晕的相关诊治研究时，通常并不包括短时程、诱发发作的良性阵发性位置性眩晕（benignparoxysmalpositionalvertigo，BPPV）这类病种。positionalvertigo，BPPV）这类病种。（b）强调“眩晕症状”孤立（不强调初次&再次发作）：比如患者首次以孤立性眩晕持续发作来就诊，或者再次复诊时仍为孤立性眩晕持续发作来再就诊，都称之为孤立性眩晕。（c）诊断具有相对性（与临床医生病史采集、临床查体水平相关）：这一点非常重要，事实上，临床上孤立性眩晕的患者并不多见（不到10%），但常常因为临床医师诊治的不细致，比如漏查视野、轻瘫、轻度听力减退等体征，而导致所谓的假性“孤立性眩晕”占有很大比例。（d）诊断面临问题（定位诊断是其首要问题）：伴有耳科或神经系统体征的眩晕容易诊断，但是仅表现为孤立性眩晕常常容易误诊。需要我们进一步去寻找除了神经系统及耳科体征之外的新的证据来进行诊断，即寻找前庭通路其他的受损证据，如前庭-眼动通路（vestibulo-ocularreflex,VOR）及前庭-脊髓通路（vestibulo-spinalreflex,VSR）受损而衍生的眼部、头部及姿势步态检查法等，以进行更为准确的定位诊断。2.病因学问题目前研究表明，眩晕/头晕患者的3%-7%（10%）为急性脑血管疾病，而其中以孤立性眩晕为症状的急性脑血管病（多为后循环缺血）仅占脑血管病患者的10-20%，即，推测以孤立性眩晕为症状的急性脑血管病占眩晕患者的1%-2%（美国为0.7%），也就是说，孤立性眩晕为症状的PCI临床中并不多见，而绝大多数病因应该为前庭外周病变所致。面对孤立性眩晕患者，常常须依赖于前庭通路受损的证据（VOR/VSR等受损）进行协助定位诊断，同时进一步的前庭、听力学及影像学等检查是非常必要的；仍诊断不清楚的部分患者常常需要在动态的随访中才能够进行确诊。主要病因：（1）前庭周围病变：单侧前庭外周病变（炎症、可能的缺血机制介导，多见）、眩晕首发的梅尼埃病（多见）&迷路炎（少见）、其他；（2）前庭中枢病变：脑血管病（小脑、脑干梗塞，多见）、前庭性偏头痛（多见）、脱髓鞘病&中毒&代谢（少见）、前庭神经入口处&前庭神经核（罕见）、皮层病变等（罕见）。临床诊断的焦点：中枢性孤立性眩晕与前庭外周病变致的定位诊断。可能的病因如下：3.既往研究提示：孤立性眩晕发生可能相关的解剖学部位（1）前庭周围病变（多见）；（2）前庭中枢病变（小脑近中线部位的病变及延髓脑桥交界近前庭神经核部位），通常认为，小脑后下动脉血供区的小脑下部近中线部位是中枢血管源性孤立性眩晕发生的主要部位；（3）前庭中枢皮层病变（岛叶，少见）。4.孤立性眩晕患者的风险一项针对2031例的孤立性眩晕的住院患者队列研究，进行为期4年的随访研究，该研究记录了患者的基线特征，包括6个危险因素：①年龄55岁，②性别，③高血压，④糖尿病，⑤冠心病，⑥高脂血症。同时对这些患者进行危险分层：低危组为无危险因素；中危组为1-2个危险因素；高危组为≥3个危险因素。研究结果表明：孤立性眩晕与远期卒中事件发生有关；尤其在伴多重动脉硬化危险因素患者中更易发生卒中事件。二.HINTS的评价1.HINTS检查包括三部分：（1）头脉冲试验（headimpulsetest，HIT）：又称为甩头试验（headthrusttest，HTT）。HIT是进行高频检测前庭直接VOR受损的方法，与视动跟踪反射间在高频旋转时无重叠，不存在视觉抑制作用。具体操作：要求患者注视眼前的一个靶点（或检查者的鼻子），患者事先对头部转动方向是不可预知的。操作者然后快速地以频率2-4HZ向左或向右水平方向移动患者的头，振幅约10度～20度，如果前庭眼反射正常，眼球将以相同的振幅向头动相反方向代偿性移动，以使得眼球稳定地固视靶点。若出现矫正性扫视，提示患者VOR增益减弱，表明周围前庭功能受损。（2）凝视诱发眼震（gaze-evokednystagmus，GEN）检查：常由于脑干神经整合中枢（NI）和小脑神经整合中枢（NI）病变漏电所致，常常在凝视时出现眼球维持在侧向凝视眼位困难而出现眼震，中枢性病变多见。当患者偏心注视某个位置时出现的眼震，即凝视不同方向时眼震方向可发生改变，一般不符合Alexander定律。眼球不断漂移回原位（慢相），再不断努力向凝视眼位固视（快相），因而形成凝视性眼震。（3）眼偏斜反应（oculartiltreaction，OTR）检查：基于耳石重力传导通路受损。包括眼扭转（oculartorsion,OT），眼偏斜（skewdeviation,SD），头歪斜（headtilt,HT）三个特征。有时候还包括主观垂直视觉（subjectivevisualvertical，SVV）偏斜，可作为OTR的第4个指征，中枢性病变多见。外周多呈一过性。检查时，要求患者双眼直视前方，观察患者头位姿势和眼位（头歪斜、眼偏斜）。头歪斜通常偏向眼低位一侧。眼扭转通常是眼低位侧出现眼球外旋，可行眼底检查进一步确定。国外研究表明，HINTS能够快速区分AVS中的中枢性AVS和周围性AVS。Kattah等研究发现，HINTS检查区分卒中的敏感性100%，特异性96%。Chen等研究亦表明，HIT阴性、中枢类型眼震、眼偏斜或者垂直平滑跟踪异常任何一项阳性提示中枢AVS，区分卒中的敏感性100%，特异性90%。虽然这些研究结果数据令人惊喜，但在实际操作中并不尽人意，给临床医师仍带来很大的困惑。2.既往研究表明：H.I.N.T.S.较查体及MRI更具优势？该文章对既往三篇高质量的相关研究进行了系统评价分析，结果发现：所有研究都应用严格的入选标准，但是这些研究中所有的纳入对象特征（这些研究对象的卒中比例高达50%以上）并不能够代表日常眩晕患者的病因分布特征（一般卒中占眩晕病因比例仅为3%-7%左右），即该研究不能反映实际工作中的眩晕患者的总体特征；因此，该系统评价结论：这些研究是对高风险人群为纳入对象的研究，HINTS谨慎用于低风险的人群。3.进一步分析：HINTS评价—存在诊断学设计的问题（1）纳入研究对象存在严重的选择偏倚，夸大了待测方法的诊断效能：由于这些研究纳入对象不能代表真正的眩晕患者的群体特征，所研究结果很难在眩晕群体中进行外推、应用；（2）研究以磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）为金标准欠合理：因为许多非脑血管的中枢病变的MRI可以正常，金标准不应该只有MRI，否则会夸大HINTS检查的作用；（3）未充分考虑待测诊断方法的稳定性及可重复性：比如HIT检查方法，因操作者不同，其稳定性、可重复性差的问题较为突出，且存在假阳性率和假阴性率问题，研究中均未提及；（4）待测诊断方法的真阳性及特异性问题：比如，最近报道9%-39%床边HIT检查阳性的患者结果是小脑和脑干卒中，这样，HIT方法用来进行区别中枢和外周受损的诊断研究意义不大。三.孤立性眩晕定位诊断思路1.定位诊断的方法在进行孤立性眩晕的定位诊断时，需要我们医师不断地去寻找支持中枢还是外周受损的查体证据（包括眼静态、眼震、眼动、头动及姿势步态等床旁检查）。（1）首先，应该从中枢、外周都可以出现（灵敏度高）的体征如OTR、自发眼震、摇头眼震及位置眼震等进行初筛查体入手。（2）之后，进一步进行较为特异性的中枢、外周相关查体证据获取，比如HIT阳性、原地踏步阳性、温度试验阳性及固视抑制成功常提示外周受损可能性极大；中枢特征的眼震、扫视、平滑跟踪异常及固视抑制失败则提示中枢受损可能性极大。（3）一旦高度怀疑中枢性眩晕的患者，需要进一步行MRI等相关中枢的检查，进行及早地确诊。注意：我们虽然通过临床的病史及床旁检查法可以使大多数眩晕患者的定位诊断得到初步的肯定，由于这些查体存在我们医师的主观性、水平差异，故仍需客观的辅助检查进行进一步验证病史及查体的准确性。2.急性自发、持续性的孤立性头晕/眩晕的患者需要进行头颅MRI的指征（1）伴有明确的神经系统症状及体征（颅神经、肌力、共济运动、感觉等受损）；（2）伴有突发的听力丧失；（3）伴有头痛，尤其以枕部为甚；（4）老年/多重动脉硬化危险因素/既往有短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）卒中病史、步态不稳患者；（5）伴有眼侧倾、眼动异常（扫视异常、跟踪不稳等）；（6）伴有中枢性眼震：凝视眼震、垂直眼震、摇头后错位眼震等。（7）OTR体征阳性，但患者同时HIT阴性/温度试验/原地踏步试验正常；3.头颅MRI（-）但中枢体征（+）的问题当然，有些患者虽出现明确的上述中枢体征，但头颅MRI无明显异常。（1）前庭性偏头痛可能；（2）TIA/早期卒中；（3）中毒：注意追问苯妥英钠、卡马西平等用药史；（4）颅内感染（小脑炎、脑干脑炎），可进一步行脑脊液学；（5）变性及代谢病：如副肿瘤性亚急性小脑变性、wernicke病等。注意：还有一部分仍不能明确诊断的患者，需要随访进行确诊。四.孤立性眩晕的识别充满挑战1.病史的采集：重视伴有多重动脉硬化危险因素的自发发作、持续性眩晕老年患者；2.查体及辅助检查应用：孤立性眩晕有时候并“不孤立”。注意仔细进行神经科查体，寻找中枢受损的证据，尤其注意患者主诉的“隐匿区”的检查，如高级皮层智能、精神、视野及共济运动等方面查体；规范、细致的眩晕诊治流程有助于更为准确地定位诊断。注意眼部（眼静态、眼震及眼动）检查；注意头部检查如摇头试验及HIT检查，注意原地踏步及温度试验检查。注意出现凝视眼震、单侧眼震、垂直眼震、摇头后错位眼震、眼动异常（扫视、平滑跟踪、视眼动异常）及固视抑制失败时，则高度提示中枢受损可能性极大；既往有多重动脉硬化危险因素/TIA/脑卒中病史的患者HIT、原地踏步及温度试验等检查为阴性结果时，亦应及时进行头颅核磁检查；3.随访诊断：仍不能明确病因诊断的孤立性眩晕患者，可以进行动态随访诊断，必要时可以进一步进行动态的前庭功能、听力学及影像学随访检查。会议专题中国卒中学会第一届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2015